辅助感觉运动区癫痫的临床分析.pdf

Corresl论著468脑与神经疾病杂志2 0 2 3年第31卷第8 期辅助感觉运动区癫痫的临床分析孙利李放王晓梅王静刘兴洲【摘要】目的探讨辅助感觉运动区（SSMA）癫痫的临床表现。方法分析SSMA癫痫患者3例，均进行长程视频脑电图（VEEG）和头颅磁共振（MRI）检查，1例（例1）内电极脑电图证实SSMA起始发作，2 例（例2、例3）头颅MRI显示SSMA病灶。结果患者均出现非对称性强直发作，时间持续在10 2 0 s，发作期脑电图（EEG）通常不能定位。结论SSMA负责语言、感觉及运动功能，SMA综合征可以部分或完全恢复。【关键词】丰非对称性强直；致痫区；辅助感觉运动区中图分类号：R742.1文献标识码：A文章标号：10 0 6-351X（2 0 2 3）0 8-0 46 8-0 5Clinical analysis of supplementary sensorimotor erea epilepsySun Li,Li Fang,Wang Xiaomei,Wang Jing,Liu XingzhouDepartment of Neurology,Fuxing Hospital,Capital Medical University,Bejing 100038,China.1ISom.cAbstract Objective To study the clinical characteristics of SSMA epilepsy.Method We analyzed threeSSMA epilepsy patients.Their long-term video EEG monitoring and MRI were investigated.The one was confirmed bythe intracranial electrode EEG that epiuptogenic zone was in SSMA(casel),The two(Case 2、Ca s e 3)s h o w e d SSM Alesions on the head MR.Results Three patients had bilateral asymmetric tonic seizures,an abrupt onset of tonicposturing maintained for 10 s to 20s.EEG findings were usually not evaluated.Conclusion SSMA is activated forIanguage,sensory and motor function.SMA syndrome occurring after surgery can be partially or fully restored.KeywordsAsymmetric tonic;Epileptogenic zone;Supplementary sensorimotor area辅助感觉运动区（supplementary sensorimotor areaSSMA）癫痫是指起源于SSMA的癫痫发作，即致痫区位于SSMA或是其一部分。典型发作表现为语言终止、动作停止、发声、非对称性强直，意识保留，持续时间10 40 s，夜间多发，成簇发作10 。今报道在北京三博脑科医院癫痫中心住院并行手术治疗的3例SSMA癫痫患者，均进行长程视频EEG（v i d e o e l e c t r o e n c e p h a l o g r a m，VEEC）和高分辨率头颅MRI检查（T、T 2、T f l a i r、冠位flair），1例头颅MRI无病灶，接受内电极置人（硬膜下栅状电极、深部电极）,2 例头颅MRI显示位于SSMA病灶，所有患者均进行详细的病史采集及神经系统检查。纳人标准：SSMA癫痫：切除SSMA或SSMA作者单位：10 0 0 388北京，首都医科大学附属复兴医院神经内科（孙利、李放、王晓梅、刘兴洲）；首都医科大学附属三博脑科医院神经内科（王静）通信作者：刘兴洲，Email：l i u s i n c l a i r y a h o o.c o m.c n区一部分，术后随访2 年以上，符合国际抗癫痫联合会（International League Against Epilepsy，ILA E）术后分级标准classI；患者或家属知晓签署知情同意书，并经本院医学经伦理委员会讨论通过。排除标准：既往有与癫痫相关的手术史；视频中肢体遮挡观察不满意者。病历资料例1男性，2 0 岁，右利手，病史3年。患者17岁发病，发作形式：双侧上肢抬举强直，数秒钟缓解，1 2 次日，18 岁出现凌晨睡眠中突发全身强直阵挛发作伴意识丧失，1 2 min缓解，发作频繁，45次日，每次发作均由双上肢起始抽搐，继之全身强直阵挛发作。脑电图（electroencephalogram，EEG）：异常EEG。口服苯巴比妥治疗，全身强直-阵挛发作得到控制，但双上肢强直发作持续存在，10余次日，病程中曾口服卡马西平、丙戊酸钠、469脑与神经疾病杂志2 0 2 3年第31卷第8 期利必通、硝基安定等多种药物，效果不佳。现性格改变，易怒，无智力减退、人格障碍。查体：意识清楚、语言流利，高级智能正常。脑神经未见异常，四肢肌力及肌张力正常，四肢腱反射正常，深浅感觉正常，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。既往史：出生时难产，胎头吸引，脐带绕颈，无室息史。无家族史。辅助检查：头颅MRI:未见异常。PET发作间期：右侧叶代谢明显减低，不除外为致痫灶所在，右额顶叶局部代谢轻度减低区，性质待定。发作期EEG：右棘-慢波；右中央、顶棘慢波。经综合评估，右侧颇、顶中央区置人硬膜下栅状电极（FA、FB）及右侧SSMA置人深部电极（FC1-6），发作期颅内电极EEG：FC2-5棘-慢波起始。手术及预后：切除右侧SSMA,术后病理：胶质增生。术后出现左上肢轻微无力，半年后恢复。术后随访2 年无癫痫发作。DB10FCFGFB注：例1男性2 0 岁病史3年，发作形式：睡眠中（A），突然静眼双上肢强直，伴或不伴意识丧失（B、C），持续约10 min，再次入睡(D)，头MRI：未见明显异常（G），发作期脑电图：右侧-顶中央区棘慢波()，置人颅内电极：右侧题顶中央区栅状电极（FA、FB）及SSMA深部电极（FC1-6）（E、F、H），发作期颅内电极脑电图：FC2-5棘慢波起始（K），手术切除右侧SSMA，术后MRI（I）影像例2 女性，2 3岁，右利手，病史15年。8岁无诱因突发意识不清伴四肢强直抽搐，持续约23min缓解，4 5次/年。16 岁时发作形式改变：自觉恐惧，随即出现四肢伸直强直，10 s缓解，意识清楚或意识模糊，2 3次/w，多于睡眠中发作，曾服用丙戊酸钠、卡马西平治疗。查体：意识清楚、语言流利，高级智能正常。脑神经未见异常，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。既往史：出生、生长发育及精神运动发育正常，无热性惊厥史。无家族史。辅助检查：头颅MRI：左侧额叶病变。发作期EEG：中央区棘慢波起始。手术及预后：切除左侧SSMA病灶。术后病理：脑动静脉畸形。术后留有轻微言语不利，数月后恢复。术后随访2.5年无癫痫发作。例3女性，41岁，右利手，病史15年。2 6岁无诱因夜间睡眠时突发四肢抽搐，双眼上翻、口吐白沫、双上肢屈曲、双下肢伸直，伴意识丧失，持续约1min缓解。此后上述症状间断发作，表现为：右手麻木，数秒后缓解，1 2 次/月；或右手麻木，发展为四肢强直-阵挛发作，约数10 s缓解，23次月，8 0%发生在夜间睡眠。口服丙戊酸钠片1200mgd-l、卡马西平6 0 0 mgd-治疗。查体：意识清楚、语言流利，计算力下降，脑神经未见异常，四肢肌力、肌张力正常，病理征未470脑与神经疾病杂志2 0 2 3年第31卷第8 期BE注：例2 女性2 3岁病史15年，发作形式：自觉恐惧、右手麻木（A、B）双上肢强直，伴或不伴意识丧失（C-E），持续数秒钟，发作期脑电图：中央区棘慢波(F)，头颅MRI：左额叶异常信号（G-J），手术切除病灶，术后病理：脑动静脉畸形注：例3女41岁病史15年，发作形式：睡眠中，右手麻木（A、B）双上肢非对称强直伴意识丧失（C-E），持续十余秒，发作期脑电图：左侧叶慢波起始（F），头颅MRI：左额叶占位病变（G、H）伴强化（I、J），手术切除病灶，术后病理：星形细胞瘤2 级引出。既往史：出生、生长发育及精神运动发育正常，无热性惊厥史。无家族史。辅助检查：发作期EEG：左侧叶慢波起始。头颅MRI：左侧额叶占位性病变。手术及预后：切除左侧SSMA病灶。术后病理：星形细胞瘤2 级。术后留有轻微右上肢无力，2 月后恢复。术后随访2 年无癫痫发作。讨论SSMA癫痫由于其发作时间短、意识多清醒或发作后随即清醒，且睡眠中多发，常常被忽视或认为是假性发作，且由于SSMA位于两侧大脑半球之间的狭窄区域，故发作期头皮EEG很难准确记录到致痫区放电。上述特点也给临床的诊断、治疗以及手术前评估带来很大困扰。现结合3例SSMA癫痫患者，总结分析SSMA癫痫的临床特点。早在18 7 0 年，Horsley和Schafer通过电流刺激猴子大脑证实：刺激中央前回可以产生下肢运动，同时刺激额上回内侧产生的运动反应常常较前者更早出现。19 51年Penfield等第一次用辅助运动区（supplementarymotorarea SMA）来表示大脑半球内侧的这一区域，电刺激该区可以引起四肢的运动反应，典型的姿势表现为：对侧的手抬至面部的前面，头和眼转向手侧，伴有发声，言语不能，感觉异常，随意动作终止或变慢以及伴有植物神经变化。Penfield等不仅描述了SMA的运动功能，而且他在电刺激研究中发现，人类额顶区内侧还存在辅助感觉区（supplementary sensory area，SSA）。1994年Luders等2 将SMA更准确的命名为SSMA。Penfield描述SSMA位于额上回的内侧，初级运动皮质（primarymotorareaPMA）足表达区的前面，扣带471脑与神经疾病杂志2 0 2 3年第31卷第8 期回之上，或许延伸至大脑半球侧面的皮质区域；而SSA位于PMA足表达区的后方。现在人们通常采用经前联合（anteriorcommissure，A C）与后联合（postcommissure，PC），分别向其连线做垂线一VAC线和VPC线，以VAC线为界将SSMA分为两部分一前部（Pr e-SSM A）和体部（SSMA-Proper）(4-5。Fried及Lim等3 证实在SSMA内存在躯体特定表达区，SSMA从后向前依次为下肢、上肢和头部表达皮质，辅助眼区（supplementary eyefield，SEF）位于头表达皮质之中。在SSMA躯体特定表达区中遵循：近端肢体表达大于远端，对侧肢体表达大于同侧的原则。SSMA具有感觉、运动及语言多重功能。SSMA决定行动的时间和动作，特别是抑制反应，在自愿或自主运动中扮演重要角色。Pre-SSMA控制自愿选择和特殊刺激反应的抑制作用，而SSMA-Proper产生本能的、自主运动18 1。SSMA在语言表达的启动和触发方面也起着重要作用，它通过纤维束连接皮质额下回语言区，在语言的采集和形成方面被称作“方向和速度的发音器官”。SSMA-Proper与PMA有着密切的网络连接12 ，SSMA还是大脑皮质与皮质结构包括基底核区、小脑、丘脑结构重要连接区，从而形成大脑的广泛神经网络19.13。非对称性强直是SSMA癫痫的典型发作形式。Foerster1936年描述了一位枪伤后癫痫发作患者，这种发作姿势被Penfield称为“击剑手”（“fencingposture”)。A j mo n e-M a r s a n 等6 详细的描述了这一非对称性强直姿势，并命名为“M2e”，其发生在致痫灶对侧高达9 6%，而10 0%产生于额叶内侧的SSMAl。K o t a g a l 等7 描述了继发性强直-阵挛阶段的另一种非对称性强直姿势一“4”字征（Figure 4sign）：一侧上肢肘伸直，常伴有握拳、屈腕，而对侧上肢肘关节屈曲，形状类似阿拉伯数字“4。单侧上肢伸展和外展姿势是SSMA最突出和最有价值的定侧征象16 。本文3例患者发作均发生在睡眠中，例2 先兆为恐惧、手麻木感，例3为手麻木感，3例发作期均表现为非对称性强直，例1表现为“4”字征，例2、例3表现为“M2e”，持续10 2 0 s，例1发作时意识保留，例2、例3患者发作时伴有发声，病灶位于左侧半球。SSMA癫痫的发作期头皮EEG记录具有局限性。本文除例2 发作期头皮脑EEG记录到中央区棘慢波，例1和例3发作期头皮EEG分别表现为题-顶-中央区棘慢波和双侧叶慢波起始，均不能正确定位。Blume等15 报道13例SSMA发作病历，其中8 例具有一种或几种形式的双侧同步癫痫式样电活动，常表现为全部性的棘波或棘慢波，而发作期仅有1例记录到SSMA起始（Fz-Cz)，其余表现为其他脑区、EEG无局灶改变以及EEG无变化，该组病历一半以上患者具有双侧同步放电，表明大脑半球内侧面放电具有迅速传播及全部性特点，也正因如此，头皮EEG记录到的SSMA发作很少可以定位，或常表现为EEG无改变、双侧改变。SMA 综合征（supplementary motor area syndrome,SMAS）是指手术切除SSMA后出现运动和语言功能障碍。这种障碍是一种短暂的、无法执行非刺激驱动及自愿的行为，这似乎与意志感的丧失无关，而是与执行功能/认知控制的严重破坏有关14。Palmisciano等16 报道2 36 例大多数为神经胶质瘤患者，大约7 0%患者实现完全切除SSMA，术后2 4h内出现SMAS症状，以运动障碍为特征（9 7%），部分伴有言语障碍（53%），平均SMAS持续时间为45d。手术切除SSMA，术后会有不同程度的语言、运动功能缺损表现，而其共同特征是：在几周或数月内，功能缺失会完全或几乎完全恢复。神经的可塑性和大脑半球间的网络连接起着重要作用。本文3例患者术后均出现不同程度的肢体运动及语言障碍，分别于2 6 月后恢复，与既往报道相似。从最早猴子身上实验，到手术中人类大脑皮质电刺激，再到颅内电极EEG及皮质电刺激评估，人们对大脑半球内侧面SSMA有了更多、更深入的认知。而皮质电极的局限性，特别是当MRI无病灶、头皮EEG不能提供有价值的信息时，如何确定致痫灶的位置仍具有挑战性，更深入的探索大脑及其错综复杂的神经网络，才能更好的认识SSMA癫痫。利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突作者贡献声明刘兴洲：进行文章的构思与设计、负责文章的质量控制及审校；刘兴洲、王静、李放、王晓梅：进行研究的实施与可行性分析；孙利：进行数据收集、整理、结果的分析与解释、撰写论文参考文献1 Penfield W,Welch K.The supplementary motor area of the cerebralcortex.A clinical and experimental studyJ.Arch Neurol Psychiatry,1951,66:289-317.2Luders HO.The supplementary 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例ACI后并发VCI的患者作为VCI组、8 0 例ACI后认知功能正常患者作为对照组；对比两组患者的血清CysC、SA A、A 水平，采用单因素和多因素分析法探讨血清CysC、SA A、A 与VCI发生的关系，采用简单线性相关Pearson法分析血清CysC、SA A、A 与蒙特利尔认知功能量表（MoCA）中各维度评分的关系。结果VCI组患者的血清CysC、SA A 水平显著的高于对照组，差异有统计学意义（P0.05);VCI组患者血清CysC与命名能力、延迟记忆、定向力评分呈显著的负相关关系（P0.05），SA A 与患者的延迟记忆、定向力评分呈显著的负相关关系（P0.05），A 与VCI患者的MoCA量表各维度评分并无基金项目：海南省自然科学基金面上项目（8 19 QN370）作者单位；57 0 0 0 0 海口，海南医学院第一附属医院神经内科