单侧双通道内镜技术在腰椎转移性肿瘤伴神经损伤中应用：病例报道及文献回顾.pdf

近年来单侧双通道内镜（unilateral biportal endoscopy，UBE）技术在脊柱微创治疗的应用中逐步开展，优势是操作器械可直接采用开放手术器械，减压效率高，较开放手术创伤更小，然而该技术目前报告主要限于脊柱退行性疾病及脊柱感染。本研究拟开展UBE技术在腰椎转移性肿瘤伴神经损伤患者中应用。方法 1 例腰椎转移性肿瘤伴神经损伤的患者，进行个性化定制UBE分离术加经皮椎体成形术，症状显著改善。结果 术后患者视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分较术前改善，日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分改善率为显著改善。影像数据显示术后椎管狭窄、神经受压情况得到改善。无手术相关并发症发生。结论 本研究认为单侧双通道内镜（UBE）技术可应用于腰椎转移性肿瘤伴神经损伤患者的治疗，具有微创、安全、个性化特点。【关键词】单侧双通道内镜技术；单侧双通道内镜；腰椎转移性肿瘤【文章编号】2095-8331(2023)01-76-05DOI:10.3969/j.issn.2095-8331.2023.01.011本文著录格式：陈琦，高共鸣，耿永存，等.单侧双通道内镜技术在腰椎转移性肿瘤伴神经损伤中应用：病例报道及文献回顾 J.手术电子杂志，2023，10(1):76-80.肿瘤患者中约 70%会发生脊柱转移，其中约 10%可伴有脊髓神经压迫1。胸椎是脊柱转移性瘤最常见的受累部位，其次是腰椎和颈椎，脊柱转移的频率取决于原发肿瘤的类型，大多数转移癌为乳腺癌、肺癌和前列腺癌来源2。近年来单侧双通道内镜（unilateral biportal endoscopy，UBE）技术在脊柱微创治疗的应用中逐步开展，然而该技术目前报告主要限于脊柱退行性疾病3及脊柱感染4。本病例为腰椎转移性肿瘤伴神经损伤患者中UBE应用具体案例，结合国内外文献进展，汇报如下。1 一般资料1.1 临床资料患者男，54 岁，因“腰痛 3 月，加重伴右下肢放射痛、麻木 1 月”于 2022 年 09 月 12 日入院。既往 6 年前在当地医院诊断“直肠癌”行“直肠癌根治术”，术后未行放化疗。入院查体：生命体征平稳，神志清，查体合收稿日期：2022-11-10基金项目：常州市高层次卫生人才培养工程（2022CZLJ016）作。脊柱外观正常，腰4棘突有叩击痛，腰椎活动受限。右下肢小腿前外侧皮肤浅感觉减退，双下肢肌力、肌张力正常。双下肢直腿抬高试验（-）。双侧膝反射正常，双侧跟腱反射正常。病理反射未引出。会阴部肛周皮肤浅感觉正常。双侧足背动脉搏动可扪及，末梢血运正常。辅助检查：2022 年 07 月 27 日当地医院全腹部平扫+增强CT示：1.直肠恶性肿瘤(malignant tumor,MT)术后 2.肝左叶占位，考虑MT，转移？门脉左支及肝左静脉受累不除外 3.双侧肾上腺增粗 4.L4 椎体密度不均，转移待排。2022 年 08 月 01 日复旦大学附属中山医院正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography/computedtomography，PET-CT）示：直 肠MT术后病例：考虑为肝脏左外叶及肝门区淋巴结转移，第 4 腰椎转移合并病理性骨折；双肾上腺转移可能，增生性病变不除外，见图 1。腹部增强磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)示：肝左叶MT，转移瘤机会大；双侧肾上腺转移可能；L4 椎体转移可能大。2022 年 08 月 02 日行经皮肝穿刺活检术，术中活检枪个案报道手术电子杂志 2023 年 第 10 卷 第 1 期 Electronic Journal of Medical Operations Vol.10 No.1 2023 77 取出鱼肉样肿瘤组织，当日行奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶（oxaliplatin+leucovorin+fluorouracil，FOLFOX）方案化疗+贝伐珠单抗靶向治疗，术后病理示：腺癌，结合病史及免疫组化结果，符合转移性肠腺癌。患者入院诊断：1.腰椎继发恶性肿瘤；2.腰 4 转移性病理性骨折；3.坐骨神经损伤；4.肝继发恶性肿瘤 5.直肠术后。根据视觉模拟量表（visual analogue scale,VAS），入院时患者腰痛VAS评分为 6 分、右下肢痛VAS评分为 7 分。根据腰椎日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分，患者JOA评分为 9 分。1.2 诊疗过程1.2.1 术前评估 入院后肿瘤指标示：甲胎蛋白3.77 ng/mL、癌 胚 抗 原 21.21 ng/mL、糖 链 抗 原 50 58.65 U/mL、糖链抗原 125 26.41 U/mL、糖链抗原 153 16.29 U/mL、糖链抗原 199 132.6 U/mL、糖链抗原 724 29.81 U/mL、细胞角蛋白 19 片段 11.06 ng/mL、神经元特异烯醇化酶 37.25 ng/mL。碱性磷酸酶 176.0 U/L、钙 2.34 mmoL/L。腰椎三维CT、MRI检查提示腰 4 骨病变偏右侧，病理性骨折块偏上并向右后突入椎管，硬膜及神经根压迫最严重处位于腰4侧隐窝平面，见图2。患者Tomita生存期评分（Tomita score）5为 7 分，预期生存时间 612 月，可行姑息性手术。脊柱不稳定性评分（spine instability neoplastic score，SINS）6为 7分，表明脊柱潜在不稳定，建议手术干预。经多学科联合会诊讨论，结合患者微创治疗的需求，拟全麻下行单侧双通道内镜（UBE）下腰 4 椎管减压+神经根松解（分离手术）、腰 4 椎体成形术。术前规划双通道靶点位于腰 4 右侧椎板上 1/3 区域，而常规椎弓根投影内侧缘切口入路的靶点为椎板下缘与棘突根部交点，根据CT测量得出需在常规切口基础上往头侧平移位 1.5 cm。1.2.2 手术过程及方法 患者麻醉生效后取俯卧位，正位透视下于体表标记腰 4/5 右侧椎弓根投影以及腰 4/5 目标间隙，常规消毒铺无菌巾单。C臂机（Philips Medical Systems Netherlands B.V，荷兰，BV Pulsera）透视下，于右侧腰 4、腰 5 椎弓根投影内缘向头侧平移 1.5 cm作皮肤切口进入，腰 5 置入摄像头，腰 4 为工作通道，见图 3A、3B，暴露腰 4 右侧椎板上缘，磨钻（贵州梓锐科技有限公司，中国，DL-MA）由头侧向尾侧行腰 4 右侧椎板开窗，保留外侧部分峡部结构，去除黄韧带，见侧隐窝黏连重，行侧隐窝和神经根管减压。于腰 4 侧隐窝平面松解、牵开神经根，见硬膜、神经根腹侧膨隆样突出的病变骨组织，触之极易出血，硬膜囊及神经根受压，取部分病变骨组织留待病检，电凝（江苏邦士医疗科技有限公司，中国，AC301、图 1 患者PET-CT全身影像及腰椎影像注：A全身影像；B腰椎矢状位影像；C腰 4 椎体横断位影像ABC手术电子杂志 2023 年 第 10 卷 第 1 期 Electronic Journal of Medical Operations Vol.10 No.1 2023 78 AC405）止血，再次探查神经根及硬膜囊无明显压迫，见图 3C、3D。C臂机定位，后正中向左侧旁开 1.5 于腰 4 左侧椎弓根进针点切开 0.3 小切口，C臂机指引下穿刺腰 4 左侧椎弓根，建立工作通道，钳取部分骨组织留待病检。调制骨水泥（Tecres S.P.A.，意大利，1230），达到拉丝状态后，C臂机监控下经腰 4 左侧椎弓根打入 4.5 mL骨水泥。骨水泥凝固后拔除工作通道，C臂机透视下见骨水泥位置良好，椎管内无明显渗漏，见图 3E、3F。逐层缝合各切口。术后标本送病理检查。1.2.3 术后处理 术后心电监护生命体征，氟比洛芬酯（国药准字号：H20183054，武汉大安制药有限公司，5mL:50mg）50 mg静脉滴注 2 次/d止痛治疗，并予第二代头孢菌素预防感染 24 h。2 结果患者手术顺利，手术时间为 100 min。术后患者右下肢疼痛、麻木症状明显改善，术后第 3 天患者腰痛VAS评分为 4 分、右下肢痛VAS评分为 3 分，疼痛评分较术前明显下降；JOA评分为 20 分，JOA改善率为55%，说明治疗有效。术后病理未见明显肿瘤组织，考虑与术中标本取样量较少相关。根据术前多学科会诊意见，术后第 4 天转介入科，对于肝脏转移肿瘤进行肝动脉化疗栓塞术，手术顺利。患者腰椎术后 1 周随访见伤口愈合良好,见图 3G，腰椎术后 1 月随访，腰痛VAS评分为 3 分、右下肢痛VAS评分为 1 分，疼痛评分较前进一步下降；JOA评分为 23 分，神经功能评分进一步改善，JOA改善率为 70%，手术治疗显著有效。3 讨论骨转移是一种常见的癌症并发症，发生脊柱转移的患者大多处于癌症的中晚期，主要临床表现为剧烈疼痛，严重者还会进展为病理性椎体压缩骨折，甚至于肿瘤压迫椎管而导致神经功能受到影响7。脊柱转移性肿瘤存在多种评分及分类系统，常用的Tomita、修 正Tokuhashi评 分 系 统（Tokuhashi revised scoring system）可根据患者全身状况及肿瘤负荷情况进行评价，具有重要临床意义，可以指导手术适应证的判断及治疗方案的制定8。本病例为腰椎转移性肿瘤致病理性骨折，伴神经损伤，依据相关脊柱转移性肿瘤评分系ACDB图 2 患者腰椎MRI影像及CT影像 注：A腰椎MRI矢状位影像，椎管内压迫位于腰 4 椎体后上方；B腰椎CT矢状位影像；C腰 4 横断位软组织窗CT影像；D腰 4 横断位骨窗CT影像，椎管内压迫最严重处位于腰 4 侧隐窝平面，偏右侧。手术电子杂志 2023 年 第 10 卷 第 1 期 Electronic Journal of Medical Operations Vol.10 No.1 2023 79 统评估病情并指导诊疗，采取姑息性分离手术。通过分离手术将硬膜、神经根与肿瘤组织分离开，为肿瘤放疗提供空间，以期通过术后精准放疗达到脊柱转移瘤的长期控制。目的是减轻患者疼痛，提高生活质量。脊柱转移性肿瘤大多数病灶呈溶骨性破坏，血供丰富，手术视野及病灶出血多，转移灶往往达不到广泛性切除，易复发，因此手术切除肿瘤和重建脊柱的稳定性具有相当的难度及风险9。Galibert10于上世纪 80 年代最早将经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）应用于椎体血管瘤治疗，经皮椎体后凸成形术（percutanous kyphoplasty，PKP）是在 PVP 的基础上发展起来的一种新的椎体增强技术。PVP/PKP可以增强椎体稳定性，减轻疼痛，适当恢复椎体高度，经通道骨组织活检，并有围术期并发症发生率低的特点，目前应用范围已扩大至转移性脊柱病变的治疗。Molloy等11对 228 例脊椎转移性压缩性骨折患者采用 PKP 治疗，发现患者术后能够有效减轻疼痛且手术风险未明显增加。单侧双通道内镜（UBE）技术是近年发展起来的一种微创脊柱术式，已广泛应用于脊柱退行性疾病，疗效显著12。UBE操作器械可直接采用开放手术器械，对骨性椎管的减压效率高，手术创伤小，对椎旁肌肉剥离少从而降低术后腰痛发生率，缩短住院时间13。与单孔内镜技术相比，UBE不受外套管的限制，椎板间入路与显微镜下手术视野类似，学习曲线相对较短。Kang等142019 年报道了 3 例硬膜外脂肪增多症患者中UBE技术的应用。Kim等152022 年报道了UBE技术在 1 例硬膜外动脉瘤样骨囊肿伴神经压迫患者中应用，作者认为合并神经压迫的硬膜外肿瘤、脊柱创伤可能也是该技术的适应证。Tom等162022 年报道了UBE技术对 5 例硬膜外良性肿瘤病灶清除及椎管减压的应用，均取得良好术后疗效。本研究为首次报道了UBE技术在腰椎转移性肿瘤伴神经损伤患者中应用，术后患者神经功能评分明显改善，生活质量提高，并未发生重大手术相关并发症，从而显示对转移性脊柱肿瘤患者的个性化定制UBE手术治疗的可行性及有效性。本研究局限性在于病变组织在持续的生理盐水冲洗下有部分丢失，未取得阳性的病理检查结果。病例数仅 1 例，需要更多类似病例UBE技术应用的进一步评估。此外，前瞻性、多中心研究对于该技术治疗结果的评估至关重要。利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突参考文献1 Choi D,Crockard A,Bunger C,et al.Review of metastatic spine tumour classification and indications for surgery:the consensus statement of the Global Spine Tumour Study Group J.Eur Spine J,2010,19(2):215-222.2 Patel LR,Camacho DF,Shiozawa Y,et al.Mechanisms of cancer cell metastasis to the bone:a multistep process J.Future Oncol,2011,7(11):1285-1297.3 Pranata R,Lim MA,Vania R,et al.Biportal Endoscopic Spinal Surgery versus Microscopic Decompression for Lumbar Spinal Stenosis:A Systematic Review and Meta-Analysis J.World Neurosurg,2020,138:450-458.4 Kim SK,Alarj M,Yang H,et al.Biportal endoscopic GFE图 3 手术相关影像资料 注：A、B术中通道建立,C臂机透视正侧位片；C硬膜、神经根受压、粘连重；D减压操作后硬膜、神经根无明显压迫；E、F术中注入骨水泥后,C臂机透视正侧位片，骨水泥位置良好；G术后 1 周伤口愈合情况BCDA ABCD手术电子杂志 2023 年 第 10 卷 第 1 期 Electronic Journal of Medical Operations Vol.10 No.1 2023 80 debridement and percutaneous screw fixation technique for spinal tuberculosis:how I do it J.Acta Neurochir(Wien),2021,163(11):3021-3025.5 Bauer H,Tomita K,Kawahara N,et al.Surgical strategy for spinal metastases J.Spine(Phila Pa 1976),2002(10),27:1124-1126.6 Fisher CG,DiPaola CP,Ryken TC,et al.A novel classification system for spinal instability in neoplastic disease:an evidence-based approach and expert consensus from the Spine Oncology Study Group J.Spine(Phila Pa 1976),2010,35(22):1221-1229.7 张钦程,张喜善.脊柱转移性肿瘤微创治疗的研究现状J.中国矫形外科杂志,2021,29(3):245-248.8 赵铖龙,肖建如.脊柱转移性肿瘤评分系统及分类 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