小脑出血的定位及经验教训.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,小脑出血的定位及经验教训,小脑出血的定位及经验教训,第1页,前 言,依据,年,7,月在青岛举行全国首届颅内血肿微创去除技术临床应用研讨会汇编资料，在,1759,例脑出血微创术患者中，小脑出血,21,例，占,1.2%,。其中，神经外科完成,14/606,例（占,2.3%,），神经内科完成,7/1153,例（占,0.6%,），说明神经内科医师在实施小脑出血微创术时存在更多顾虑。结合作者近,2,年完成,4,例（,1,例好转，,2,例痊愈，,1,例死亡）小脑出血情况，总结以下：,小脑出血的定位及经验教训,第2页,一、病例分析及教训：,病例,1,：,女，,69,岁，因头痛、呕吐、神志不清,2,小时于,年,9,月,23,日入院，,CT,示：右侧小脑半球出血靠近中线,3.23.53cm,（约,16.8ml,）。入院后昏迷程度逐步加重，发病后,6,小时手术，术前呼吸浅慢、暂停。先行右侧侧脑室引流，呼吸未改进，再行小脑穿刺，抽吸出陈旧血约,8ml,。穿刺术中病人死亡。,教训：,抢救时机掌握不准；小脑定位困难，穿刺针几次滑入颅底。,小脑出血的定位及经验教训,第3页,病例,2,（郑州市抢救中心）：,女，,58,岁，既往有,2,次脑出血病史（,1,次为左侧外囊，,1,次为右侧基底节），此次因头痛、呕吐、不能行走,4,小时于,年,10,月,27,日入院，,CT,示：左侧小脑半球出血（量约,20ml,）并破入三、四脑室。保守治疗后，头痛、恶心、呕吐不能缓解，无意识障碍，要求手术，于发病后第,5,天手术，先行左侧侧脑室引流，后行小脑穿刺抽吸、冲洗、引流，术中病人一直清醒。术后第,2,天复查,CT,，血肿基础去除，但右侧硬膜下出现少许出血。病人住院,15,天，好转出院。,教训：,穿刺时,2,次将穿刺针滑向颅底；穿刺时颅压降过低，引发硬膜下出血。,小脑出血的定位及经验教训,第4页,病例,3,：,男，,61,岁，因头痛、头晕、恶心、呕吐,7,小时与,年,3,月,2,日入院。,CT,示：左侧小脑出血,3.03.43cm,（约,15.3ml,）。给予内科保守治疗，头痛、呕吐加重，,3,月,7,日复查,CT,：血肿增大为,3.94.863cm,，约,28.4ml,，占位效应加重，四脑室和脑干受压。当日给予微创术，未做脑室引流。第一针穿刺位置较低，抽出暗红色新鲜血，即可复查,CT,，见穿刺针距离枕骨大孔,1cm,，位于乙状窦边缘，依据该针位置重新定位，穿刺后抽吸出陈旧血,15ml,，无新鲜血，冲洗引流，术后第,2,天（,3,月,8,日），引流出陈旧血约,20ml,，复查,CT,，血肿显著缩小（约,5ml,），四脑室和脑干受压缓解，迟缓拔出第一个穿刺针。,3,月,9,日，复查,CT,，第一个穿刺针通道上无出血，原出血灶血肿基础去除。病人住院,35,天痊愈出院。,教训：,穿刺点选择偏下，靠近枕骨大孔。,小脑出血的定位及经验教训,第5页,病历,4,：,男，,59,岁，因突发头痛、头晕、恶心、呕吐,1,小时于,年,4,月,29,日中午,12,：,20,入院，,CT,示：小脑蚓部出血（,1.01.81.5cm,）,、,出血铸型。常规内科处理，头痛逐步加重，,8PM,出现昏迷，程度逐步加重，呼吸表浅。复查,CT,，血肿显著增大（,433cm,）伴脑积水。,9PM,实施微创术，术前病人血压,210/110mmHg,，呈中深度昏迷，压眶反射消失，瞳孔缩小（,2mm,），对光反射消失，呼吸浅慢，不规则，间断时间长。快速经左侧额角做侧脑室引流，见脑脊液喷出。待颅内压降至正常后，取,70mm,针做左枕部穿刺，抽吸出陈旧血液约,3ml,，术中复查,CT,，见穿刺针位置偏下、偏内侧，调整穿刺角度，抽吸出陈旧血约,6ml,，重复冲洗，注入液化剂闭管,3,小时，连续引流。术后,170/110mmHg,，呈嗜睡状，分离性斜视，呼吸平稳。,4,月,30,日,9AM,复查,CT,，血肿缩小,2.62.772cm,。侧脑室缩小，三脑室内出血显著降低。,5,月,1,日，病人神志清。血肿引流管无陈旧血引出，迟缓拔管。脑室连续引流通畅。,5,月,4,日复查,CT,，小脑血肿显著缩小，密度减低，三脑室无出血，四脑室少许出血。,5,月,9,日，开始夹闭脑室引流管。,5,月,10,日复查,CT,，小脑出血完全吸收，无脑积水。,5,月,11,日，拔除脑室引流管。平均每日脑脊液引流量约,200,300ml,。住院,2,个月痊愈出院。,教训：,穿刺点选择偏下；穿刺角度掌握不好。,小脑出血的定位及经验教训,第6页,三、小脑出血临床,1,、发病率,：,小脑出血在欧美地域,1810,例脑出血中占,3%,；台湾地域,292,例脑出血中占,5.1%,；日本,5255,例脑出血中占,8%,。,2,、病因,：,高血压病为最常见原因，其它如血液病或出、凝血障碍、肿瘤、血管畸形亦可引发小脑出血。,3,、临床表现,：小脑出血起病过程亦较突然，但症状恶化过程大多连续数小时。因为天幕下压力缓冲空间大大小于幕上，因而高颅压征象突出，且出现较早。起病时头痛、呕吐较常见。眩晕、共济失调较为突出。头痛常位于枕部，但亦可出现或放射至其它部位，有时疼痛较猛烈，类似蛛网膜下腔出血。,小脑出血的定位及经验教训,第7页,小脑出血量不大时，小脑症状较为经典。主要为躯干及四肢共济失调、水平眼震、吟诗样言语、构音障碍。可能存在颈部抵抗。当出血量增大时，可相继出现脑桥受压体征如外展神经瘫痪、侧视麻痹、强迫性、分离性凝视、分离性斜视、周围性面瘫、角膜反射减弱或霍纳综合征，同侧或双侧病理反射、轻度偏瘫。意识水平开始下降。因为第四脑室与导水管受压，可出现意识含糊、智能改变。当出现大量小脑出血，尤其蚓部出血时，患者表现类似脑桥出血，如昏迷、针尖样瞳孔、共济失调样呼吸和去大脑强直。,依据临床表现，可将小脑出血分为早期、中期与晚期。早期仅出现小脑症状与体征，中期出现局灶性脑干症状、脑神经征与意识水平下降，晚期则出现四肢瘫与昏迷。依据血肿体积改变情况及血肿对脑室系统影响，患者症状可稳定不变或快速进展。症状恶化者常在数小时至两天内出现终末期表现。,小脑出血的定位及经验教训,第8页,小脑出血患者中约有,1/5,病情呈快速进行性加重，并可在,48,小时内陷入昏迷而死亡；大多数患者病情较急，呈进行性加重；少数患者为慢性进行性，类似小脑占位病变。,4,、预后,：直径,3cm,以下小血肿通常不须手术处理且预后良好，,3.5cm,以下血肿约,1/3,伴脑积水，而大血肿伴脑积水者可达,90%,以上。,CT,显示四叠体池消失为出现脑积水强烈指征。无四叠体池受压者，,42%,存在脑积水，个别受压者,75%,有脑积水，而全部受压消失者，都有脑积水。以上情况下，患者恢复可能性分别为,88%,、,69%,、,0%,。,小脑出血的定位及经验教训,第9页,四、微创去除术与传统手术方法治疗小脑出血比较,1,、传统手术步骤,：,麻醉和体位,：气管插管全麻；体位普通采取侧卧位，血肿侧在上。,头皮切口,：血肿较小和病人普通情况尚好，无脑干受压表现时，可在血肿侧做一枕下旁正中垂直切口，切开头皮及枕后肌群，置椎板牵开器牵开切口；血肿较大，临床症状严重时多采取枕下部垂直切口。,骨窗开颅,：枕鳞钻孔，用咬骨钳扩充作一侧或两侧枕下部骨窗，枕大孔后缘及环椎后弓咬除,1.5,2.0,厘米宽。,硬脑膜切开,：硬脑膜担心可先行侧脑室穿刺放出脑脊液，星状剪开硬脑膜，打开枕大池放出脑脊液。,小脑出血的定位及经验教训,第10页,小脑切开去除血肿,：在血肿临近小脑表面做长,1,厘米横或竖切口。切开前，以双极电凝止血。分开小脑切口,2,3,厘米深，即可进入血肿腔，用吸引器在直视下或显微镜下去除血凝块。,关颅,：小脑血肿去除后，小脑半球多呈肿胀，需充分颅骨减压，硬脑膜不予缝合或筋膜扩充修补，肌肉彻底止血后，分层严密缝合。,2,、微创去除术,：,只需局麻；,针钻一体，快速进入小脑内，手术简便；,创伤小；,密闭式引流，固定好，不易感染；,关键是定位要准确,。,小脑出血的定位及经验教训,第11页,五、与微创术相关影像学和解剖学知识,1,、,CT,：普通层厚,10mm,CT,扫描，只能在,2,个层面上可见小脑。假如基线为,EM,线，小脑能在三个层面显示。,小脑出血的定位及经验教训,第12页,2,、穿刺通路上组织,：与幕上出血不一样是小脑穿刺通路上软组织较厚，包含：颈筋膜浅层；颈后肌群（斜方肌、头夹肌）；枕骨鳞部。普通没有大血管。,小脑出血的定位及经验教训,第13页,3,、供给小脑动脉,：,小脑上动脉,（分为外侧小脑上动脉和内侧小脑上动脉，前者供给小脑上外侧、小脑上中脚和齿状核；后者供给齿状核、上蚓部和小脑半球表面）；,小脑前下动脉,（供给被盖外侧份、脑干中段、小脑中脚下份、小脑下脚、绒球和邻近小脑半球）；,小脑后下动脉,（供给绳状体、疑核、脊髓丘脑束、橄榄小脑束、迷走神经运动核、三叉神经脊髓束、小脑下脚部、下降交感神经纤维及前庭核）。,小脑出血的定位及经验教训,第14页,最常见出血动脉为小脑上动脉分支，其次为小脑后下动脉破裂引发。血肿常位于小脑齿状核附近及小脑白质内，也可经过小脑脚延伸至脑干，有时破入第四脑室。小脑蚓部出血极少见。,小脑出血的定位及经验教训,第15页,3,、体表投影,：,乳突,：在乳突后部内面为乙状窦沟延续至枕骨大孔后外侧，容纳乙状窦。,枕外隆凸,：是位于枕骨外面中部一个隆起，其内面为窦汇（由上矢状窦与直窦汇合而成）。,上项线,：为乳突根部与枕外隆凸连线，内面适平横窦，宽约,1cm,。右侧宽而深，左侧窄而浅，为颅内最大硬脑膜静脉窦。颅内静脉血绝大个别都集中到横窦，而右侧横窦向下经颈内静脉回心路径较短，所以，血流量多于左侧。,小脑出血的定位及经验教训,第16页,六、微创去除术治疗小脑出血,适应症,：出血量,10ml,或血肿直径,3cm,，病情逐步加重者；或出血量虽,10,毫升，但破入第四脑室，形成铸型，出现急性颅内压增高、脑干体征显著者。,禁忌症,：血肿量,10ml,，临床症状轻微者。,定位,：,1,、体位,：采取病灶侧在上侧卧位（因为昏迷患者多伴有呼吸困难，难以保持屈颈）。,小脑出血的定位及经验教训,第17页,2,、手术步骤：,侧脑室引流术：首先要解除脑脊液循环梗阻，缓解颅内压力，预防脑疝，可经侧脑室额角做脑室外引流，普通首选非优势半球侧脑室额角。待颅内力基础正常，生命体征平稳后实施小脑血肿微创术。,小脑血肿微创术定位：因为小脑被窦汇、横窦、乙状窦、环窦和枕窦围绕在一个狭小范围内，穿刺不慎易损伤这些静脉窦，造成硬膜外出血，而加重病情，所以，准确定位非常主要。,小脑出血的定位及经验教训,第18页,为了避开上述静脉窦，普通穿刺点选择在正中矢状线旁开,2.5cm,与横窦线下,1.5cm,交点。穿刺角度依据以下“,321”,方法：,3,条线：用龙胆紫标出：正中矢状线（或称颅中线：从头顶经过枕外隆突直至颈部）、横窦线（或称上项线：枕外隆突到乳突根部水平连线）、,小脑出血的定位及经验教训,第19页,基线（依据实际,CT,扫描第,1,层线）。,2,个平行：对于小脑半球出血患者，穿刺方向既要平行于基线，,小脑出血的定位及经验教训,第20页,又要平行于矢状面。,1,个夹角：蚓部出血患者，穿刺方向除平行于基线外，还需与正中矢状线形成一个夹角（,65,度角）,小脑出血的定位及经验教训,第21页,注意事项,1,、对于含有手术适应症患者，应通知患者病情严重性，并备皮，随时准备手术。,2,、因为颅底坡度很大，穿刺时针尖易滑向颅底，不易固定，穿刺时可用左手大拇指夹一纱布固定穿刺针。,小脑出血的定位及经验教训,第22页,3,、穿刺时应注意颅内压稳定，应防止颅压降太低，引发再出血或其它部位出血。小脑血肿开始往往不能抽出多量血肿，但经,2,3,次向血肿内注入血肿液化剂开放引流后，多能将血肿去除。,4,、拔针：因为穿刺针位于枕部，病人不能平卧，易引发烦躁，应依据复查,CT,情况及时拔针，并不要求血肿全部去除，只要血肿对四脑室和脑干压迫基础解除，占位效应不显著，即可拔除血肿穿刺针，但要注意保留脑室引流，待脑室内出血基础去除，尤其是三、四脑室通畅后，再考虑拔除脑室引流针，必要时进行腰穿，促进脑室通畅。,5,、普通穿刺针长度为,50,70mm,。,小脑出血的定位及经验教训,第23页,