俯卧位通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征并发症风险的Meta分析.pdf

俯卧位通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征并发症风险的 Meta 分析范飞燕1，姜赤秋*2（1.江汉大学医学部，湖北武汉430056；2.湖北省第三人民医院新生儿科，湖北武汉430030）摘要：目目 的的探 讨 俯 卧 位 通 气（prone position ventilation，PPV）对 新 生 儿 呼 吸 窘 迫 综 合 征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）并发症风险发生的影响。方方 法法由两位研究者确定检索方法和纳入标准，分别对 PubMed、EMBASE、Web of Science、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方和维普等数据库中 PPV 对 NRDS 机械通气患儿影响的相关文献进行检索。从中筛选出符合纳入标准的文献，进行质量等级划分和提取有用的信息资料，最后运用 RevMan 5.3软件进行循证医学分析。结结 果果最终符合纳入标准的研究有 12项，涵盖 1 246例研究对象。Meta分析的结果表明：仰卧位组在压疮、意外拔管、呼吸机相关性肺炎、气胸、肺出血、皮下水肿、颅内出血风险的发生率均高于间断 PPV 组（P 0.05）；两组在人工气道堵塞风险发生率方面无明显差异（P 0.05）。结结 论论PPV 可降低 NRDS 患儿压疮、意外拔管、呼吸机相关性肺炎、气胸、肺出血、皮下水肿、颅内出血风险的发生率，但并不影响人工气道堵塞风险的发生率，可为新生儿科开展 PPV 工作的安全性提供相应的证据参考。关键词：俯卧位通气；新生儿呼吸窘迫综合征；并发症；Meta 分析中图分类号：R722.120.5文献标志码：A文章编号：1673-0143（2023）04-0087-10DOI：10.16389/42-1737/n.2023.04.011The Complications Risk of Prone Position Ventilation Treating NeonatalRespiratory Distress Syndrome：A Meta-analysisFAN Feiyan1，JIANG Chiqiu*2（1.School of Medicine，Jianghan University，Wuhan 430056，Hubei，China；2.Neonatal Department，The ThirdPeoples Hospital of Hubei Province，Wuhan 430030，Hubei，China）Abstract：Objective To discuss the influence of prone position ventilation（PPV）on thecomplications risk of neonatal respiratory distress syndrome（NRDS）.Methods The tworesearchers jointly formulated retrieval strategies and inclusion criteria.Relevant clinical收稿日期：2022-12-05作者简介：范飞燕（1995-），女，硕士生，研究方向：危重新生儿救治。*通信作者：姜赤秋（1968），女，主任医师，教授，硕士生导师，研究方向：儿科及新生儿危重症救治。E-mail：第 51卷 第 4期2023年 8月江 汉 大 学 学 报（自 然 科 学 版）J.Jianghan Univ.（Nat.Sci.Ed.）Vol.51 No.4Aug.2023江汉大学学报（自然科学版）总第 51卷controlled trials on the application effect of PPV on NRDS mechanical ventilation innewborns were searched from PubMed，EMBASE，Web of Science，China BiomedicalLiterature Database，CNKI，Wanfang，and VIP databases，respectively.The literature thatmet the inclusion criteria was screened out，the quality grade was divided，and valuableinformation was extracted.Finally，RevMan 5.3 software was used for evidence-basedmedicine analysis.Results 12 pieces of literature ultimately met the inclusion criteria，covering 1 246 subjects.The Meta-analysis results showed that the risk of pressure ulcers，accidentalextubation，ventilator-associatedpneumonia，pneumothorax，pulmonaryhemorrhage，subcutaneous edema，and intracranial hemorrhage in the supine group washigher than those in the PPV group（P 0.05）.There was no significant difference in therisk of artificial airway blockage between the two groups（P 0.05）.Conclusion PPV canreduce the risk of pressure ulcers，accidental extubation，ventilator-associated pneumonia，pneumothorax，pulmonary hemorrhage，subcutaneous edema，and intracranial hemorrhagein newborns with NRDS，but does not affect the risk of artificial airway blockage.This studycan provide evidence reference for the safety of PPV in neonatology.Keywords：pronepositionventilation；neonatalrespiratorydistresssyndrome；complications；Meta-analysis新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是指患儿出生后不久就出现呼吸困难、青紫症状，可伴有呻吟、吐沫及吸气性三凹征表现，病程多进行性加重，又被称作肺透明膜病（hyaline membrane disease，HMD）。此病最主要的病因为肺泡表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）缺 乏，多 发 生 于 早 产 婴 儿，且 发 病 率 与 其 胎 龄 成 反 比1。俯 卧 位 通 气（prone position ventilation，PPV）是将机械通气患儿处于俯卧位，通过改善患儿通气-血流灌注、增加呼气末肺容积以及改变胸壁力学，从而达到改善氧合和促进肺复张的一种治疗性体位措施2。但 PPV 患儿的管理难度远超于仰卧位，尤其是留置气管插管、胃管、中心静脉导管等重要通道时，很容易在患儿翻身的过程中出现管道的牵拉、扭曲等情况，增加意外拔管风险的发生；同时也极可能导致患儿胸部及面部压疮、胃内容物潴留/误吸、颜面部水肿等风险的发生3-4。本研究旨在通过循证医学的方法，系统评价 PPV 治疗 NRDS 患儿的有效性及安全性，从而为新生儿科开展 PPV 工作提供相应的证据参考。1资料与方法1.1文献检索策略采用主题词加自由词，同时勾选同义词拓展等智能的检索方式，中文以“新生儿/早产婴儿”“呼吸窘迫综合征/肺透明膜病”“机械通气/俯卧位通气/仰卧位通气”为检索词；英文以“infant/neonate/newborn”“respiratory distress syndrome/RDS/hyaline membrane diseases/HMD”“mechanical ventilation/prone position/prone position ventilation/prone ventilation/supine position”为检索词。检索期限从建库到 2022年 5月。两位研究者根据以上策略对 PubMed、EMBASE、Web of Science、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方和维普等数据库中 PPV 对 NRDS 机械通气患儿影响的相关文献进行检索。882023年第 4期1.2文献纳入标准与排除标准纳入研究类型标准：关于 PPV 对 NRDS 机械通气患儿应用效果的临床对照试验，语种界限为中文和英文。纳入研究对象标准：生后不足 28 天，符合欧洲共识指南5里有关 NRDS 的诊疗标准，同时具备有创机械通气指征的患儿。排除研究标准：重复发表、综述、个案报道、专家述评、与主题不符、干预措施不符及结局指标不明确的文献研究。干预手段：有创机械通气过程中，对照组采用常规仰卧体位或仰卧与侧卧交替进行，试验组采用俯卧位或俯卧与其他卧位交替进行。1.3结局指标 主要的结局指标：压疮风险发生、意外拔管风险发生。次要的结局指标：呼吸机相关性肺炎发生、气胸风险发生、人工气道堵塞风险发生、胃潴留风险发生、肺出血风险发生、皮下水肿风险发生、颅内出血风险。1.4文献筛选与资料提取使用 EndNote X9 软件对检索得到的文献进行导入与剔重，阅读剩余文献的题目和摘要部分，过滤完全不符主题的研究，查找和阅读余下全文，筛选合适文献。最后进行交叉核对，若出现分歧，可向相关专家请教再决定。提取资料主要包含：一般资料：标题、作者、刊登时间、样本含量、干预手段等；结局指标：具体为 1.3 中的主要结局指标和次要结局指标。1.5文献质量评价根据 Cochrane 手册质量标准6，文献质量评价的内容主要包括 7 个方面：随机顺序的产生；随机方案的分配隐藏；对研究对象及干预实施者施盲；对结果测评者施盲；结局数据的完整性；选择性报告研究结果；其他方面的偏倚。按照“完全达到”“部分达到”“完全没达到”以上评价内容可将文献质量分为 A（低度偏倚）、B（中度偏倚）、C（高度偏倚）三个等级，其中 C 级文献将被删除。两位研究者独立完成评价后，进行结果核对，若有差别，可再寻找第三位研究者进行质量评价。1.6统计学方法使用 RevMan 5.3 软件进行循证分析。用危险比（risk ratio，RR）及其 95%可信区间（confidence interval，CI）表示定性资料。通过 2检验确定各研究间是否存在异质性，并对效应值采取异质性分析。如果各研究之间不存在统计学异质性（P 0.1，I2 50%），则采用固定效应模型；如果存在统计学异质性（P 0.1，I2 50%），则采用随机效应模型合并效应量，若异质性特别明显并难以判断根源时，则只进行描述性分析。2结果2.1文献检索及筛选结果对数据库进行人工检索后，初步获得 3 902 篇有关间断 PPV 对 NRDS 机械通气患儿影响的相关文献，其中中英文文献各为 2 313 篇和 1 589 篇。使用 EndNote X9 软件剔重后获得文献 3 300篇。接着阅读题目和摘要，剔除综述、重复发表、个案报道、专家述评以及和主题完全不相关的文献 3 207 篇。再查找和阅读余下全文，排除干预措施不符和结局指标不明确文献，进一步排除了81 篇文献，其中英文文献中关于俯卧位并发症方面的结局指标不明确，故最终纳入 12 篇中文文献，1 246 例研究对象（其中试验组和对照组各 623 例）。文献的纳入流程图具体见图 1。范飞燕，等：俯卧位通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征并发症风险的 Meta分析89江汉大学学报（自然科学版）总第 51卷图 1文献纳入流程图Fig.1The flow chart of the literature selection2.2纳入文献的基本特征和质量评价纳入文献基本特征和方法学质量评价详见表 1 和表 2。表 1纳入文献的基本特征Tab.1Characteristics of the included studies and main findings纳入研究卢艳华,等7陈玲,等8朱菊,等9谷丽彩，等10董朝琼，等11赵文慧，等12黎亦和，等13陈利娟14黄秋月15朱春菊16李海霞，等17谭艳鸣，等18年份202220212021202020192018201720162016201520142012研究类型随机对照随机对照随机对照随机对照随机对照随机对照随机对照随机对照随机对照随机对照随机对照随机对照样本量/例试验组4030180504575404050302518对照组4030180504575404050302518干预措施试验组仰卧 1 h、侧卧 2 h、俯卧 3 h仰卧、侧卧、俯卧（3 h更换 1次）仰卧、侧卧、俯卧（3 h更换 1次）仰卧、侧卧、俯卧（3 h更换 1次）仰卧 1 h、侧卧 1 h、俯卧 4 h仰卧、侧卧、俯卧（3 h更换 1次）仰卧、侧卧、俯卧（3 h更换 1次）俯卧位（1 h/次，1次/4 h）俯卧位俯卧位（1 h更换 1次）俯卧位（1 h/次，1次/4 h）俯卧与左右侧卧交替（4 h更换 1次）对照组仰卧位传统仰卧位常规仰卧位持续仰卧位仰卧位持续仰卧位持续仰卧位仰卧位仰卧位仰卧位仰卧位仰卧与左右侧卧交替（4 h更换 1次）结局指标注：压疮风险；意外拔管风险；呼吸机相关性肺炎风险；气胸风险；人工气道堵塞风险；胃潴留风险；肺出血风险；皮下水肿风险；颅内出血风险。902023年第 4期表 2纳入文献的方法学质量评价Tab.2Methodological quality evaluation of included literature纳入研究卢艳华，等7陈玲，等8朱菊，等9谷丽彩，等10董朝琼，等11赵文慧，等12黎亦和，等13陈利娟14黄秋月15朱春菊16李海霞，等17谭艳鸣，等18随机方法高低低高不清楚不清楚不清楚不清楚低低不清楚高分配隐藏不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚盲法对研究对象或干预实施者低低低低低低低低低低低低对结果评测者低低低低低低低低低低低低结局数据的完整性低低低低低低低低低低低低选择性报告研究结果低低低低低低低低低低低低其他偏倚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚质量等级BBBBBBBBBBBB2.3Meta 分析结果2.3.1主要结局指标1）PPV 对压疮的影响含有压疮结局指标的文献有 6 篇7-8，10-13，包含患儿 560 例，其中俯卧位组 280 例，发生压疮患儿 6 例；仰卧位组 280 例，发生压疮患儿 16 例。通过异质性检验（P=0.99，I2=0），使用固定效应模型进行 Meta 分析，结果表明间断 PPV 可降低 NRDS 机械通气患儿压疮风险的发生，但处在统计学意义的边缘，尚待扩大样本量后行进一步分析 RR=0.43，95%CI（0.19，0.99），P=0.05。见图 2。图 2间断 PPV 对压疮风险发生的影响Fig.2The effect of PPV on the risk of pressure ulcers2）PPV 对意外拔管的影响含有意外拔管的文献有 4 篇8-10，12-13，包含患儿 750 例，其中俯卧位组 375 例，发生意外拔管患儿 2 例；仰卧位组 375 例，发生意外拔管患儿 13 例。通过异质性检验（P=0.85，I2=0），使用固定效应模型进行 Meta 分析，结果表明 PPV 可降低 NRDS 机械通气患儿意外拔管风险的发生RR=0.24，95%CI（0.08，0.77），P=0.02。见图 3。2.3.2次要结局指标1）PPV 对呼吸机相关性肺炎的影响含有呼吸机相关性肺炎的文献共有 7 篇7，11，14-18，包含患儿 496 例，其中俯卧位组 248 例，发范飞燕，等：俯卧位通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征并发症风险的 Meta分析91江汉大学学报（自然科学版）总第 51卷生呼吸机相关性肺炎患儿 33 例；仰卧位组 248 例，发生呼吸机相关性肺炎患儿 53 例。通过异质性检验（P=0.65，I2=0），使用固定效应模型进行 Meta 分析，结果表明 PPV 能够减少 NRDS 机械 通 气 患 儿 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 风 险 的 发 生RR=0.62，95%CI（0.43，0.90），P=0.01。见图 4。图 3PPV 对意外拔管风险发生的影响Fig.3The effect of PPV on the risk of accidental extubation图 4PPV 对呼吸机相关性肺炎风险发生的影响Fig.4The effect of PPV on the risk of ventilator-associated pneumonia2）PPV 对气胸的影响含有气胸结局指标的文献共有 2 篇15-16，包含患儿 160 例，其中俯卧位组 80 例，发生气胸患儿 2 例；仰卧位组 80 例，发生气胸患儿 10 例。通过异质性检验（P=0.35，I2=0），使用固定效应模型进行 Meta 分析，结果表明 PPV 可降低 NRDS 机械通气患儿气胸风险的发生 RR=0.24，95%CI（0.06，0.91），P=0.04。见图 5。图 5PPV 对气胸风险发生的影响Fig.5The effect of PPV on the risk of pneumothorax3）PPV 对人工气道堵塞的影响含有人工气道堵塞的结局指标文献共有 2篇10，13，包含患儿 180例，其中俯卧位组 90例，发生人工气道堵塞患儿 2 例；仰卧位组 90 例，发生人工气道堵塞患儿 6 例。通过异质性检验（P=1.00，I2=0），使用固定效应模型进行 Meta分析，结果表明 PPV 并未降低 NRDS机械通气患儿人工气道堵塞风险的发生，差异无统计学意义 RR=0.33，95%CI（0.07，1.61），P=0.17。见图 6。922023年第 4期图 6PPV 对人工气道阻塞风险发生的影响Fig.6The effect of PPV on the risk of artificial airway obstruction4）PPV 对肺出血的影响含有肺出血结局指标的文献共有 4 篇8-9，12，14，包含患儿 650 例，其中俯卧位组 325 例，发生肺出血患儿 3 例；仰卧位组 325 例，发生肺出血患儿 18 例。通过异质性检验（P=0.96，I2=0），使用固定效应模型进行 Meta 分析，结果表明 PPV 可降低 NRDS 机械通气患儿肺出血风险的发生RR=0.19，95%CI（0.06，0.59），P=0.004。见图 7。图 7PPV 对肺出血风险发生的影响Fig.7The effect of PPV on the risk of pulmonary hemorrhage5）PPV 对皮下水肿的影响含有皮下水肿结局指标的文献共有 4篇8-10，13，包含患儿 670例，其中俯卧位组 335例，发生皮下水肿患儿 4例；仰卧位组 335例，发生皮下水肿患儿 18例。通过异质性检验（P=0.84，I2=0），使用固定效应模型进行 Meta 分析，结果表明 PPV 可降低 NRDS 机械通气患儿皮下水肿风险的发生 RR=0.24，95%CI（0.09，0.67），P=0.006。见图 8。图 8PPV 对皮下水肿风险发生的影响Fig.8The effect of PPV on the risk of subcutaneous edema6）PPV 对颅内出血的影响含有颅内出血结局指标的文献有 2 篇15-16，包含患儿 160 例，其中俯卧位组 80 例，发生颅内出血患儿 7 例；仰卧位组 80 例，发生颅内出血患儿 22 例。通过异质性检验（P=0.72，I2=0），使用固定效应模型进行 Meta 分析，结果表明 PPV 可降低 NRDS 机械通气患儿颅内出血风险的发生 RR=0.32，95%CI（0.14，0.70），P=0.005。见图 9。范飞燕，等：俯卧位通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征并发症风险的 Meta分析93江汉大学学报（自然科学版）总第 51卷图 9PPV 对颅内出血风险发生的影响Fig.9The effect of PPV on the risk of intracranial hemorrhage3讨论3.1纳入研究的方法学质量分析本 Meta 分析纳入 12 篇 B 级文献，所有研究对象的基线资料都具有可比性。在研究设计方面，纳入文献均是随机对照试验，其中采用随机数字法进行分组的有 3 篇8，15-16，采用随机抽样方法进行分组的有 1 篇9，采用入院时间先后分组的有 3 篇7，10，14，按照上机时间先后编号，再采用编号的奇偶进行分组有 1 篇18；所有文献不曾提及分配隐藏方法；在盲法判定方面，由于 PPV 无法对研究实行盲法，但考虑到结局指标的客观性，最终还是判定盲法为“低度偏倚”。在研究干预手段方面，虽均为 PPV 与其他卧位通气交替，但 PPV 的时间长短以及频率不同。在研究结局指标方面，一方面国内外相关高质量文献的报道只是少数，另一方面国外对于此项研究并发症风险发生的描述并不明确，所以进行循证评价的文献均为中文文献。最终导致本 Meta 分析存在相应的临床偏倚。3.2PPV 与压疮风险发生分析本研究结果显示，PPV 可降低 NRDS 机械通气患儿压疮风险发生。与传统仰卧位相比，俯卧位更加符合新生儿的解剖和生理特征19，如同子宫内体位，患儿手足能触及床单毛巾等物体，增加其安全感和舒适感20；与成人相比，新生儿体质量轻，所受到的压力更小，并且成人体位变动操作困难，对比其多为持续性 PPV 的研究21，新生儿体积小，更容易进行体位更换，其研究也多为间断 PPV7-13，18，从而促进局部血液供应，进一步降低了 NRDS机械通气患儿压疮风险发生。3.3PPV 与意外拔管风险发生分析本 研 究 结 果 显 示，PPV 可 降 低 NRDS 机 械 通 气 患 儿 意 外 拔 管 风 险 的 发 生。多 数 研究7-8，11，14，17-18，22表明，俯卧位通气与传统仰卧位相比，明显缩短了机械通气时间，这在一定程度上减少了意外拔管风险的发生。但也有研究3-4显示 PPV 是一种需要多人协助的操作，很容易在患儿翻身的过程中出现管道牵拉、扭曲等情况，增加意外拔管风险的发生。因此在进行 PPV前要确保对相关护理人员进行专业的培训，并加强巡护观察，尤其做好气管插管深度的交接班，避免滑管、脱管、堵管及其导致的临床不良事件发生。3.4PPV 与其他并发症风险发生分析本研究结果显示，PPV 可降低 NRDS 患儿呼吸机相关性肺炎、气胸、肺出血、皮下水肿、颅内出血风险的发生。有研究8表明使用单一仰卧体位长时间通气，容易导致患儿的胸腔器官，尤其是纵隔会对其后背侧的肺组织产生长时间挤压、肺部血流循环障碍以及气道分泌物聚集，不仅不利于 NRDS 的治疗与恢复，并且增加了呼吸机相关性肺炎等并发症的发生。而俯卧位一方面能够改善肺泡的稳定性，避免过度通气7，使肺组织应力-应变分布差异更加均匀并使胸膜压力梯942023年第 4期度更加均匀化，在改善患者氧合的基础上进一步改善呼吸力学并减少促炎性因子的释放23，从而减少呼吸机性肺炎、气胸及肺出血风险的发生；另一方面，俯卧位能够改善左右心室收缩功能，维持血流动力学稳定23，进一步减少心源性皮下水肿风险的发生；此外，国外有研究24显示俯卧位能够改善早产儿脑的氧合，保持脑血流稳定，在一定程度上减少了颅内出血风险的发生。也有研究10，13，23表明俯卧位有利于痰液等分泌物的排出，减少人工气道堵塞风险的发生。但本研究显示PPV 并未降低 NRDS 机械通气患儿人工气道堵塞风险的发生，可能与此结局指标仅纳入 2 篇 B 级文献以及样本量不足有关，需待未来医护人员开展对此结局指标更高质量及大样本的研究工作。本 Meta 分析结果显示，PPV 对 NRDS 患儿具有较好的安全性，可降低 NRDS 患儿压疮、意外拔管、呼吸机相关性肺炎、气胸、肺出血、皮下水肿及颅内出血风险的发生，但不影响人工气道堵塞风险的发生，从而为临床未来广泛开展 PPV 工作提供了相应的循证护理依据。但本 Meta 分析也有相应的局限性：进行循证评价的文献均为中文文献，不仅在样本和方法学上存在异质性，而且干预手段 PPV 的时间长短及频率也不同，这可能对 Meta 分析的结果产生一定影响。参考文献（References）1王卫平，孙锟，常立文.儿科学 M.9 版.北京：人民卫生出版社，2019：107.2PAPAZIAN L，MUNSHI L，GURIN C.Prone position in mechanically ventilated patientsJ.IntensiveCare Med，2022，48（8）：1062-1065.3陈婷，李秋萍，姜利.俯卧位通气的应用与并发症管理研究进展 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