儿童卵巢成熟畸胎瘤伴出血及坏死1例.pdf

案例分析儿童卵巢成熟畸胎瘤伴出血及坏死1例*陈珂珂1,付安迪1,傅定然1,陈美霞1,周世勇2,杨 芳2,刘运权2(1.贵州中医药大学第二临床医学院,贵州 贵阳 5 5 0 0 0 2;2.贵州中医药大学第二附属医院普外科,贵州 贵阳 5 5 0 0 0 3)摘 要 卵巢成熟畸胎瘤是卵巢肿瘤中最常见的生殖细胞肿瘤,好发于育龄期妇女,但儿童时期发病,很容易造成漏诊、误诊,从而造成严重后果。贵州中医药大学第二附属医院普外科于2 0 2 2年1 0月收治1例儿童卵巢成熟畸胎瘤伴出血及坏死患者,经手术治疗后恢复良好,现结合相关文献进行复习。关键词 卵巢成熟畸胎瘤;出血;坏死;儿童;病例报告D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 0 0 9-5 5 1 9.2 0 2 3.1 7.0 3 9中图法分类号:R 6 1文章编号:1 0 0 9-5 5 1 9(2 0 2 3)1 7-3 0 5 5-0 4文献标识码:B 卵巢成熟畸胎瘤(MC T)是卵巢肿瘤中最常见的肿瘤之一,是卵巢的良性生殖细胞,属于良性肿瘤,好发于育龄妇女1,由于儿童时期卵巢功能尚未开始发育,因此儿童发病率相对低。通常不会有明显的症状,少数患者会出现腹痛、腹胀及腹部包块等症状,临床表现无特异性,容易造成误诊。本院收治1例儿童MC T伴出血及坏死病例,现根据该病例的诊治经过进行分析与讨论。1 临床资料 患儿,女,7岁,于2 0 2 2年1 0月1 9日因发现盆腔肿物2 d余,收入本院治疗。现病史:患儿母亲诉患儿2 d余前因呕吐行腹部彩色多普勒超声发现腹腔内游走性囊实性结构,考虑肠系膜囊肿。为系统治疗,收入本科。入院见患儿口角流涎,口中发音少,不会说话,无发热,偶有咳嗽、单咳,无咳痰,无喘息、气促,无腹泻、便血等,患病以来精神睡眠欠佳,未进食,大便未解,小便经导尿管引出、量少。既往史:6年余前于外院诊断脑性瘫痪 痉挛型双瘫、癫痫及基因病。否认其他慢性病史,否认既往手术史。腹部无明显膨隆,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,下腹可扪及一直径约7 c m大小包块,上缘至脐下约3横指,下缘及底面扪不清。包块表面光滑,质地偏软,有轻度活动性,下缘及底面固定。未触及搏动感。腹部浅表包块彩色多普勒超声检查回示:腹腔内探及可游走性囊实性结构,大小约5.7 c m7.3 c m4.1 c m,形态规则,以囊性为主,其内透声可,后壁回声增强,彩色多普勒超声:实质部分无血流信号,考虑肠系膜囊肿(图1)。上腹部C T检查结果回示:盆腔中部见一约有5 3 mm5 1 mm 6 6 mm囊实性包块,包膜光整,以水样密度为主,右上壁见结节状软组织密度影及钙化结节,边界清晰。膀胱及结肠受压,乙状结肠变扁,右上腹肠管扩张、积气,未见明显液气平面形成。膀胱充盈尚可,腔内未见异常密度影(图2)。腹膜后未见肿大淋巴结。血常规示:白细胞计数1 1.8 41 09 L-1,血细胞比容0.3 6 I/L,中性粒细胞百分比8 0.1 0%,淋巴细胞百分 比1 4.2 0%,中 性 粒 细 胞 绝 对 值9.4 81 09 L-1。生化检验报告:总蛋白 5 6.5 g/L,白蛋白3 6.6 g/L,肌酐2 2.0 m o l/L,2微球蛋白0.9 0 m g/L,估算肾小球滤过率1 9 3 m L/m i n,钾2.7 2 mm o l/L,磷0.8 9 mm o l/L,铁0.9 m o l/L,C反 应 蛋 白5 9.2 7 m g/L。结合患儿病史、查体及辅助检查,患儿病情危重,病因复杂,请儿科、影像科、妇科、肿瘤科、神经内科、药剂科、呼吸科、泌尿科等多学科会诊及与患儿家属充分沟通病情后行手术治疗。治疗方法:于2 0 2 2年1 1月1日在全身麻醉下行“剖腹探查术+盆腔肿物切除术+阑尾切除术+粘连松解术”。麻醉生效后,取平卧位,术前导尿,常规消毒铺敷,取下腹正中切口,长约1 0 c m,逐层切开皮肤、皮下组织、白线、腹膜,进入腹腔,探查见子宫常大,表面光滑,子宫后壁及骶韧带处组织变硬,左侧附件卵巢正常,右侧盆腔肿物较大,约1 0 c m1 0 c m(图3),与周围组织粘连,分离粘连,包块质软,边界清,暗红色,包块来源不明,但附件及卵巢消失,术中请妇科会诊考虑来源于右侧附件及卵巢可能;再次告知患者家属病情及手术方式,患者家属签字同意后,分离包块与周围组织后,包块有蒂、细长,2把大弯钳钳夹持切断后予丝线贯穿缝扎断端,并加强缝扎一针,包块离体送冰冻检查,结果为(右侧附件)卵巢囊肿伴出血及坏死,未见上皮,目前考虑良性病变,具体待常规。继续探查见大网膜与肠管粘连,扭曲,旋转1 8 0,并形成内疝,松解粘连,术中见阑尾细长扭曲充血,给患者家属交代并同意切除阑尾,彻底止血,再次检查腹腔,肠道无穿孔、破裂,逐层关闭腹腔,术区出血少,约3 0 m L,术后安返病房。切除盆腔包块送病理检查回示:5503现代医药卫生2 0 2 3年9月第3 9卷第1 7期 J M o d M e d H e a l t h,S e p t e m b e r 2 0 2 3,V o l.3 9,N o.1 7*基金项目:贵阳市科技计划项目(2 0 1 9-9-4-3 1号)。通信作者,E-m a i l:1 7 1 0 5 4 7 1 3 8q q.c o m。(右侧附件)MC T伴出血及坏死(图4)。术后禁食,留置导尿,吸氧,抗感染、补液维持内环境稳定等对症支持治疗。配合中药通肠汤(党参、当归、莱菔子、槟榔、木香、陈皮等)促进胃肠功能恢复。肠功能恢复后进食。经治疗患者好转出院。注:盆腹腔囊实性占位,约7.0 c m4.5 c m5.2 c m考虑肠道来源?右附件区见2.8 c m1.8 c m囊性包块,卵巢来源?图1 术前妇科彩色多普勒超声图 注:下腹部盆腔见5 3 mm5 1 mm6 6 mm囊实性包块,肠源性?图2 术前腹部C T图 注:右侧附件MC T伴出血及坏死,考虑良性病变。图3 术中及术后标本 注:右侧附件MC T伴出血及坏死,考虑良性病变。图4 术后病理标本(1 0 0)6503现代医药卫生2 0 2 3年9月第3 9卷第1 7期 J M o d M e d H e a l t h,S e p t e m b e r 2 0 2 3,V o l.3 9,N o.1 72 讨 论 MC T又称皮样囊肿,是妇产科最常见的卵巢肿瘤,约占所有卵巢肿瘤的1 1%2。任何年龄阶段都可见,最早可见于新生儿,在8 09 0岁人群中也可出现,但大部分发生于3 0岁左右的育龄期女性3,儿童期卵巢功能处于未开始发育状态,发生在儿童期的卵巢畸胎瘤比较少见4,有研究报道其发病率约占所有卵巢肿瘤的8.1 6%5,其在儿童中属于生殖细胞肿瘤,多源自原始生殖细胞或多能胚胎干细胞6,虽在儿童及青春期发病率低,但却占儿童女性生殖系统肿瘤的首位7,由于早期阶段MC T无特异性临床症状,主要症状常表现为腹痛、腹胀、腹盆腔包块、月经异常。由于儿童及青春期女性多未婚且无性生活史,妇科体检少,加上早期无特殊症状,一旦发现肿瘤时已经较大,因此该病常常被忽视而导致蒂扭转、破裂、感染、出血及恶变等并发症出现8。有相关研究报告表明,12 0岁女性卵巢肿瘤蒂扭转的发生率为4.9/1 0万9,经常被误诊为急性阑尾炎、胃肠炎、肠梗阻、肠套叠、泌尿系疾病等。由于儿童及青少年正处于生长发育重要阶段,对儿童及青少年应定期体检,必要时行B超及肿瘤标志物检查早发现、早诊断、早治疗对提高患者生存率及生活质量至关重要。该病例因呕吐为首发症状行腹部C T发现下腹部盆腔囊实性包块,结肠扩张、积气、肠梗阻待排。拟行磁共振成像(MR I),但因患儿脑瘫不能配合检查,故未能行MR I检查。同时患者年幼,生长发育迟缓,脑瘫等基础疾病导致沟通障碍,表述不清,病史不清。患儿父母否认其腹部相关手术、外伤、结核等病史,否认畸胎瘤家族遗传病史。考虑外源性雌激素的应用、先天性疾病及遗传性疾病导致MC T可能性大。儿童卵巢畸胎瘤是由于胚胎期生殖细胞分化异常所致,出生后会随着生长发育而增加,肿瘤内成分不等,常见软组织、脂肪组织、骨组织、毛发等。该例患者术后肿物内未发现牙齿、骨骼、头发、脂肪等。新生儿畸胎瘤9 0%为良性肿瘤,随着年龄的增长,恶变倾向大幅度上升,如能将早期肿瘤完整切除,大多数患者能获得治愈,并可将死亡率降至最低,因此,畸胎瘤患儿应该尽量行肿瘤完整切除1 0。临床上关于小儿畸胎瘤一旦确诊,无论肿瘤大小,都应该早期手术切除1 1。对良性畸胎瘤应尽可能早地完整切除肿瘤,不应有任何残留,因为残留的瘤组织复发后有恶性变的可能1 2。大多数良性畸胎瘤手术后可获得治愈,完全切除良性畸胎瘤的患者预后良好。对于手术时机,有学者认为,在可能的情况下,越早手术其预后效果越好1 3。并且早期干预也可以有效避免严重并发症的发生。对于年轻女性来说,保留生育功能有着十分重要的意义1 4-1 5。因此,对畸胎瘤患者进行宣教、综合管理、定期复检、早发现、早治疗等措施十分重要。参考文献1 张立英,祁晓莉,丁华野,等.卵巢囊性成熟型畸胎瘤癌变临床病理观察J.诊断病理学杂志,2 0 1 9,2 6(4):2 0 7-2 1 2.2S AH S P,U P R E T Y D,R AN I S.G e r m c e l l t u m o r s o f t h e o v a r y:A c l i n i c o p a t h o l o g i c s t u d y o f 1 2 1 c a s e s f r o m N e p a lJ.J O b s t e t G y n a e c o l R e s,2 0 0 4,3 0(4):3 0 3-3 0 8.3GA D DU C C I A,GU E R R I E R I M E,C O S I O S.S q u a m o u s c e l l c a r c i n o m a a r i s i n g f r o m m a t u r e c y s t i c t e r a t o m a o f t h e o v a r y:A c h a l l e n g i n g q u e s t i o n f o r g y n e c o l o g i c o n c o l o g i s t sJ.C r i t R e v O n c o l H e m a t o l,2 0 1 9,1 3 3:9 2-9 8.4S H I NKA I T,MA S UMOTO K,CH I B A F,e t a l.P e d i a t r i c o v a r i a n i mm a t u r e t e r a t o m a:H i s t o-l o g i c a l g r a d i n g a n d c l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c sJ.J P e d i a t r S u r g,2 0 2 0,5 5(4):7 0 7-7 1 0.5AM G B O R K,D A R R E T,A L F A A K,e t a l.E p i d e m i o l o g y a n d p a t h o l o g i c a l p r o f i l e o f c h i l d-h o o d o v a r y t u m o u r s i n T o g o:A b o u t 3 2 c a s e sJ.B u l l C a n c e r,2 0 0 9,9 6(6):7 0 9-7 1 2.F r e n c h.6OMA CH I N,KAWAGU CH I T,S H I M I Z U S,e t a l.L i f e-t h r e a t e n i n g a n d r a p i d l y g r o w i n g t e r a-t o m a i n t h e a n t e r i o r m e d i a s t i n u mJ.I n t e r n M e d,2 0 1 5,5 4(1 9):2 4 8 7-2 4 8 9.7 王芳.小儿卵巢肿瘤窗的特点与治疗J.山西医药杂志,2 0 1 1,4 0(4):3 4 9-3 5 0.8 张丽.2 3 4例儿童及青春期卵巢肿瘤临床分析D.长春:吉林大学,2 0 1 3.9GUTHR I E B D,A D L E R M D,P OWE L L E C.I n c i d e n c e a n d t r e n d s o f p e d i a t r i c o v a r i a n t o r s i o n h o s p i t a l i z a t i o n s i n t h e U n i t e d S t a t e s,2 0 0 0-2 0 0 6J.P e d i a t r i c s,2 0 1 0,1 2 5(3):5 3 2-5 3 8.1 0S P I N E L L I C,S T R AMB I S,MA S ON I B,e t a l.S u r g i c a l m a n a g e m e n t o f o v a r i a n t e r a t o m a s i n c h i l d h o o d:A m u l t i c e n t r i c s t u d y o n 1 1 0 c a s e s a n d a l i t e r a t u r e r e v i e wJ.G y n e c o l E n d o c r i n o l,2 0 2 1,3 7(1 0):9 5 0-9 5 4.1 1B R AUNGA R T S,S M I TH C V.R e c u r r e n c e a n d m e t a c h r o n o u s d i s e a s e i n c h i l d r e n w i t h b e n i g n o v a r i a n t u m o r s:A s y s t e m a t i c r e v i e w o f t h e l i t-e r a t u r eJ.E u r J P e d i a t r S u r g,2 0 2 2,3 2(1):9 8-1 0 4.1 2肖一平.小儿畸胎瘤2 9 9例临床回顾性分析研究D.重庆:重庆医科大学,2 0 0 9.1 3B A D RU F,S A X E NA S,MUNO Z-A B R AH AM A S,e t a l.P e r i t o n e a l n o d u l e s i n a p e d i a t r i c p a-t i e n t w i t h b e n i g n t e r a t o m a.A c a s e r e p o r t a n d 7503现代医药卫生2 0 2 3年9月第3 9卷第1 7期 J M o d M e d H e a l t h,S e p t e m b e r 2 0 2 3,V o l.3 9,N o.1 7r e v i e w o f l i t e r a t u r eJ.J P e d i a t r A d o l e s c G y n e-c o l,2 0 1 8,3 1(6):6 3 2-6 3 6.1 4CH I N CH I L L A G C,F A C I C M,C RU Z M G.P e d i a t r i c o v a r i a n t u m o r s:A 1 0-y e a r r e v i e w i n a p e d i a t r i c s e r v i c eJ.A r c h A r g e n t P e d i a t r,2 0 2 1,1 1 9(2):e 1 4 9-1 5 2.1 5T AKAYA S U H,MA S UMOTO K,T ANAKA N,e t a l.A c l i n i c a l r e v i e w o f o v a r i a n t u m o r s i n c h i l d r e n a n d a d o l e s c e n t sJ.P e d i a t r S u r g I n t,2 0 2 0,3 6(6):7 0 1-7 0 9.(收稿日期:2 0 2 2-1 2-0 1 修回日期:2 0 2 3-0 4-2 8)通信作者,E-m a i l:7 9 6 2 2 4 9 9q q.c o m。案例分析高强度聚焦超声发生骶丛神经D级损伤1例王嘉怡1,罗 爽2,唐辰典2,黄国华2,刘 欣1(1.成都中医药大学医学与生命科学学院,四川 成都 6 1 0 0 7 5;2.遂宁市中心医院妇科,四川 遂宁 6 2 9 0 9 9)摘 要 高强度聚焦超声(H I F U)目前被广泛应用于妇科子宫肌瘤的治疗,但其术后存在一些不良反应,如腹部疼痛、皮肤损伤、阴道流血、骶尾部疼痛等。绝大部分的不良反应经观察或药物对症治疗后即可缓解,仅少数病例临床处理较为棘手。该文报道了1例4 3岁的女性患者接受H I F U治疗后发生的骶丛神经D级损伤,经3个月余的营养神经、促排小大便及综合治疗后,患者康复出院。同时,该文结合国内外文献,对H I F U治疗及术后并发症的康复治疗进行了总结。另,充分了解H I F U不良反应发生的原因,完善术前准备,做好术前手术风险的预判,及时发现并发症可能,早期积极干预,均需要临床医师严格把握。关键词 高强度聚焦超声;骶丛神经;损伤;子宫肌瘤;病例报告D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 0 0 9-5 5 1 9.2 0 2 3.1 7.0 4 0中图法分类号:R 7 1 3.1文章编号:1 0 0 9-5 5 1 9(2 0 2 3)1 7-3 0 5 8-0 3文献标识码:B 高强度聚焦超声(H I F U)是一种热消融的治疗方法,因其无创的特点,逐渐被广泛应用于妇科子宫肌瘤的治疗1,其效果确切,可有效缩小病灶体积。但回顾近1 0年的文献,发现术后存在一些不良反应,如腹部疼痛、皮肤损伤、阴道流血、骶尾部疼痛等。根据国际介入放射学会(S I R)的不良反应分级系统进行评价2,大多数属于AB级,仅需观察或药物对症治疗,症状即可缓解,而属于C、D级及以上的病例较少,临床处理较为棘手,甚至可能出现不可逆伤害,需要临床医师积极预防并早期发现处理,其相关报道更为罕见。本文介绍了1例4 3岁的患者因子宫肌瘤接受H I F U治疗后发生的骶丛神经D级损伤。1 临床资料 患者,女,4 3岁,因“发现子宫肌瘤9年,月经紊乱2年”于2 0 2 0年4月2 2日入院。专科查体:子宫后位,体积增大如孕2 个月余,表面光滑,活动可,形态不规则,无 压痛。既往史 无 特 殊。末 次 月 经 时 间:2 0 2 0-0 4-0 1,孕3产1。经阴道彩色多普勒超声:肌壁回声欠均匀,肌壁间多发异常回声结节,最大位于子宫前壁约4.8 c m3.5 c m5.0 c m,边界清楚,未见明显异常血流信号。盆腔磁共振成像(MR I):子宫前底部子宫肌瘤并变性(图1)。入院诊断:子宫肌瘤。排除手术绝对禁忌证后,于2 0 2 0年4月2 2日行聚焦超声 消 融 术 治 疗,治 疗 时 间1 0 0 m i n,辐 照 时 间1 5 4 5 s,治疗总能量6 1 8 0 0 0 J,治疗强度6 3 4.4 2 s/h,治疗功率4 0 0 W。术中患者生命体征平稳,但出现会阴及阴道坠胀痛,共计4次,骶尾部、臀部及肛门坠胀痛数次,均可忍受,经调整焦点位置后未见明显改善,立即暂停治疗,经休息上述症状好转后继续治疗。治疗至1 5 4 5 s,超声造影提示病灶内充盈缺损范围为6 0%,考虑术中出现多次多部位疼痛,故结束治疗(图2)。术后4 h患者出现持续会阴、右侧臀部及股后部麻木和排便排尿障碍,立即采取以下措施。(1)术后感觉异常处理。予以患者神经查体示,触觉:右侧骶3平面减退,左侧正常,右侧骶4/5平面消失,左侧骶4/5平面减退,右侧股后部中上段麻木,左侧正常。针刺觉:右侧骶3平面减退,左侧正常,双侧骶4/5平面消失,右侧股后部中上段减退,左侧正常。直肠深感觉存在,肛门括约肌 有收缩,肛 门反射未引出。腰 椎MR I示:腰椎骨质增生。扫及。腰4/5椎间盘T 2W 1信号略降低,考虑为椎间盘变性可能;腰4/5、腰5/骶1椎间盘膨出。下肢肌电图示未见明显异常。给予地塞米松、甲钴胺、维生素B1、腺苷钴胺营养神经等对症治疗。治疗2 0 d余后,患者上述症状逐渐转为阵发性跳痛,仍影响生活,故又给予联合针灸、推拿、盆底康复理疗等治疗。术后2个月余,跳痛症状逐渐减轻。术后3个月余,感觉异常症状基本消失。(2)术后排便排尿障碍处理。予以患者尿动力学检测示,8503现代医药卫生2 0 2 3年9月第3 9卷第1 7期 J M o d M e d H e a l t h,S e p t e m b e r 2 0 2 3,V o l.3 9,N o.1 7