抑郁症在门诊的临床处理.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,我的朋友,你心情不好吗?,有几句能让您快乐的话,请相信,一切都会过去的,而春天还会再来的,有一支淘金队伍在沙漠中行走,大家都步履沉重,痛苦不堪,只有一个人快乐的走着。别人问：,“,你为何如此的惬意？,”,他笑着说：,“,因为我带的东西最少。,”,原来快乐很简单，,少一点苛求就行了。,人生的光彩在哪里？,早上醒来，光彩在脸上，充满笑容,地迎接未来；,到了中午，光彩在腰上，挺直腰杆,活在现在；,到了晚上，光彩在脚上，脚踏实地,地做好自己。,原来生活也很简单，,只要懂得珍惜、自然面对，,你就拥有了生命的光彩。,我们的微笑宣言,在这段特别的日子里,一个微笑是自己的 一个微笑,两个微笑是我们的 能带给你们,N,个微笑是大家的 一片关怀,一份爱心,一个信念,轻松一点 相视一笑,真正的春天 就会洋溢,在我们身边,抑郁症在综合医院门诊 的临床处理策略,主要内容,抑郁症的临床特征,抑郁症在各类门诊中的分布,门诊常见抑郁症的主要临床特点,抑郁症在门诊治疗中需要考虑的因素,门诊中抑郁症的处理策略,处方原则,提高治疗依从性的策略,告诫家属：危机的识别与处理,一、抑郁症临床特征,抑郁症的临床特征,“三低”症状,：,情绪低落,思维迟缓,意志减退,“六无”症状,：,无趣,无助,无望,无用,无力,无价值,抑郁症的临床特征,按症状分类,轻度:心境恶劣,亚临床抑郁症(阈下抑郁症),混合性焦虑抑郁障碍,中度,：,抑郁症,多种抑郁发作状态,重度,：精神病性抑郁,抑郁性木僵,危机状态（包括急性应激反应),抑郁症的临床特征,不按性别分,患病率 5.8%,终身患病率 17.1%,男性终身患病率 7 12%,女性终身患病率 20 25%,按 性 别 分,(,AHCPR,1993),普通人群中抑郁症患病率,二、抑郁症,在各类门诊的分布,抑郁症在各级医疗机构中的分布,在各级医疗机构中均很常见。,平均约占10%,大多数患者在综合性医院就诊，,只有不到10%的患者到精神病专科医院就诊。,多数患者的临床仅表现为轻度抑郁。,抑郁症中60%是轻度;30%是中度;10%是重度。,是普通内科门诊中最常见的一种精神障碍,约占内科门诊总数的30%,临床各科中均不少见,其中以心血管,神内科,消化,呼吸,内分泌更多见.,综合医院若干门诊中抑郁症的比例,神经系统疾病中的抑郁问题,卒中后抑郁（,PSD）,在急性卒中后，,PSD,发生,率：50%,卒中后的门诊病人患病率：,30%,卒中后1年，有56%的男性和30%的女性发生,抑郁,PSD,的危险因素,左前脑损害（尤其是尾状核）,失语,独居,重性抑郁发作史,精神障碍史和/或脑血管障碍史,心境障碍的家族史,帕金森病中抑郁障碍的危险因素,女性,过去的抑郁障碍病史,运动迟缓,步态不稳（而不是以震颤为主的综合征）,帕金森病的发病年龄较早,癫痫和抑郁障碍,高达20%的颞叶癫痫病人患有中度或重度 的抑郁障碍,62%的难治性、复杂部分性抽搐病人有抑郁障碍史,多发性硬化（,MS）,和抑郁障碍,对抑郁障碍有特别的易感性（比一般人口多,13,倍）,在患情感障碍的,MS,病人中，抑郁障碍最常见,（18%至27%）,MS,早期可能表现为抑郁症,疾病预后不良,精神负担巨大,易致抑郁.,抑郁障碍的临床分布,Goldberg,和,Huxley（1980）,第1层：社区筛选层,抑郁症流调筛查中提供的信息,第2层：保健医师筛选层,初步了解到病人中有关情绪问题信息,第3层：综合各科诊疗层,临床各科医师诊断有情绪障碍的病人,第4层：专科门诊诊疗层,在综合医院或专科医院门诊的病人,第5层：专科住院诊疗层,在精神科病区或专科医院住院的病人,过滤层,过滤层,过滤层,过滤层,门诊,三、门诊常见抑郁症的主要临床特点,门诊常见抑郁症 的主要临床特点,轻中度抑郁状态较多。,心境恶劣,亚临床抑郁症（阈下抑郁症）,混合性焦虑抑郁障碍,治疗未彻底缓解的抑郁症,脑、躯体疾病伴发的抑郁,药源性抑郁状态,其它：,各种抑郁症的不同治疗阶段,门诊常见抑郁症 的主要临床特点,躯体生理功能障碍相当常见。,睡眠障碍,98%,持续疲劳83%,慢性疼痛42%,众多的心血管症状,胃肠道功能失调,神经系统功能紊乱,内分泌障碍,门诊常见抑郁症 的主要临床特点,常见的躯体主诉（续）,胸闷58.1%,心慌54.8%,肢体乏力 45.4%,头昏38.7%,尿频38.7%,头痛35.5%,胸痛32.3%,（国内）,门诊常见抑郁症 的主要临床特点,故在貌似躯体疾病就诊者中,虽有严重症状,无阳性体征,无实验室阳性发现,无器质性损害证据,与神经解剖部位不相平行,无法用病生机制解释,应考虑抑郁症等心理障碍的可能.,门诊常见抑郁症 的主要临床特点,3.治疗不易规范，依从性相对较差。,抗抑郁药治疗不规范：服药随意、疗程短.,症状多迁延.,治疗剂量容易偏低.,多药并用多.,多科用药问题突出.,药物代谢途径研究的现状,大约20%已上市药物的代谢途径所涉及的,P450,酶已有较为充分的研究,主要集中于新上市的药物，尤其是抗抑郁药物,SSRI,抑制,P450,酶的比较,药物,1,A2,2,C9,2,C19,2,D6,3,A4,西酞普兰,+,0,0,0,0,去甲,西酞普兰,0,0,0,+,0,氟西汀,+,+,+/+,+,+/+,去甲氟西汀,+,+,+/+,+,+,氟伏沙明,+,+,+,+,+,帕罗西汀,+,+,+,+,+,舍曲林,+,+,+/+,+,+,去甲舍曲林,+,+,+/+,+,+,0=,很小或没有抑制;+=轻度;+=中度;+=强度.,Greenblatt et al.,J Clin Psychiatry,1998.Data on file,Forest Laboratories,Inc.,1.,Greenblatt DJ et al,1998 2.,陈彦方,CCMD-3,相关精神障碍的治疗与护理 3.顾牛范精神医学新进展,代谢酶,(常见底物),氟西汀,（去甲氟西汀）,舍曲林,（去甲舍曲林）,帕罗西汀,氟伏沙明,西酞普兰,（去甲基代谢物）,CYP1A2,咖啡因，氯氮平，丙咪嗪，,（）,（）,（0）,CYP2C9,甲苯磺丁脲,（）,（）,0,（0）,CYP2C19,华法令，甲苯磺丁脲,/,（/）,/,（/）,0,（0）,CYP2D6,抗心律失常药，,受体阻滞剂，抗精神病药，阿片类，三环类,（）,（）,0,（）,CYP2E1,茶碱，乙酰氨基酚，乙醇,（）,（）,0,（0）,CYP3A4,华法令，钙通道阻滞剂，,大环内酯类抗生素，抗组胺药,（）,（）,0,（0）,0=少或无抑制,;+=,轻度抑制,;+=,中度抑制,;+=,强抑制,;,-=不详,案例：,药物代谢相互作用,门诊患者，36岁，男性，既往多次抑郁发作,TCA,和,SSRI,疗效欠佳，本次发作采用阿米替林150,mg/d,合用氟西汀40,mg/d。,几周后患者意外死亡，解剖发现体内阿米替林浓度达到中毒水平,患者是过量自杀吗？,案例分析,如果患者过量服药，胃液中阿米替林与去甲替林比值最高，血液中次之，深层组织最低,该患者三种组织标本中比值一样，表明不是死于自杀,氟西汀抑制细胞色素,P450,酶，可能导致阿米替林体内蓄积，使150,mg,变成了900,mg,日剂量，从而过量中毒致死,阿米替林的体内代谢,阿米替林 去甲替林,CYP2C19,CYP1A2,CYP3A4,CYP2D6 CYP2D6 CYP2D6,CYP2C9,CYP2C8,10-,羟阿米替林 10-羟去甲替林,与,CYP2D6,有关的个案,氟西汀、帕罗西汀及西咪替丁抑制,CYP2D6，,不宜与以下药物合用：,三环抗抑郁剂,抗精神病药,与,CYP3A4,有关的个案,由于对,CYP3A4,的抑制，奈法唑酮、氟伏沙明和氟西汀不应与下述药物合用：,特非那定和阿司咪唑(息斯敏),西沙必利,阿普唑仑、三唑仑,卡马西平,与,CYP1A2,有关的个案,氟伏沙明和西咪替丁还抑制,CYP1A2，,也不应与下述药物合用：,茶碱,氯氮平,与,CYP2C,有关的个案,对,CYP2C9/10,和,CYP2C19,的抑制使下列药物合用必须慎重：,氟西汀与苯妥英钠,舍曲林与降糖药甲苯磺丁脲,氟伏沙明与抗凝剂华法林,掌握,P450,酶与药物关系，提高临床用药水平,西酞普兰与其他,SSRI,比较，对,P450,酶抑制作用最少，因此药物相互作用少，安全性高,四、抑郁症在门诊治疗中需要考虑的若干因素,抑郁症在门诊治疗中 需要考虑的若干因素,1.治疗的安全性：,药物的不良反应；,神经系统,内脏器官：,循环与造血系统：,药物间的相互作用；,肝脏的药物代谢酶系统,血浆蛋白结合率（西酞普兰：80）,心脏,直立性低血压,高血压,心传导阻滞,心动过速,泌尿,生殖器,勃起障碍,射精,困难,性感,缺乏,持续,勃起,中枢神经系统,眩晕,头痛,震颤,镇静,嗜睡,失眠,认知损害,神经质 食欲不振,饱感,胃肠道,恶心,便秘,呕吐,消化不良,腹泻,自主神经系统,口干,尿潴留,视力模糊,发汗,抗抑郁剂,治疗可能引起的不良反应,DA,reuptake,inhibition,抗抑郁作用,激活动力,抗帕金森氏症,5HT,2,block,NE,reuptake,inhibition,抗抑郁作用,减轻焦虑作用,震颤,心动过速,勃起/射精障碍,5HT reuptake,inhibition,抗抑郁作用,减轻焦虑作用,胃肠功能障碍,勃起/射精障碍,Alpha,1,block,头昏、头晕,体位性血压降低,反射性心动过速,记忆障碍,焦虑,ACh block,视力模糊,口干,便秘,窦性心动过速,排尿困难,认知功能障碍,H,1,block,镇静/嗜睡,血压降低,体重增加,抗抑郁药物,Richelson.In:,Current Psychiatric Therapy,.1997:286-295.,Alpha,2,block,抗抑郁药物治疗中 可能出现的不良反应,抗抑郁作用,减少自杀行为,安定作用,血压降低,射精功能障碍,过度镇静,蛋白结合率低,药物相互作用的风险小,0,50,100,150,氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,西酞普兰,氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,西酞普兰,血浆蛋白结合率（）,1.陈彦方,CCMD-3,相关精神障碍的治疗与护理 2.顾牛范 精神医学新进展,抑郁症在门诊治疗中 需要考虑的若干因素,2.治疗的依从性：,起效时间,西酞普兰起效快（研究证实快于氟西汀和舍曲林）,疗 效,西酞普兰同时适用于迟滞性，焦虑性抑郁,耐 受 性,西酞普兰的不良反应少且轻微，患者的耐受性强,抑郁症在门诊治疗中 需要考虑的若干因素,对躯体生理功能障碍的影响,睡眠,食欲,性功能,内脏器官功能状态,抑郁症在门诊治疗中 需要考虑的若干因素,4.,共病及其它医疗情况,脑及躯体疾病,同时服用的躯体治疗药物,合并使用的精神药物,五、门诊中各类,抑郁症的处理策略,抗抑郁症药处方中 需考虑的问题,抗抑郁药物的不良反应,对伴发躯体疾病的抑郁症的处理,对表现为躯体症状的抑郁症的识别,对自杀危险的评估与处理,如何增强病人的依从性,继续治疗与维持治疗,抗抑郁药物处方原则,全面考虑病人症状特点，个体化合理用药；,尽可能单一用药，首先推荐使用一线药物；,小剂量开始，逐步递增，宜用最小有效剂量；,未达痊愈时需渐增至足量和用足够长的疗程；,治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理；,积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖；,治疗前向患者及家人阐明药物的作用和可能发生的不良反应及对策，提高治疗依从性。,一旦治疗有效，须全程坚持服药。,CPA,抑郁症处理指南（草案）,提高治疗依从性的策略,选择恰当的治疗药物,确切的疗效,良好的耐受性,医生对药理效应的熟悉程度,遵循药物处方原则。,必要的患者教育,对疾病本身的认识,维持治疗的重要性,定期随访的必要性,联合心理治疗,抗抑郁药的全程治疗,急性期(3月),(缓解症状),维持治疗期(1年),(预防复发),巩固治疗期(4-9月),(预防复燃),抑郁症的自杀危险评估,有自杀意念 60%70%,自杀行为 10%15%,绝望程度与自杀关系密切*,严重的丧失，无助感,自杀的家族史和以往自杀未遂,（,*童慧琦、徐俊冕等 1996,）,情感危机的预兆,心境变化,个性变化,死亡想法,分发重要的个人收藏,生活无价值感,安排后事,哭泣求助,突然无故停药,随意超剂量用药,行为举止反常,病情加剧,美国国立心境障碍协会提示：,告诫,患者家属，患者表现出以下任何预兆症状，请立即予以注意，并应视医学危急情况,预防危机应采取的紧急措施,认真对待 請其它人介入,与朋,友和家人联系 表示关心 注意倾听 直接询问 了解病人的感觉,反复安慰,不要保證替當事人守密,尽可能不要让病人独处,去,精神科就诊，或与相,关的专业工作人员联系。,收藏好潜在危险物品,若医生建议，准备住院,根据美国国立心境障碍协会的要求，如果有人有情感危机时，需要采用以下步骤：,对西酞普兰的用药体会,适用于首诊的老年患者,对,SSRI,及三环类抗抑郁剂副作用较明显的可直接改用西酞普兰,对酒精依赖患者,帮助逐渐戒酒的同时使用西酞普兰较安全,对其他,SSRI,类引起性功能障碍的患者可改用西酞普兰,西酞普兰对于综合医院合并躯体疾患抑郁患者,使用安全,对严重病人或药效不明显患者加至40,mg,用量，使用安全,适合于长期使用，防止复发,无明显的镇静及激越作用,亲爱的朋友,“,忧郁,”,并不可怕,因为我们一起面对,它一定会害怕逃走的,多保重!祝您健康快乐!,微笑常在,完,谢谢！,