多学科合作护理模式在头颈部肿瘤患者中的应用进展.pdf

506Journal of Minimally Invasive Medicine,Aug.2023,Vol.18,No.4多学科合作护理模式在头颈部肿瘤患者中的应用进展一李芳莲连何春娇蒋颖唐梅（桂林医学院附属医院，广西桂林市541001)【提要】多学科合作护理模式是指以患者为中心，以提高医疗护理服务水平为目标，依托多学科团队为患者共同制订规范化、个体化、连续性的综合护理方案，能够高效解决护理难题，改善患者的治疗效果。现就头颈部肿瘤多学科合作护理模式的发展现况及应用进展进行综述，并指出存在的问题,最终探索头颈部肿瘤多学科合作护理模式的新思路。【关键词】多学科合作护理模式；头颈部肿瘤；进展【中图分类号】R473.73【文献标识码】A【文章编号】16 7 3-6 57 5（2 0 2 3)0 4-0 50 6-0 4D0I:10.11864/j.issn.1673.2023.04.21头颈部肿瘤是临床常见的肿瘤类型,其中恶性肿瘤约占30%。2 0 18 年全球癌症流行病学调查数据 2 显示：全球头颈部肿瘤新发病人数为7 0 余万，死亡人数约35万，发病率和死亡率均占全身肿瘤的7%左右。手术是头颈部肿瘤的主要治疗手段之一，但由于耳鼻咽喉及口腔颌面部解剖结构复杂且手术空间狭窄,操作难度大,并发症发生率高,术后可能导致耳、鼻、咽、喉、口腔等单个或多个组织器官的功能障碍 3-4；而对于部分头颈部肿瘤患者，手术的同时常需结合放化疗治疗,致使患者产生一系列生理、心理和社会等方面问题，从而不同程度地影响其康复及生活质量 5-6。如何有效落实头颈部肿瘤患者院内护理及院外延续性护理的各个环节，提供全程、高效、连续的护理服务，减少并发症，缩短住院时间，减轻患者负担,提高患者的生活质量，是国内外学者关注的热点 7。多学科合作模式是近年来大型区域医疗中心逐渐形成的一种以循证医学为理论基础,以多中心研究为实践基础的新型医疗模式 8。而多学科合作护理模式以提高医疗护理服务水平为目标，以患者的健康结局为依据，通过多学科团队解决患者在诊断、治疗、康复、护理等方面的疑难问题，逐步形成专业化、规范化的护理模式 9-10。研究|显示,将多学科合作护理模式应用于肿瘤术后患者，可有效提高患者的生活质量。目前，国内针对头颈部肿瘤患者护理的研究缺乏系统性，基于此,本文就头颈部肿瘤多学科合作护理模式的发展现况及应用进展进行综述，为探索更专业、更系统、更全面的多学科合作护理模式提供新的思路。基金项目：广西区卫健委自筹经费科研课题（编号：20211949)1头头颈部肿瘤多学科合作模式的发展现状1.1国外头颈部肿瘤多学科合作护理模式的发展现状近年来，多个国家针对头颈部肿瘤的护理制订了相应指南。澳大利亚癌症委员会（Cancer CouncilAustralia，C C A）于2 0 16 年制订了头颈部肿瘤护理指南,详细介绍了治疗后的护理计划，并针对幸存者生理、心理等多方面的需求提出了相应的指导意见 12。美国癌症协会（American Cancer Society,ACS）13针对头颈部肿瘤幸存者的生存护理，根据医生、护士、康复师、心理咨询师等相关人员提出的观点进行整合、讨论分析，最终制订了头颈部肿瘤幸存者护理指南，该指南主要从生理及心理评估和管理、复发的监测、健康护理的延续、第二原位癌的早期发现和筛查5个方面对头颈部肿瘤患者生存质量提供参考性的推荐意见。指南建议护士根据肿瘤治疗小组制订的方案,同时结合患者的年龄、治疗方案和特异性诊断对头颈部肿瘤幸存者进行个体化的出院随访护理，并对患者近期和远期治疗效果进行随访评估，了解其颈肩部功能锻炼、吞咽障碍功能和发声功能训练等方面的情况，对患者在信息、营养、康复锻炼等方面的需求进行评估，团队成员之间保持密切联系，以确保护理效果。在英国，多学科合作模式已成为新人院肿瘤患者的必须程序之一。2 0 16 年英国头颈部肿瘤多学科团队出版了头颈部肿瘤多学科指南第5版 14，且得到头颈、口腔颌面外科和肿瘤内科医师协会的认可。该指南主要集中在头颈部肿瘤患者的吞咽及言语康复、营养管理、心理、生活质量监测和院外随访等护理监测管理。1.2我国头颈部肿瘤多学科护理合作模式的研究进微创医学2 0 2 3年第18 卷第4期MMJournal of Minimally Invasive Medicine,2023,18(4)展多学科合作模式由医、护、康、养等多学科人员组成的团队，发挥各自专业优势，互补医疗资源的短板，在一定程度上避免了单一学科在疾病诊治过程中的片面性 15,可提高救治成功率，保障患者安全，提高患者满意度。多学科合作模式主要应用于临床疑难危重患者的会诊、讨论和延续性护理服务、康复训练指导、生活质量管理等方面。研究 16-17 发现,将多学科合作护理模式应用于急性胆囊炎、脑卒中等患者中,可以促进患者快速康复、减少并发症、缩短住院时间。但对于头颈部恶性肿瘤患者，学者们的关注点主要集中在营养管理方面 18-19，对患者围术期综合护理的关注度不高。目前管理头颈部肿瘤患者的多学科团队缺乏系统性、科学性、全面性，在组建上仍然存在较大的困难，而且护理人员在头颈部肿瘤的复发监测和筛查方面的认知和能力欠缺。头颈部肿瘤患者的延续性护理以及对幸存者生存情况的调查及追踪，目前仍是我国临床护理工作面临的困难和挑战。现结合相关文献,将多学科合作护理模式在头颈部恶性肿患者的术前、术后康复,延续性护理及营养管理方面的进展进行归纳如下。1.2.1术前护理常规完善各项检查,戒烟、戒酒，练习咳嗽、咳痰以预防呼吸道感染，练习床上大小便；术前1d配血、抗生素皮试;禁食、禁饮8 h,睡眠差者可给予地西泮5mg口服帮助睡眠；经颅颈入路切除肿瘤者,皮肤准备除剃光头外,颈部皮肤也需进行预清洁处理 2 0。术前做好呛咳、误吸等并发症的预防；选择柔软、入口易变性且爽滑的食物，食物温度应与口腔温度接近，患者采用坐位头稍前倾，在护理人员指导下缓慢进食。术前患者因疾病原因常出现头晕、头痛、呕吐等颅内高压症状及听力、肌力下降和步态不稳等前庭功能受损症状,应做好预防跌倒、坠床的风险防范，要求家属2 4h陪护，放置警示标识，保持病房环境光线充足，床栏保护或使用辅助用具，以确保患者安全。术前为明确病变部位及其与周围血管、神经之间的关系，一般需要进行血管造影检查,检查前要求禁饮、禁食8 h，做碘过敏试验，检查后需卧床24h,穿刺侧下肢制动12 h，并用弹力绷带加压包扎穿刺点2 4h，密切观察足背动脉搏动情况及肢端温度，观察伤口有无渗血。1.2.2术后康复护理责任护士应积极了解患者术中情况，术后给予早期持续低流量吸氧、心电监护48h。密切观察患者神志、瞳孔、生命体征的变化,观察伤口有无渗液、渗血，周围皮肤有无红、肿、热、痛；做好头部硬膜外引流管、颈部皮下引流管和尿管的护507.理及固定，标识清晰，保持通畅，观察并记录引流液的颜色、量和性状，防止意外拔管、脱管；注意观察有无脑脊液漏、面神经损伤、皮下积液等并发症 2 1。1.2.3延续护理责任护士根据患者病情恢复情况，制订相应的个体化出院宣教，主要是针对面瘫、吞咽困难、肢体功能障碍患者的家庭护理方法；同时建立患者随访记录表，用于护士定期随访、评估再指导 2 2 1.2.4营养管理营养管理主要包括营养筛查、评定和干预3个关键步骤 2 3。恶性肿瘤一且确诊,应立即进行营养筛查。王小平等 2 4在围术期的不同阶段对头颈部恶性肿瘤患者进行营养风险筛查，结果表明2 9.7%48.4%的患者存在营养风险。为了让患者得到全面的综合诊治，改善患者就医体验，需要成立由医生、护士、营养师、吞咽康复治疗师和心理咨询师组成的多学科营养管理团队，全方位地从营养风险筛查、营养评估、营养诊断、营养治疗、心理状况、吞咽康复、营养宣教等多角度对患者进行指导。医生主要根据患者的病情，评估是否符合手术指征和负责制订营养方案；护士实施营养风险筛查、营养健康教育、关注患者每日进食情况和记录摄人总能量；营养师负责会诊、营养评估、协助医生评估患者是否符合手术指征、制订营养干预方案和营养知识培训；吞咽康复师负责为围术期吞咽困难的患者提供有效的指导方法；心理咨询师负责因心理因素不敢进食导致存在营养风险和营养不良的患者进行心理疏导 2 52多学科合作护理模式在头颈部肿瘤患者中应用的优势2.1发挥各专科优势，改善患者结局随着医学技术的不断发展进步，学科越分越细,往精专方向发展，极易造成诊断和治疗上的偏差。多学科合作模式在恶性肿瘤诊疗中能跨越肿瘤内科、外科、放疗科和相关医技科室,其能准确诊断、科学施治，又能规避过度诊疗和误诊误治，提高救治成功率，保障患者安全，提高患者满意度 2 6。研究 2 7 显示,由神经外科、耳鼻咽喉头颈外科、口腔颌面外科组成的多学科合作团队,使颅底这一“禁区 的手术成为可能;王芳等 2 8 将多学科协作模式下护理临床路径应用于喉癌手术患者，患者术后生活质量显著提高。2.2提高院前急救效率头颈颌面部结构复杂，腔窄道弯，病情变化不易察觉，这无形对院前急救医护人员提出了更高的要求。为了更好地配合，提高抢救成功率，急诊科及病房护士经常在制度、流程、知识、508.技能的培训上形成统一的模式,定期组织抢救技能流程演练,每月组织1次疑难危重病例的抢救及多学科护理会诊活动，全面提高护理人员自身综合能力，以期提高突发事件应对能力，并实行监督、追踪、自我反思,持续改进 2 9,有助于进一步提高院前急救效率。2.3信息共享,提高疑难病例处置效率随着互联网+医疗不断推进，多学科合作团队可通过线上共享患者的病情信息及会诊目的，缩短现场问诊时间，实现跨时空会诊。部分头颈部肿瘤患者基础疾病较多，病情复杂且严重，为了全面、系统地解决患者的疑难护理问题，需要医生、护理人员、营养师、康复师、心理治疗师相互配合，为患者制订个性化的诊疗方案。各医护人员发挥各自领域的特长，为患者解决临床跨学科的疑难问题，既能提升自身价值，又能提升临床护理综合能力，进而促进护理质量高质量发展(30-31。2.4提高临床护理路径的应用效果根据患者的病情、文化程度、心理需求等制订护理路径计划表，严格按照路径清单执行，护患密切配合，共同落实护理措施，可避免发生护理措施落实不到位的问题。另外，严格规定护理措施的实施时间和前提条件，避免护理人员在护理工作中的盲目性、不必要的重复以及随意性,能够进一步强化头颈部肿瘤的多学科综合治疗，加强头颈部肿瘤医护团队的培养，提高头颈部肿瘤患者的生存率,改善其生活质量 32。2.5多学科护理合作模式促进学科发展多学科合作护理模式可给患者提供专业、全面、个性化的护理，开阔护理人员的视野，培养其多维度临床思维，有助于精准制订护理计划。同时，该模式可提高护理人员循证护理的思维能力和水平，规范不同层次护理人员的培训及教学能力和水平,逐步形成一定的科研思维并申报科研项目或专利，促进学科发展 3。2.6改善服务，提高患者满意度多学科合作模式以患者需求为导向,以解决问题为目标,以达到改善患者临床结局、降低病死率、提高患者满意度的目的。临床医生、护士、营养师、康复师、心理咨询师、亚专科人员之间的沟通与合作密切，针对患者的病情进行集体分析、商讨、决议而达成共识，共同制订治疗原则及方案，给患者实施个体化的整体护理，缩短诊治时间及住院时间，极大提高患者的获得感和幸福感3多学科合作护理模式在头颈部肿瘤护理中存在的问题专科护理人员相对不足、缺乏专职联络人员、缺乏专职患者档案管理是多学科合作护理模式在头颈Journal of Minimally Invasive Medicine,Aug.2023,Vol.18,No.4部肿瘤患者中难以广泛开展的主要原因。另外，各专科会诊护士协作意识不强，过于强调本专业护理要点,意见容易出现分歧。受多种因素的限制，目前多学科护理合作模式仅局限在医院内，较少延续到社区、家庭。而且目前国内尚未形成标准、规范,多学科合作成员缺乏培训,也缺乏一定的考评机制 34。因此,头颈部肿瘤的多学科护理合作模式还有待进一步完善及规范。4小结与展望多学科合作模式不仅能有效地整合医疗资源,为患者提供个性化的专业诊疗服务，最大限度地改善患者的临床结局，而且可以促进医院相关专业的协调发展，为医疗领域积累更多的临床数据，促进医疗护理高质量发展。近十余年来，互联网+医疗的广泛应用,不断推进护理信息化建设步伐，智能化多学科合作护理模式的应用将取代护士目前受时间和空间限制的传统工作模式，应用新媒介创新多学科合作护理模式的广阔天地，实现相关指南和专家共识的系统化、规范化，将成为我国多学科合作护理模式发展的新方向。参考文献1 Arboleda LPA,de Mendonga RMH,Lopez EEM,et al.Global frequency and distribution of head and neckcancer in pediatrics,a systematic reviewJ.Crit RevOncol Hematol,2020,148:102892.2Bray F,Ferlay J,Soerjomataram I,et al.Global cancerstatistics 2018:GLOBOCAN estimates of incidence 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