第六章 麻醉与护理.doc

第六章 麻醉与护理发表日期：2009年3月1日 已经有165位读者读过此文【概述】一、麻醉：是应用药物或其他方法消除病人手术过程中的疼痛，保障病人安全，为手术创造良好条件的技术。二、理想的麻醉是：安全、无痛、精神安定和适当的肌肉松弛。三、常用麻醉方法：麻醉作用的产生，是因麻醉药物作用于神经系统的某些部位，使之受到抑制的结果。为了便于理解，根据麻醉作用部位和使用药物的不同，将临床常用的麻醉方法归纳如下：1.全身麻醉 麻醉药物作用于中枢神经系统，使意识消失，全身痛觉消失、肌肉松弛、，反射活动减弱。包括吸入全身麻醉和静脉全身麻醉。2.局部麻醉 麻醉药物作用于外周神经中的某个部位，使其支配的相应部位的痛觉消失、运动障碍、反射消失，但意识清醒。包括表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉和神经阻滞麻醉。3.椎管内麻醉 从广义上讲，也属于局部麻醉。但因其在操作和药物使用方法上存在着特异性，故临床上将其作为专门的麻醉方法来看待。包括蛛网膜下腔阻滞、硬脊膜外腔阻滞（腰麻）和骶管阻滞。4.复合麻醉 几种麻醉药物和（或）方法（如低温、控制性低血压）的配合使用称为复合麻醉。5.基础麻醉 为保证麻醉的顺利进行，在实施麻醉前使病人进入类似睡眠状态，这种麻醉前处理称为基础麻醉。第一节 麻醉前准备【麻醉前准备的目的】稳定病人情绪，减轻紧张、焦虑及恐惧等心理反应，使之能充分合作。抑制唾液及呼吸道分泌物，保持气道通畅，防止术后肺部并发症。对抗某些麻醉药物的毒副作用和某些不利的神经反射（特别是迷走神经反射），以减少麻醉并发症。提高痛阈，减轻原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛，并能增强麻醉镇痛效果。总的目的是为保证麻醉和手术中无痛和安全，防止意外，使手术能顺利进行。一、麻醉方法的选择以手术部位和患者的具体情况为选择的重要依据，同时考虑麻醉师的习惯、经验和医院的条件。如：局部浅表小手术采用局麻，颅内手术全麻，颈部手术多采用颈丛神经阻滞，上肢较大范围的手术可用臂丛麻醉，脐以下手术可用蛛网膜下腔麻醉，上腹部手术可用硬膜外麻醉，开胸手术使用气管内全麻，血压不稳定、高血压等患者不宜采用蛛网膜下腔麻醉等。二、评估患者对麻醉和手术的耐受力在麻醉前麻醉医师和护士应访视患者，了解患者健康及全身状况。尤其注意目前全身各重要脏器功能，并且要根据具体情况做相应的处理。三、心理护理手术患者无疑都有许多心理反应，麻醉的痛苦与安全、手术成功的可能性、术后并发症等，足可以使患者出现心理障碍。因此，为使患者消除一切疑虑，与医护人员密切配合，要重视和做好此项工作。四、饮食控制为防止麻醉意外，麻醉前常规禁食12小时，禁饮水46小时，除门诊小手术外均应严格遵守这一常规。五、麻醉前用药1. 抗胆碱类可减少呼吸道分泌，保持呼吸道通畅，并能防止迷走神经兴奋，从而避免心动过缓和骤停。常用药物有阿托品0.5mg和东莨菪碱0.3mg，麻醉前半小时肌注，由于该类药物能抑制汗腺分泌和影响心血管活动，故对甲亢、高热、心动过速患者不宜使用。2.催眠药有镇静、催眠和抗惊厥作用，并能防止和治疗局麻药中毒反应。常用的有苯巴比妥钠0.1g，麻醉前半小时肌注。3.安定、镇静药可使情绪稳定，抗焦虑、抗惊厥，并有中枢性肌肉松弛作用，还有一定的抗局麻药中毒作用。常用的有地西泮510mg或氟哌啶5mg，术前半小时肌注。4.镇痛类提高痛阈，强化麻醉效果，减少麻药用量和减轻内脏牵拉反应，常用药物有吗啡和哌替啶。吗啡51Omg皮下注射，哌替啶501OOmg肌注。此类药对呼吸中枢有抑制作用，吗啡作用更强，小儿、老人慎用，孕妇产前禁用。第二节 全身麻醉与护理一、 概述【全身麻醉】（或称全麻）：麻醉药经吸入、静脉、肌肉或直肠灌注等途径进入体内，使病人意识消失，周身不感到疼痛，神经反射及肌肉活动都有不同程度的抑制方法。【全麻方法及药物】一、全身麻醉诱导病人接受全麻药后，意识自清醒进入全麻状态直至手术开始，这一阶段称为麻醉诱导期。（一）诱导方法1、吸入诱导：（1）开放点滴法：以金属丝网面罩绷以纱布扣于病人口鼻上，将挥发性麻醉药滴于纱布上，病人吸入麻醉药的蒸汽逐渐进入麻醉状态。以往主要用于乙醚麻醉，现今有时也用于小儿麻醉。（2）麻醉机面罩吸入诱导法；将面罩扣于病人口鼻部，开启麻醉药挥发器，逐渐增加吸入浓度，待病人意识消失并进入麻醉第三期，即可静注肌松药行气管内插管。如同时吸入60%N2O，诱导可加速。2、静脉诱导：与开放点滴法相比病人舒适，不污染环境，比面罩吸入法迅速，但麻醉分期不明显，深度亦难以判断，对循环的干扰较大，同时需要先开放静脉，对于小儿及不合作的病人有一定的困难，实行时：（1）预先氧合（preoxygenation）：以面罩吸氧3分钟或深呼吸4次，增加摒饱和度和摒储备。（2）去氮（denitrogenation）：排出体内的N2，使肺泡吸入麻醉气体浓度迅速升高。如吸入高流量氧时（成人约6L），2.5min后呼出气体中N2浓度可接近零。（3）静注静脉麻醉药，如硫喷妥钠或异丙酚等，待病人神志消失后胸注肌松药，俟病人下颌松弛，胸肺顺应怀增加，即可进行气管内插管。（4）为减轻气管内插管反应，可静注芬太尼25g/kg。（5）年老、体弱者可用咪唑安定或依托咪酯诱导。以氯胺酮诱导时需注意其对循环的抑制作用。（6）如以琥珀胆碱行气管内插管时，为减轻其肌颤现象可先静注小剂量非去极化肌松药。3、静吸复合诱导：于静注肌松药后，可同时吸入安氟醚或异氟醚12vol%，约23min后即可行气管内插管。（二）注意事项1、诱导前应准备好麻醉机、气管插管用具及吸引器等。2、核对手术病人及术前准备情况，如空腹、清洁洗肠、麻醉前用药等。3、病人仰卧、开放静脉、开放胃肠减压管。4、监测EKG、SpO2、血压、心率、呼吸等麻醉前基础值。5、避免诱导期的过度兴奋或发生呕吐。6、当瓋人意识消失后，应托起下颌（或头后仰）以保持呼吸道通畅及行人工呼吸。7、多数静脉麻醉药对循环的抑制作用与用量及注射速度有关，以23ml/1020s为宜，必要时可分次注入。8、合并呼吸道不完全梗阻、饱胃或张口困难者可行清醒气管内插管。二、全身麻醉的维持（一）维持期的主要任务1、维持适当深度麻醉和循环、呼吸功能的稳定。2、满足不同时期手术的要求：如切皮时麻醉需加深；开、关腹膜及腹腔探查时需肌松良好；预防因探查所致的迷走神经反射。（二）全麻维持方法机械通气在近代麻醉中的广泛应用，因此肌松药已成为常规用药。1、吸入麻醉维持：吸入麻醉药N2O：O2（60%：40%）肌松药维持。2、静脉麻醉维持：1%普鲁卡因1mg/kg.min+肌松药麻醉性镇痛药；芬太尼35g/kg异丙酚48mg/kg.h+肌松药维持。大剂量芬太尼50100g/kg安定肌松药维持。3、静吸复合麻醉：上述静脉麻醉药复合60%N2O或挥发性麻醉药。【全麻深度的评估】1、乙醚麻醉深浅及分期标准系以意识、痛觉消失，反射活动、肌肉松弛、呼吸及血压抑制的程度为标准。由于肌松药的应用，肌松及呼吸抑制的程度已不再是判断深浅的指标，大剂量肌松药的应用，有可能出现病人虽不能动，而痛觉仍存在及术中知晓之弊。2、有自主呼吸者，手术刺激时呼吸增速加深、心率增快、血压各蒿多为浅麻醉的表现。而眼球固定，眼泪“汪汪”虽为浅麻醉的表现，一旦眼泪干燥则为“过深”的表现。因此循环的稳定仍为一重要指标。3、挥发性吸入麻醉药麻醉性能强，大量吸入虽可使病人意识、痛觉消失，但肌松作用并不满意，如盲目追求肌松势必付出深麻醉的代价，故复合麻醉仍在于合理配伍，避免深麻醉。4、吸入麻醉药呼气末浓度达1.3MAC以上时痛觉方可消失，0.3MAC时病人即可清醒。5、维持适当的麻醉深度是重要而复杂的，应密切观察病人，综合各方面的判断方为合适。根据手术刺激的强弱及时调节麻醉深度更为重要。二、全麻病人的护理1、麻醉前护理：（1）禁食：术前812小时禁食，46小时禁饮。（2）局麻药过敏试验：普鲁卡因、利多卡因和丁卡因都能与血浆蛋白结合产生抗原或半抗原，可发生过敏反应。目前规定普鲁卡因术前常规作皮肤过敏试验。(3)术前用药具有镇静作用，多在术前3060分钟根据医嘱使用。2、麻醉中的护理：主要由麻醉医师负责。其监测指标可归纳为以下几项：体温。循环系统：包括脉搏、血压、中心静脉压、肺动脉压及肺毛细血管嵌楔压、心脏排出量、失血量、血容量及心电图等。呼吸系统：包括呼吸、脉搏血氧饱和度、潮气量和分钟通气量、动脉血气分析及呼吸末二氧化碳等。肾功能：主要监测尿量。肌松弛度。中枢神经系统：包括脑电图、脑血流图、脑代谢、脑氧饱和度、颅内压及诱发电位等。3、全麻苏醒期的护理：4、全麻后苏醒期间的护理：1.安置卧位 安置病人于仰卧位（有特别医嘱例外），头偏向一侧，以保持呼吸道通畅。2.即刻评估 询问术中情况；检查生命体征、切口敷料、引流管；估计可能出现的问题，并做好应急准备。3.连续观察 定时检查生命体征、意识、肢体活动、皮肤粘膜色泽等，以判断苏醒的程度，并注意有无出血征象。4.维持呼吸 常规给氧，及时清除呼吸道分泌物。5.维持循环 注意保暖，保证输液通畅，记录出入量。6.防止意外 适当约束，防止坠床或抓脱敷料和管道。7.转回病房的标准 意识清醒，定向力恢复，能正确回答问题。呼吸平稳，能深呼吸和咳嗽，SaO295%。血压、脉搏稳定已超过30分钟，心电图无严重心律失常和S-T、T波改变。【护理评估及措施】一、呼吸系统的并发症及处理要点1.呕吐与窒息 多见于饱餐后的急症病人、老年病人、昏迷病人、产妇、小儿。一旦发现呕吐征兆，应将病人上身放低，头偏向一侧，并及时清除呕吐物。2.呼吸道梗阻 上呼吸道梗阻：常见原因为舌后坠、咽喉部分泌物积聚、喉头水肿、喉痉挛等，表现为呼吸困难和噪声呼吸，如鼾声、水泡声、痰鸣声、鸡鸣声等。舌后坠时，可托起下颌，使用口咽通气道，并清除咽喉部分泌物；喉头水肿，可给予糖皮质激素，必要时气管切开；喉痉挛时，应加压给氧，严重者行环甲膜穿刺置管给氧，必要时行气管插管。下呼吸道梗阻：常见原因为气管、支气管分泌物积聚，唾液、呕吐物误入气道，或支气管痉挛。最有效的处理措施是气管插管，吸除分泌物，给解痉药物。3.肺不张和肺炎 由于麻醉过程中痰液堵塞支气管或误吸引起。应以防为主，及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅，防止误吸。 二、循环系统并发症及处理要点1.低血压 由于麻醉过深、术前血容量不足或术中大量失血引起。应及时针对原因进行处理。术中牵拉内脏可引起反射性血压下降和心动过缓，处理方法与蛛网膜下腔阻滞相同。2心跳骤停与心室纤颤 是麻醉和手术中最严重的意外事件。心跳骤停可由于手术牵拉内脏（如胆囊），迷走神经反射引起；心跳骤停与心室纤颤，也容易发生于原有器质性心脏病、急性失血、高碳酸血症、高钾血症或低钾血症的病人，应及时采取复苏措施。三、中枢神经系统并发症及处理要点常见高热、抽搐和惊厥。多发生在婴幼儿，因婴幼儿的体温调节中枢尚未发育完善，体温极易受环境温度的影响。因此，小儿麻醉中应重视体温的监测，一旦发现体温升高，立即给予物理降温，特别时头部降温，以防发生脑水肿。四、各类并发症的基础护理（见书50页起）1、严密观察病情变化2、维持呼吸功能：3、维持循环功能：4、维持体温功能：5、防治以外损伤：附：【病人回普通病房的条件】 神经系统意识恢复；肌力恢复；可根据指令睁眼、开口、握手。 呼吸系统已拔除气管内插管；通气量足够；呼吸频率正常；无呼吸道梗阻（如舌后坠、分泌物等）；肺听诊无异常；根据指令可以深呼吸、咳喇。 循环系统血压、心率正常、稳定；心电图示无心肌缺血、心律失常表现。 其它无明显血容量不足的表现；血气分析结 正常；体温在正常范围。第三节 椎管内麻醉与护理【椎管内麻醉】就是将局麻药注入椎管内阻滞脊神经的传导，使其所支配的区域失去痛觉且肌肉松弛，称之。分蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）和硬脊膜外腔阻滞麻醉（硬外麻）。一、蛛网膜下腔阻滞麻醉【方法】一般选择第3、4或4、5腰椎棘突间歇为穿刺点。【适应症和禁忌症】（一）适应症1.下腹部、盆腔、下肢、肛门及会阴部位的手术。2.单纯肾切除术需用折刀式的侧卧位，腰间盘切除术需用头、足低腰背突出的俯卧位者有杉轻比重腰麻有其突出优点。（二）禁忌症1.中枢神经系统疾病，如脊髓、脊神经根病变、马尾综合征、脑脊膜膨出等。2.感染：如全身败血症、穿刺部位感染、曾患过化脓性脑膜炎、粘连性蛛网膜炎、病毒感染等。3.脊柱疾病，如脊椎外伤、畸形、脊柱结核、类风湿脊柱强直。4.急性失血性休克、低血容量、血红蛋白低于60g/L及其它原因引起的休克病人。5.心血管疾病患者，心血管功能低下。6.严重腰背疼痛患者。7.不合作的小儿及精神病患者。【并发症及其处理】（一）术中并发症1.低血压：（1）原因：平面过高（超过胸4），交感神经广泛阻滞、血管扩张、回心血减少。（2）处理：局部浸润时局麻药中加入麻黄素1530mg。穿刺前或蛛网下腔注药后，立即开放静脉，快速输液200300ml，必要时也可用血管收缩药。2.恶心、呕吐：（1）原因：平面升高，血压下降，肋间肌部分麻痹而出现呼吸抑制，一过性脑缺氧。麻醉药不纯或其它原因引起的化学性刺激。（2）处理：加快输液使血压回升，面罩吸氧，给氟哌啶2.5mg。（二）术后并发症1.头痛：（1）原因：脑脊液漏出引起的颅内低压、化学性刺激等。（2）处理：采用细针穿刺，硬膜外注入5%葡萄糖液1025ml，输液以增加脑脊液的生成，对症治疗（包括平卧、针灸疗法及镇痛药）。2.尿潴留：（1）原因：膀胱麻痹导致过度胀满，手术刺激，不习惯卧位排尿。（2）处理：去除手术刺激，改变排尿体位；较长时间手术应术前放留置导尿管，以避免发生膀胱无力；针灸治疗；发生膀胱无力时，可放留置尿管进行潮式引流，约一周后膀胱收缩功能恢复再拔除尿管。3.腰、背痛：可能与穿刺损伤有关，应尽量避免反复穿刺。二、硬脊膜外腔阻滞麻醉【麻醉方法及常见并发症处理】一般选择第3、4或4、5腰椎棘突间歇为穿刺点。（一）穿破蛛网膜意外穿破蛛网膜约占3.2，大多数因初学者操作不当所致。如果病情允许，可在腰麻或边续腰麻下手术。若穿刺部位较高或需术后镇痛者，可改为上一间隙重新穿刺，并向上置管。但硬膜外用药应减量，并有发生腰麻的可能，应密切观察。以改全麻最为安全。（二）全脊麻大量局麻药进入蛛网膜下腔，全部脊神经甚至颅神经都被阻滞，称为全脊麻。主要表现为呼吸抑制蔌呼吸麻痹，心动过缓和血压下降，严重者可发生呼吸心跳骤停。但如能及时发现并立即进行人工呼吸，常可避免发生严重后果。应严格操作规程，不能省略“试验剂量”。（三）局麻药毒性反应硬膜外血管丰富，对局麻药吸收快，或直接注入血管内，都可引起毒性反应。如在注药过程中，出现眩晕、耳鸣、舌麻等症状，多系血管内注药，应立即停止注药，并将导管退离血管，必要时静注安定。（四）直接脊髓损伤穿刺触及脊髓时，病人肢体有电击样异感。轻者数分钟消失，可继续硬膜外麻醉。重者异感持续不退，应放弃阻滞麻醉，以免加重神经后遗症。并立即静点氢化可的松100mg，持续3天，或可减轻后遗症的程度。（五）导管折断断端在椎管外组织内者并不难取出，留在硬膜外腔者并不一定需要取出，但应随访是否有神经症状。因此，术前应仔细检查导管质量，对于拔管困难者，可于12天后再拔出。（六）感染穿刺部位及硬膜外间隙感染非常罕见，但若发生，可形成硬膜外脓肿，压迫脊髓而引起严重神经症状或截瘫。应严格无菌操作规程，避免感染发生。（七)硬膜外血肿穿刺和置管都可能损伤硬膜外的血管而引起出血，但一般都不致引起严重后果。如遇血液由穿刺针或导管流出，可以生理盐水10ml冲洗，多可停止或缓解。但有凝血障碍者，有发生硬膜餐血肿的危险。术后应注意下肢运动的恢复，如怀疑有硬膜外血肿者，应尽早确诊，于24小时内手术者，多可恢复神经功能。【适应症和禁忌症】（一）适应症1、常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手术，不仅不受手术时间的限制，而且可用于术后镇痛。2、也可用于颈部、上肢及胸壁的手术，但操作技术要求较高，麻醉管理也较复杂。3、各种手术后镇痛。（二）禁忌症1、不能合作者。2、穿刺部位有感染者。3、有凝血障碍者。4、有中枢神经系统疾病和颅内压升高者。5、严重低血容量者。【护理措施】见书54页第四节 局部麻醉与护理详见书5556页【重点和难点问题】局麻药的用途和成人一次限量：普鲁卡因：用于局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉，使用前需作过敏试验，一次限量1g。丁卡因：用于表面麻醉，一次限量40mg；神经阻滞麻醉，一次限量80mg。利多卡因：用于表面麻醉，一次限量100mg；局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉，一次限量500mg。布比卡因：用于神经阻滞麻醉，一次限量150mg。