从“五脏失和”论治缓慢型、快速型心律失常并见.pdf

思 路 方 法322023 年总第 55 卷第 9 期心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常，按发生时心率的快慢，分为快速型心律失常与缓慢型心律失常两大类1。然而临床上部分患者可有快速型心律失常与缓慢型心律失常交替出现的情况，常见于病态窦房结综合征、心房颤动伴缓慢心室率并发室性心动过速、心房颤动伴缓慢心室率并发R-R长间歇、窦性心动过速与窦性心动过缓更迭发作等。此类心律失常在治疗上往往进退两难，若采取兴奋或抑制心肌的药物与方法，势必加剧其快速型和/或缓慢型心律失常的发生2。现代医学对于有明确适应证的患者以植入电子起搏器作为主要治疗手段，然而安装电子起搏器属于有创操作，且加重了患者经济负担，在推广应用上有所局限3。心律失常可归属于中医学“心悸”范畴，以患者自觉心中悸动、惊惕不安，甚则不能自主为主要症状，其病况轻者称为“惊悸”，较重者称为“怔仲”4。“和”强调事物间的协调对立统一、整体相融，既重视事物间的相互联系，又强调事物间的相辅相成、相互转化，以维持事物在发展变化中的不同矛盾间的总体动态平衡状态。以“五脏失和”分析缓慢型、快速型心律失常的病变特点，为临床“快慢兼治”心悸提供了清晰且稳妥的治疗思路，一定程度上解决了进退两难的治疗困境，提高了心律失常患者的生活质量。1“五脏失和”之详辨缓慢型心律失常为心者鼓动过缓，快速型心律失常为心者悸动过快，过快过缓皆为极端之象。中医学历来重视人体的和谐统一，所谓“五脏相通，移皆有次”。五脏生理相通、经络相系。心动贵乎有序平和，其中心肾上下失和、肝脾枢机失和、肝肺回环失和与快慢兼行型心律失常关系最为密切，且心肾、肝脾、肝肺三轴若有一脏失和必牵连他脏。1.1心肾上下失和五脏分阴阳属性，肾者属水，为阴中之阴；心者属火，为阳中之阳。心阳肾阴上下相济是谓和：心阳下交于肾以资肾阳，肾阴抑则肾水不寒；肾阴上济于心以滋心阴，心阳抑则心火不亢。正如格致余论房中补益论5指出：“人之有生，心为火居上，肾为水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉。”周易亦认为离火下降、坎水上升，坎离相交为既济卦，坎离不交，卦属未济，则水火不济、心肾不交6。心肾阴阳失和，水火不交融，交感之变太过是快速型心律失常与缓慢型心律失常交替发生的重要原因。临证应详参诸症，直察其因，辨明心肾失和之处、水火不济之变。1.1.1心火衰弱，肾水上凌心居上焦，为阳脏而主通明，心阳充沛，则心脏搏动有力有序，有条不紊。若心火虚衰，阴必乘之，则心阳无力鼓动，加之气为血帅，气虚则血行无力，心血源少，心失濡养，发为心悸（缓慢型心律失常）。正如 伤寒六书7云：“心悸者，筑筑然动，怔怔忡忡，不能自安是也。有气虚，有停饮。其气虚者，阳气内弱，心中空虚而为悸。”肾居下焦，肾水过盛，上凌心阳，心阳受损则心搏脉动更衰。若阳气未衰，勉其力与阴邪争锋，两者交争，致使心脏搏动快速杂乱，发为心悸（快速型心律失常），从“五脏失和”论治缓慢型、快速型心律失常并见许 韵 陈兴娟 冯 玲（中国中医科学院广安门医院，北京100053）doi：10.19844/ki.1672-397X.2023.09.008摘 要 临床上部分心律失常患者有缓慢型心律失常与快速型心律失常交替出现的特殊情况，危险性高，药物及手术干预多有局限且效果不佳。根据心律失常的症状特征，可将其归于中医学“心悸”范畴。缓慢型、快速型心律失常并见可归责于五脏失和，尤以心肾、肝脾、肝肺三轴失和为核心，具体病机为：心肾不交，变化失序，水升火降失和；肝气犯脾，枢机失畅，木疏土运失和；阴血耗伤，回环失司，左升右降失和。临证可针对性治以交和心肾、中调肝脾、回环肝肺，通过以和纠偏、以和纠变之法，达到快慢兼治的目的。附验案1则以佐证。关键词 心律失常；缓慢型心律失常；快速型心律失常；五脏失和；心悸；龙虎回环；奔豚汤基金项目 中央保健科研课题（2022YB73，2020YB46）；中国中医科学院科技创新工程课题（CI2021A03001）思 路 方 法332023 年总第 55 卷第 9 期伴脉来数疾之象，见心悸不安、躁扰不宁等心神不安之症。其病本在虚，故虽有脉数，却是沉取无力；病在阳虚，阳虚不可温煦、阳虚难以制水、肾阳虚纳气不行，故见四肢畏寒、水肿、气短等症。此类“失和”多见于禀赋不足、阳气衰弱或年老命门火衰之人。1.1.2 心火过亢，肾水不济 景岳全书脉神851云：“凡患虚损者，脉无不数，数脉之病，惟损最多，愈虚则愈数，愈数则愈危，岂数皆热病乎？若以虚数作热数，则万无不败者矣。”肾阴不足，上不济火，水火逆乱，致使内热耗气伤阴。肾阴虚耗，阴虚再生内热，脉见浮躁虚数，发为心悸（快速型心律失常）。如此往复，则心火愈盛，肾水愈亏，病情危矣。若平素思虑过多，暗耗阴血，心之气血不敷，心失濡养，脉来细缓，心血鼓动不足，发为心悸（缓慢型心律失常），可伴有头晕、口干、五心烦热、腰酸等症状。四诊抉微9言：“数为阴衰水弱，火旺炎逆之象也，如瘦人脉数，及久病脉数者，皆阴虚火烁血少也。”此类“失和”多见于素体阴虚或围绝经妇女。1.2 肝脾枢机失和 肝脾相依，同居中焦，肝为乙木、脾为己土，两者克而互用。医宗金鉴10云：“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉”脾化生精微以滋养柔顺肝脏，肝主疏泄以调畅气机，肝气调则枢机和，脾行不滞。若肝气升发太过，气逆上冲，横逆犯脾，则见心慌心悸（快速型心律失常），可伴有胁肋胀闷、纳呆、大便不调等症。素问五运行大论11358云：“气有余，则制己所胜，而侮所不胜。”肝病传于脾土，脾伤气虚，水谷精微无以奉心化赤，心血不足，发为怔忡、惊恐（缓慢型心律失常），正如张介宾8223所言：“心脾血气本虚，而或为怔忡，或为惊恐。”肝气郁滞经脉则气血不通、血行失畅，无以涵养心神，久之伤及脑络，有黑蒙之虞。此类“失和”多见于情志不畅、性情急躁之人。1.3肝肺回环失和 素问刺禁论11284提出：“肝生于左，肺藏于右。”肝主升发，肺主肃降。肝肺一阴一阳、一升一降、一左一右，气机运转，如环无端。肝肺左升右降，升降相因，协同调节气机运动，推动气血津液运行。叶天士12曾言：“但人身气机，合乎天地自然，肺气从右而降，肝气由左而升，肺病主降日迟，肝横司升日速。”肝体阴而用阳，血为阴，肝体受血濡养；气为阳，肝司疏调气机。若肝气失肺之肃降节制，肝肺之气皆逆于上，冲于心，则见心率加快（快速型心律失常）。若肝气升发太过日久，耗伤肝阴，阴血不足，难荣于肺，而血脉与心肺相通，肺血脉精微不足以荣养心阳，心阳不足则鼓动无力；同时，宗气积于胸中，贯心脉行血气，若心肺失养过度，宗气大泄，心血运行不畅，鼓动乏力，发为心悸（缓慢型心律失常），可伴有胸闷、气喘、咳痰、头晕等症。此类“失和”多见于肺脏素疾或肝气过郁、肝血不足之人。2“以和纠偏”之法度针对快速型心律失常与缓慢型心律失常交替性出现的病理状态，治宜调和，使前者退、后者进，中“和”其速为法度，重在调和心肾、肝脾、肝肺之气机，恢复气血阴阳之和谐。2.1 交通心肾，复水火相和 水为阴、火为阳，水曰润下、火曰炎上。心火不足、肾水过盛者，治宜温补心肾，使肾阳上温心阳，心阳充足则心气搏动有力有序，继而心阳能下温肾阳使肾水不寒。临证选用桂枝汤化裁以滋阴和阳，通过酸甘化阴、辛甘化阳，达调和营卫阴阳、交通上下内外之目的。阳虚甚者，选用桂枝加桂汤，重用桂枝温行上下以和心肾。桂枝行上下二焦，上行心经可通心阳、止悸动，下走膀胱经可温肾阳、逐寒邪。桂枝亦可改为肉桂，增温散下焦寒气之力，消过寒之水饮。心火亢旺、肾阴不足者，宜泻南补北，泻心火、滋肾阴以制津枯火炽。肾阴足则上济于心阴，心阴得养，心阳则抑，故能心火不亢，达心肾阴阳调和之目的，可选用黄连阿胶汤化裁。黄连、黄芩善泻心火，白芍救已伤之阴，阿胶、鸡子黄皆为血肉有情之品，鸡子黄“禀离宫之火色，入通于心，可以补心中之血，用生者搅和，取润下之义也”13。水升火降，心肾交和，诸症可平。调和阴阳平和，不可偏执一端，所谓“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”8671，此为阴阳互根、变化调和之理法。肾阴不足者，佐以左归丸之类，取阴中求阳之意，在熟地黄、山萸肉、龟甲、枸杞子等补阴药物基础上辅以鹿角胶、菟丝子、淫羊藿等补阳之品；肾水太过、肾阳不足者，佐以右归丸之类，取阳中求阴之意，在肉桂、炮附子、菟丝子、杜仲等补阳药物基础上辅以山萸肉、熟地黄、山药、麦冬等养阴之品。2.2 调和肝脾，促枢机相和 脾位居中央，既长养万物，又调和气机。中焦如衡，其性不偏不倚，可纠快慢之偏。肝同居中焦，善调达舒畅气机。肝者平，则沉着镇定，气不上逆心无躁扰，肝血濡养心有动源。肝郁脾虚者，治宜养血平肝、和中降逆，临证可选奔豚汤（金匮要略）化裁。方中当归、芍药重在调肝和血；川芎行气调肝，可通肝郁所凝之瘀；肝气郁滞日久，必气逆酿而为火，李根白皮现多用桑白皮代替，功在清热降逆，并佐以葛根、黄芩、川楝子清思 路 方 法342023 年总第 55 卷第 9 期火平肝。全方共奏补养肝体、清泄肝逆之功，一养一清，顺应肝体阴用阳。法半夏降上行之气。临证时可加酸枣仁一味以宁心安神养肝，一举两得。然本方重在调肝，和中以炙甘草、生姜为主，调脾之品可临证斟酌。偏脾阳虚者，可辅以小建中汤。小建中汤为桂枝汤倍芍药加饴糖而成，通过健补中气以培气血之源，达补益中焦、调和阴阳、恢复中焦气机之目的；偏脾阴虚者，可选用麦冬、山药、莲子肉、玉竹等平和甘淡养阴之品，以甘入脾，补益脾阴，化生津液气血，可资元气，亦借甘味调和诸药。焦三仙、陈皮、白术等无关阴阳偏颇，善调补中气，皆可选用。脾虚易生湿，可加泽泻、茯苓以健脾运湿。肝脾和则中焦气血畅运无阻，心悸可安。2.3 调肝理肺，助回环相和 心悸初犯肝肺，肺气上逆者，予苦杏仁、枇杷叶、赭石等降逆之品以平上逆之肺气；肝气上逆者，予柴胡、木香、枳壳、川芎等以疏理肝气。若滥用辛燥之品则易伤肝阴、耗阴血、散肺气，反加重病情，可致肝阴竭、宗气泄、虚阳浮。此时治当刚柔并济，合当归、芍药养肝和营。肝血亏耗、肺气不足致心律失常严重者，当急用滋养肝阴、大补肺气之品以宁心复律，选用补肺汤（永类钤方）合炙甘草汤（伤寒论）加减。以黄芪大补肺气，五味子、紫菀、桑白皮酸收清降并行，复肺宣散通降之司。五脏相通，肺与脾肾五行相生，佐生地黄滋养肾阴以补其母，人参配黄芪补益脾气以补其子，为培土生金之意。炙甘草汤通阳复脉、养阴滋血，阴阳并补，充盈气血，善疗心动悸、脉结代。两方合用，则能气阴双补，定悸安神。3 验案举隅（冯玲主诊）何某，女，54岁。2020年7月16日初诊。主诉：心慌间断发作1年余。患者1年余前无明显诱因出现心慌，于当地医院查24h动态心电图示：窦性心律，最快心率131次/min，最慢心率47次/min，平均心率66次/min，心动过缓阵数78阵，最长R-R间期2.02s；频发室性期前收缩49522次，单发11011次，成对15401次，二联律502阵，三联律536阵，短阵室性心动过速368阵次。冠脉CT未见明显异常。予酒石酸美托洛尔片25mg/次、2次/d治疗，症状缓解不佳。刻下：心慌，活动后加重，偶有头晕，伴一过性黑蒙，乏力，四肢畏寒，纳差，眠差，二便调，舌淡、苔白腻，脉弦缓。听诊示心律不齐。西医诊断：心律失常，频发室性期前收缩，短阵室性心动过速，心动过缓；中医诊断：心悸（心肾阳虚证）。治以温补心阳、益气养神。予桂枝汤合五参汤、四君子汤加减。处方：桂枝15g，白芍15g，干姜10g，蜜甘草10g，石菖蒲15g，郁金10g，人参10g，苦参10g，玄参15g，丹参20g，制远志15g，茯苓30g，白术15g，山萸肉15g，肉桂1g。14剂。每日1剂，水煎，分早晚温服。继予酒石酸美托洛尔片治疗。2020年8月2日二诊：患者心慌较前明显减轻，稍乏力，四肢畏寒减轻，纳可，眠一般，易醒，二便调。复查24h动态心电图：窦性心律，最长R-R间期1.95s，心动过缓阵数11阵；偶发房性期前收缩，单发37次；频发室性期前收缩11356次，单发8305次，成对126次，二联律7阵，三联律521阵，短阵室性心动过速49阵次。舌淡红、苔薄白，脉滑。听诊示心律不齐。予初诊方去郁金，加珍珠母30g、炒酸枣仁30g，28剂。2020年9月6日三诊：患者无明显不适，纳眠可，二便调。复查24h动态心电图：窦性心律，最长R-R间期1.9s；频发室性期前收缩6031次，单发5360次，成对310次，短阵室性心动过速11阵次；偶发房性期前收缩，单发3次。舌淡红、苔薄白，脉滑。继服二诊方28剂。患者服三诊方期间心慌未作，嘱其若出现黑蒙等情况时及时就医。患者坚持服用二诊方1年，2021年7月复查24h动态心电图：窦性心律；偶发室性期前收缩705次，单发648次，成对24次，短阵室性心动过速3阵。按语：本案患者为中年女性，已过七七之年，天癸尽，肾气弱，命门火衰，肾阳不足，温煦不能，心火难温，故见乏力畏寒；阳虚鼓动无力，则心动过缓；阳虚则君主无力主持，异位起搏点逆上作乱，故见心动过速、室性期前收缩。以桂枝汤为底，干姜易生姜增温煦之功，佐少许肉桂引火归元温补肾阳，合五参汤益气定悸，合四君子汤调中焦复心肾气机，补后天以滋养心肾二脏。加石菖蒲、郁金、制远志以安心神，添山萸肉阴中求阳、阴阳并补。二诊时患者舌色由淡转为淡红，表明气血经络已通，故去性寒之郁金，加珍珠母、炒酸枣仁增镇安心神之力。扶正则逆乱无处可生，故心悸自安。参考文献1 陈灏珠，钟南山，陆再英.内科学M.9版.北京：人民卫生出版社，2018：178.2 郭静，陈士良，张秋林，等.心脏缓慢性与快速性心律失常交替引起猝死的抢救J.中国急救医学，2004，24（9）：630.3 龙宇祥，匡雪，车金航，等.快慢综合征起搏与消融治疗的个体化选择J.临床心血管病杂志，2023，39（1）：62.思 路 方 法352023 年总第 55 卷第 9 期4 周仲瑛.中医内科学M.北京：中国中医药出版社，2017：126.5 朱震亨.格致余论M.刘更生，点校.天津：天津科学技术出版社，2000：47.6 林勇凯，张天成，李赛美.从既济、未济两卦角度探析心肾之间的交感关系J.中国中医基础医学杂志，2016，22（3）：297.7 陶节庵.伤寒六书M.黄瑾明，傅锡钦，点校.北京：人民卫生出版社，1990：99.8 张介宾.景岳全书M.北京：中国中医药出版社，1994.9 林之瀚.四诊抉微M.吴仁骥，点校.天津：天津科学技术出版社，2012：129.10 吴谦.医宗金鉴M.鲁兆麟，主校.石学文，高春媛，王新佩，等，点校.沈阳：辽宁科学技术出版社，1997：291.11 佚名.素问M.北京：中国医药科技出版社，199612 叶天士.临证指南医案M.北京：中国中医药出版社，2008：69.13 程杏轩.医述M.合肥：安徽科学技术出版社，1983：1076.第一作者：许韵（1997），女，博士研究生在读，中医内科学专业。通讯作者：冯玲，医学博士，主任医师，博士研究生导师。收稿日期：2023-03-21编辑：蔡 强张仲景所著伤寒论是中医史上第一部辨证论治详实、理法方药完备的专著，首创了以六经辨证为提纲，方证辨证为核心的六经方证辨证体系，成为后世临证治则、治法之圭臬。经方治病是以临床症状为依据，进行六经方证辨证，求得患病病情与方药适应证高度契合即方证对应，从而治愈疾病的一种方法1。清代俞根初2言：“以六经钤百病”，“病变无常，不出六经之外”，凸显了伤寒论六经辨证在临床的应用价值。“下利”为脾胃系疾病较为常见的症状。仲景所言“下利”，包括“自下利”“协热利”“便脓血”等，涵盖了“泄泻”和“痢疾”两种疾病，似现代医学描述的大便次数增多、粪质稀薄、稀水样便，或夹黏液、脓血或不消化食物，可见于急慢性肠炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠易激综合征等多种肠道疾病。笔者系统整理了伤寒论中关于“下利”的条文及证治方剂，归纳出“下利”证治要义，并按其思路用于临床诊疗，确有效验，现介绍如下。1 太阳病下利1.1葛根汤证 伤寒论第32条333：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”寒邪郁闭肌表，腠理闭塞，津液不能外出为汗，反内迫下趋大肠，清阳下泄而发为“利”，治以葛根汤解肌发汗、升清止利，此即后世所称之“逆流挽舟”法。本方由桂枝汤加麻黄、葛根而成。桂枝汤温中补虚、缓急止痛，加葛根解肌散邪、升阳止利，神农本草经读435言葛张仲景六经辨治“下利”思路探讨及临证实践臧海洋 杨 芳 沈 文 葛桂萍 杨晓慧（南通市中医院，江苏南通 226001）doi：10.19844/ki.1672-397X.2023.09.009摘 要 伤寒论 中“下利”，似现代医学描述的大便次数增多、粪质稀薄、稀水样便，或夹黏液、脓血或不消化食物，是脾胃系疾病较为常见的症状，可见于急慢性肠炎、炎症性肠病、功能性肠病等多种肠道疾病。仲景伤寒论 中论及“下利”之条文达60余条，见于六经各篇，证治方药各异，为脾胃病的辨治提供了思路。太阳病“下利”可见于葛根汤证、葛根芩连汤证、桂枝加大黄汤证；阳明病“下利”可见于大黄牡丹汤证、承气汤类方证；少阳病“下利”可见于四逆散证、黄芩汤证、大柴胡汤证；太阴病“下利”可见于理中汤证、泻心汤类方证；少阴病“下利”可见于真武汤证、桃花汤证；厥阴病“下利”可见于白头翁汤证、乌梅丸证。验之临床亦有明显效验，附验案1则。关键词 张仲景；伤寒论；六经辨证；方证；下利；泄泻；痢疾；溃疡性结肠炎基金项目 南通市市级科技计划（指导性）项目（JCZ20197）