断指再植术后患手灵活性影响因素调查.pdf

实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，Vo l 3 7，No.2文章编号：16 7 1-2 7 2 2(2 0 2 3)0 2-0 2 45-0 6断指再植术后患手灵活性影响因素调查谢锡洪1，关助明1，张振伟，邓凯1，邓雪峰1，宋锦旗1，林利忠1，曾丽芬1（1.深圳市龙华区中心医院创伤骨科，广东深圳518 110；2 深圳市中西医结合医院，广东深圳518 10 6)摘要：目的探讨断指再植术后患手灵活性的影响因素，为临床选择治疗方法及改善手术方式提供参考。方法用整群抽样的方法，收集深圳市龙华区中心医院创伤骨科2 0 15年1月-2 0 2 0 年6 月行断指再植手术并成功存活的住院患者10 3 例，采集患者临床资料，包括性别、年龄、文化程度、吸烟、受伤原因、损伤指别、离断水平、关节是否损伤、离断程度、皮肤损伤情况、手术时间、手术次数、术后康复干预情况、内固定时间。所有患者至少随访1年，术后1年采用普渡钉板测试法(Purdue PegboardTest,PPT)测定手灵活性，用 Logistic 回归法分析断指再植术后患手灵活性影响因素。结果 Logistic回归分析显示普渡钉板测试得分低与年龄较大（P=0.048）、拇示指损伤（P=0.001)及关节损伤（P=0.000)显著相关。结论高龄是影响断指再植术后患手灵活性的危险因素，拇示指及关节损伤明显降低断指再植术后患手灵活性。关键词：断指再植术；手灵活性；影响因素；普渡钉板测试doi:10.3969/j.issn.1671-2722.2023.02.026Investigation and analysis of the influencing factors of hand dexerity after digit replantation(Department of Trauma Orthopedics,Longhua District Central Hospital of Shenzhen City,Abstract:Objective To explore influencing factors of hand flexibility after digital replantation in ourhospital in order to be conducive to the selection of treatment methods and the improvement ofoperation methods.Methods From January 2015 to June 2020,all 103 inpatients who underwent digitalreplantation surgery were selected by cluster sampling from department of Trauma Orthopedics,LonghuaDistrict Central Hospital of Shenzhen,all replanted fingers survived,all clinical data of patients werecollected,including gender,age,education level,smoker,cause of injury,injured finger,detachmentlevel,joint injury,degree of detachment,skin injury,operation time,operation times,postoperativerehabilitation intervention,and internal fixation time.All patients were followed up for more than 1 year,hand dexerity was measured by Purdue Pegboard Test and Logistic regression was used to analyze theinfluencing factors of digital dexerity after finger replantation.Results Logistic regression analysis showedthat lower score of both hands by means of Purdue Pegboard Test was significantly correlated to older age(P=0.048),both thumb and index finger injury(P=0.001)and joint injury(P=0.000).Conclusion Oldage is a risk factor fecting digital dexerity after finger replantation.both thumb and index finger injuryand joint injury can significantly reduce digital dexerity after digit replantation.Key words:Digit replantation;Hand dexerity;Influencing factors;Purdue Pegboard Test断指再植术是一项高难度的精细手术，术者借助显微镜，通过骨折固定，血管、肌腱、神经接合，重邓凯为本文通讯作者基金项目：深圳市龙华区医疗卫生机构区级科研项目(项目编号：2 0 2 0 159)收稿日期：2 0 2 2-0 7-14作者简介：谢锡洪（198 2-），男，主治医师。245流行病学调查XIE Xihong,GUAN Zhuming,ZHANG Zhenwei,et alShenzhen,Guangdong,518110,China)建不完全或完全离断指体血液循环，使之成活并恢复一定功能。手指离断伤后采取断指再植手术是目前最佳治疗方法，每年有数以万计的患者进行断指再植手术，我国再植成活率高达96%。然而，再植指成活并不意味着手功能的完全恢复。随着断指再植手术技术的普及和提高，断指再植术后手功能的评实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，Vo l 3 7，No.2246价已从早期单纯追求成活率转到断指的功能康复，从单指的功能评价提高到整手的功能评价 2 。成功的再植并不总能提供比截肢更好的手功能 3-5,很多患者断指再植成活后手部没有功能或功能低下，甚至单个无运动功能的再植手指会影响邻近手指的运动功能。因此，目前断指再植术后手功能恢复情况已引起手术医生关注。日本学者Nakanishi等 6 已进行单个断指再植术后手灵活性影响因素的研究报道。本文回顾性分析我院10 3 例行断指再植术并随访至少1年的患者，采用普渡钉板测试断指再植术后手的灵活性，统计分析其相关影响因素。1资料与方法1.1研究对象采用整群抽样方法，收集深圳市龙华区中心医院创伤骨科2 0 15年1月-2 0 2 0 年6 月行断指再植术并成活的患者10 3 例,其中男9 4例，女9 例；年龄157 5岁。纳入标准：(1)经手外科临床确诊、术后生命体征平稳，再植指成活，患者无其他并发症发生；(2)术后10 14d显示再植指颜色红润、指腹饱满、温度正常、弹性佳、毛细血管充盈时间正常，符合断指再植成活的指标；(3)有固定联系方式方便进行随访；(4)受伤前四肢康健、能自理，且能够定期门诊复查以及方便随访。排除标准：(1)严重的指骨骨折、皮肤损伤等与断指再植定义不相符的手部损伤；(2)既往有手部外伤史、上肢畸形、遗留活动功能障碍，有记录的周围神经病变；(3)有既往认知障碍、精神病史或有痴呆病史；(4)无法正常沟通，治疗时间较短，统计资料不完整，出院后无法随访以及完成研究。本研究课题已通过医院伦理委员会审查批准（批准文号：2 0 19-0 8 0-0 1），患者签署知情同意书且配合检查。1.2一般资料收集患者的临床资料，包括：(1)一般情况：性别、年龄、文化程度、吸烟史；(2)损伤情况：受伤原因、损伤的指别、离断水平(近节、中节、末节)、关节是否损伤、离断的程度（完全、不完全）、皮肤损伤情况（整齐、不整齐)；(3)治疗情况：手术时间、手术次数、术后康复干预情况、内固定时间。除术后康复干预情况、内固定时间外，所有患者临床资料都能从深圳市龙华区中心医院杭州创业His电子病历系统获得，数据统一登记在Excel表格上，电子病历系统资料均由医护人员输入，数据资料可靠。内固定时间主要指手术完成至拔除内固定的时间，通过定期随访并复查X线片了解骨折端愈合情况，显示骨折线模糊后拔除内固定针。术后康复干预主要指术后2 周开始由康复科医师制定康复计划，并在康复师指导下进行手指主被动功能训练。1.3普渡钉板测试方法手灵活性被定义为在特定任务中用于操纵小物体精细的、自愿的动作。包括两种相互关联的技能，称为手工灵巧性(手处理物体的能力)和精细的运动灵活性7。评定手功能测试有多种方式：普渡钉板测试(Purduepegboardtest，PPT)、九孔柱测试、主动运动总和法（Totalactivemovement，T A M)8)、塞姆斯韦恩斯坦单丝检测（Semmes Weinstein Mono-filament Examination，S WM E）、明尼苏达手灵巧度评定法(Minnesotamanual dexterity test，,M M D T)等。普渡钉板测试，是由DrJosephTiffifin在1948年开发的，被用来评估手的灵巧性。1948 年的原始参考值是从在校大学生、退伍军人和工业申请者的大样本（n=7814)上获得的，并于19 6 8 年由特定人员执行任务时进行修订，如电子生产、一般工厂工作人员和装配工作等。本研究中断指再植患者多为机器操作、动力工具操作等劳作群体，所以其特别适用于工作相关的手部功能评估。因其是通过对健康和患者群体的大量研究，已充分建立有效性和可靠性 9。普渡钉板（3 2 0 2 0 A型，美国拉斐特仪器公司）由50 个孔组成，排列成两列，钉板顶部有四个凹槽，两侧两个凹槽放置铁鞘，中间两个凹槽分别放置垫片和轴套。铁鞘被放在钉板的最右和最左边的杯子里，双手可以方便到达。钉板放在一张高度合适的桌子上，受试者舒适地坐在桌子前面。受试者被要求听口令提示开始测试，而检查医师则用秒表计时测试。在开始测试之前，为了确定测试者是否完全理解这个过程，允许45个回合的练习。操作步骤：受试者有1min的时间按顺序组装一个铁鞘、一个垫片、一个轴套，用你的右手从右边拿起一根铁鞘，当你把右边的铁鞘放入右边的孔中时，左手拿起一个垫片，铁鞘放好后，把垫片放在铁鞘上；当你的左手把垫片放在铁鞘上时，用右手拿起一个轴套，当轴套放在铁鞘上，用左手再拿起一个垫片并放在轴套上，这样就完成了一个组合，即一根铁鞘、一个垫片、一个轴套、一个垫片（图1)。测试分数为填充孔内所有组装件的数量，记下每次PPT测试得分结果，重复三次获得平均值 10 。图1普渡钉板测试实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，Vo l 3 7，No.21.4研究变量设定及测量方法因变量（手灵活性）：Y:PPT得分。自变量：(1)性别：男、女；(2)年龄：3 5岁、3 5岁；(3)吸烟是、否；(4)文化程度：小学、初中、高中及中专、大专及以上；(5)受伤原因：切割伤、挤压伤及撕脱伤。切割伤为锐利的刀刃造成的切割离断，挤压伤为发生于两个呈直角的钝性挤压离断，撕脱伤为由于车轮或机器传动带等产生的外力作用致皮肤和皮下组织从深筋膜深面或浅面强行剥脱离断；（6)受伤的指别：拇指或合并环小指1指或2 指损伤；示指或合并环小指1指或2 指损伤；中指或合并环小指1指或2 指损伤；同时拇示中指2 指或3 指损伤；其他；(7)离断平面：近节、中节、远节；(8)关节是否损伤：是、否；(9)离断程度：完全离断或不完全离断。不完全离断为伤指的断面有骨折或脱位，损伤处相连的软组织 断面的1/4,主要神经、血管断裂或者伤指断面只有肌腱相连，残留的皮肤 周径的1/8，并且伤指的远侧部分已无血液循环或严重缺血，不吻合血管将引起手指坏死；完全离断为伤指的断面有骨折或脱位，远侧部与近侧部完全分离，无组织相连；(10)皮肤损伤程度：整齐、不整齐。皮肤损伤整齐是指创面边缘规整，多为单纯刀具、刀片切割引起；皮肤损伤不整齐多为挤压伤、撕脱伤等引起，创面边缘不规整，血管、神经及肌腱撕脱或抽剥；()手术时间：3 h、3 h 6 h;(12)手术次数：1次、1次以上；(13)术后康复干预情况：有、无；(14)内固定时间：为克氏针内固定4周、4周 6 周。1.5资料收集方法采用自行设计的结构化调查表和Excel表格来获取自变量和因变量信息。自变量性别、年龄、文化程度、吸烟、受伤原因、受伤指别、离断平面、关节是否损伤、离断程度、皮肤损伤程度、手术时间、手术次数、内固定时间均为医护人员录入病历系统，数据可靠；自变量术后康复干预情况以及因变量均通过定期随访，制定评定量表进行评估并计分。结合4名手外科学和2 名流行病学专家的评阅意见和预调查结果对调查表进行改进，使其具有一定的信度和效度。调查完毕后检查调查表的完整性，对漏填项目及时进行补填，用Epidata软件双人双次录入和校验。1.6统计学方法使用SPSS26.0软件进行数据处理。定量资料符合正态分布采用均数土标准差（x土s)表示，两组间比较采用t检验，多个组比较采用单因素方差分析；不符合正态分布采用中位数（四分位数)表示，采247用秩和检验比较组间差异。计数资料采用例数（n)表示，采用卡方检验。使用多因素回归进行影响因素探索。检验水准为0.0 5,P0.05差异有统计学意义。2结果2.1断指再植患者一般情况本组10 3 例，其中男性断指占总断指数的91.3%，年龄3 5岁较多，占总数的6 2.1%，左手断指多于右手，各断指中以示指或合并环小指1指或2 指损伤最多，拇指或合并环小指1指或2 指损伤最少。文化程度以初中最多，高中次之，大专及以上最少。吸烟人数较多，占总数的55.3%，受伤原因以切割伤最多，挤压伤次之，撕脱最少。离断水平以远节最多，近节次之，中节最少。关节是否损伤差别不大，但以关节损伤患者稍多。完全离断较多，占比7 3.8%。皮肤损伤不整齐较多，占比8 0.6%。手术时间3 h居多，3 h 6 h最少。仅1次手术较多，占比8 8.3 3%，2 次及以上手术的仅占11.7%。术后未进行康复患者居多。内固定时间4周 6 周最少（表1)。2.2断指再植术后手灵活性影响因素的单因素分析在进行多因素分析前，使用单因素分析对患者的性别、年龄、文化程度、吸烟、致伤原因、指别、离断水平、关节是否损伤、离断程度、皮肤损伤程度、手术时间、手术次数、术后康复、内固定时间与断指再植术后手灵活性的关系进行分析，影响断指患者PPT得分的单因素分析结果显示P0.10的变量有患者年龄、指别、关节是否损伤、手术时间（表2）。2.3再植术后手灵活性影响因素的Logistic回归分析2.3.1PPT作为因变量根据10 3 例患者得分情况，有1/3 以上(3 8 例)患者PPT得分低于2 2 分，考虑以2 2 分为界限，将单因素分析中有意义的变量纳入多因素Logistic回归，自变量均为分类变量，其中指别为多分类变量，通过Categorical指定哑变量，参照类选择为第一类，以探究影响因素。纳入的变量为单因素分析中P0.10的变量。模型变量进入方法为：Enter法。数据编码：PPT得分 2 2 分：1;PPT得分2 2分：0。2.3.2再植术后手灵活性影响因素的Logistic回归分析结果将P0.10的变量纳入Logistic回归模型分析，在控制各种混杂因素后，以PPT得分为因变量，共三个变量进入模型，年龄越大、关节损伤及拇示指离断伤,PPT得分降低。得出年龄越大、关节损伤及248表1项目年龄性别文化程度吸烟受伤原因指别拇指或合并环小指1指或2 指损伤示指或合并环小指1指或2 指损伤中指或合并环小指1指或2 指损伤同时拇示中指2 指或3 指损伤其他离断水平近节中节远节关节是否损伤是否离断程度完全不完全皮肤损伤程度整齐不整齐手术时间3h3h6h手术次数1次1次以上术后康复有无内固定时间4周4周6周拇示指离断伤是手灵活性下降的危险因素（表3)。3讨论3.1年龄与断指再植术后手灵活性的关系在控制其他混杂因素后研究表明，年龄与断指再植术后手灵活性存在相关性。Nakanishi A等 6 报道年龄增加意味着人的一些生理机能逐渐下降，包括肌肉收缩速度减慢、神经传导速度减慢和肌肉拮抗实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，Vo l 3 7，No.2103例断指再植术后一般情况（n，%）分类人数35岁6435岁39男94女9小学12初中63高中及中专21大专及以上7否46是57切割伤49挤压伤43撕脱伤11133423161732205151527627208352381391123766394915表2占比（%)项目62.1总体37.9年龄91.38.711.761.220.46.844.755.347.641.710.712.633.022.315.516.531.119.449.549.550.573.826.219.480.650.536.912.688.3311.735.964.137.947.614.6影响断指患者PPT得分的单因素分析（xs）分类双手PPT一23.393.1435岁23.802.9835岁21.232.24性别男女文化程度小学初中高中及中专大专及以上吸烟是否受伤原因切割伤挤压伤撕脱伤指别拇指或合并环小指21.621.761指或2 指损伤示指或合并环小指23.033.091指或2 指损伤中指或合并环小指24.04 2.461指或2 指损伤同时拇示中指2 指20.002.42或3 指损伤其他离断水平近节中节远节关节是否损伤是离断程度完全不完全皮肤损伤程度整齐不整齐手术时间3h3h6h手术次数1次1次以上术后康复有无内固定时间4周4周6周21.403.54注:*P0.05剂共活化增加。所以年龄越大，手灵活性会有所下降，这与本实验结果一致。先前的一项研究报道称，轻度认知障碍患者的手指灵活性明显下降 1。手指灵活性得分低可能是由于认知延迟，而不是自身手指灵活性较低 12 。年龄较大的患者教育程度较低,认知能力低下，部分手指残缺对个体存在意义及现存t/F值P值一5.0810.026*22.96 2.910.6350.42721.44 3.5722.67 2.3522.57 2.8923.48 3.7023.43 2.6422.46 2.7123.283.2822.533.2723.44 2.6621.732.5724.352.6921.973.0123.15 2.6223.23 3.0521.37 2.7124.25 2.5522.663.0823.29 2.7023.103.2822.762.9323.542.7222.343.0021.383.4023.112.8820.663.0222.303.1423.122.8823.28 3.240.5830.6282.2430.1371.9310.1507.8940.000*1.9480.1485.5550.000*0.642 0.4250.292 0.5903.6710.029*0.0970.7560.5400.4642.2290.113实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，Vo l 3 7，No.2表3b年龄1.2853.9143.6161.01,12.92指别19.4000.001示指或合并环0.0420.0021.0430.183,5.939小指1指或2 指损伤中指或合并环-3.46 6小指1指或2 指损伤同时拇示中指0.954 0.5842.5960.225,30.0112指或3 指损伤其他-3.379关节是否损伤2.87017.10517.6374.52,68.72正常能力造成负面影响小，术前处理配合度较低，不能严格执行术后手部治疗计划 13 ,断指再植术后老年患者手指灵活性可能会降低。全程系统化的康复治疗可最大限度地恢复患指功能 141。老年患者出院后需告知术后治疗与康复的重要性，提高对疾病认知，特别年龄较大患者，出院复查时实行骨科门诊就诊，为老年患者制定个性化治疗及康复处方 15，及时门诊复查，对老年患者断指再植术后手灵活性恢复意义重大。3.2关节损伤与断指再植术后手灵活性的关系在控制其他混杂因素后研究表明，关节损伤与断指再植术后手灵活性低下存在相关性。本研究103例中有51例合并关节损伤，其中3 6 例行关节融合术，关节融合术是导致手灵活性低下的主要因素，关节融合术患者只有零度的运动范围，并对抓握力产生负向影响 16 ,远指间关节融合术后对手指活动功能影响有限，而掌指关节融合术后基本丧失患指活动功能，甚至会影响整手活动功能。在掌指关节或近指间关节外伤性缺损时，处理较为棘手，如采用掌指关节及近指间关节融合，将严重影响手的功能及手指灵活性。本研究有2 例示中环指掌指关节融合术后手指完全无运动功能，普渡钉板试验得分为零，严重影响患者日常生活及工作。患者行远指间关节融合术，术后手灵活性影响相对有限，对于合并近指间关节及掌指关节损伤患者应尽可能挽救其关节，所以一期断指再植术中应尽可能保住近指间关节及掌指关节，若一期关节毁损严重或缺损，应尽可能避免行关节融合术，可留二期行关节移植手术。已有许多学者报道 17-2 1 吻合血管带皮瓣第2 跖趾关节或第2 趾近侧趾间关节游离移植修复掌指关节或指间关节缺损，术后手指功能恢复良好，最大程度恢复手的活动功能及手指灵活性。3.3受伤指别与断指再植术后手灵活性的关系在控制其他混杂因素后研究表明，受伤指别与249Logistic回归分析结果断指再植术后手灵活性存在相关性。手指的精细活waldOR8.8490.0311.01,12.926.3130.034（0.002,0.47695%CIP0.0480.9620.0030.0120.0120.000动主要由拇示中指完成，拇示中指再植术后功能恢复不佳，极大影响手指灵活性。根据本实验结果，拇示中指2 指或3 指再植术后手灵活性下降的几率仅有拇指再植术后的2.596 倍（0 R=2.596)，拇示指或拇示中指同时离断，术后对患手灵活性影响较大。有报道 2 2 采取多指再植术后手功能比采取残端修整术后恢复好。所以拇示中指同时2 个或3 个手指离断时，应尽最大能力实施再植手术，恢复其长度及手功能，避免直接行残端修整术。另外，张丽娇等 15 分析指出离断平面是断指再植术后手指功能的影响因素，因为末节再植一般不涉及肌腱损伤，即使超关节固定4周后拔除克氏针，早期合理功能训练对关节活动度影响也较小。近节、中节离断往往伸屈肌腱均做修复，克氏针固定不当、拔除过晚或不合理功能训练均会导致瘢痕增生、肌腱粘连、关节僵硬，影响术后手指灵活性。本实验结果显示，离断平面不能成为断指再植术后手灵活性影响因素，原因可能为研究样本量有限，样本中没有排除环小指离断病例，因为普渡钉板测试主要为拇示中指操作，测试结果与拇示中指离断病例相关，后期研究可以更为科学地筛选病例以及通过多种检测方法检测手部灵巧性，以期获得更为精确结果。3.4本研究的优缺点本研究运用Logistic回归模型综合分析了断指再植术后手灵活性的影响因素，从多方面综合评分预测手灵活性。然而本研究样本量有限，只收集了一所医院的手外伤病例资料，因此在结论上难免有偏倚。患者断指再植术后手功能康复对手功能及手灵活性恢复较为重要，而本实验康复干预不是手灵活性的影响因素，可能为选择样本中有一半患者为远节水平离断并且病例数较少所致。在今后的研究中，需收集不同类型、不同级别医院、更多病例资料，使研究结果更具有推广价值。本研究仅用普渡钉板检测手部灵活性，未来的研究建议可通过多种措施检测手部灵巧性，包括九孔柱测试 10 、明尼苏达手灵巧度评测法（MMDT)等方法，这可能会更全面预测手灵活性影响因素。参考文献：1乐文军，刘俊.手显微外科学的回顾及展望 J.蛇志，2 0 19,3 1(2):276-277,293.2柴益民.中国再植再造发展与现状 J.中国修复重建外科杂志，2018,32(7):798-802.3 Sebastin SJ,Chung KC.A systematic review of the out-comes of replantation of distal digital amputationJ.实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，Vo l 3 7，No.2250Plast Reconstr Surg,2011,128(3):723-737.4 Urbaniak JR,Evans JP,Bright DS.Microvascular manage-ment of ring 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