老年健康评估表.docx_咨信网zixin.com.cn

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1、老年人健康评估协助政府部门制定良好的养老政策和措施，为老年人服务。完成以下表格表1 老年人健康评估表评估日期：护士资料提供人/关系：健康档案/家庭护理病历号：姓名：性别：年龄：民族：宗教：电话号码：一般情况1.婚姻状况（1）独身（2）已婚（3）再婚（4）丧偶（5）其他2.居住类型（1）独自（2）同配偶一起（3）和子女一起（4）配偶、子女一起（5）其他（注明）3.住房类型（1）楼房（楼层）（2）电梯：有无（3）平房（4）其他4.居住环境（1）采光及通风：好一般差（2）人均面积：（3）宠物：猫狗鸟其他5.室内温度（1）冬季取暖设备：

2、暖气空调煤炉其他（2）夏季降温设备：空调电扇其他6.卫生间（1）居室内：坐厕蹲厕（2）公共厕所（3）其他7.主要生活来源（1）离退休金（2）儿女（3）救济金（4）储蓄（5）其他亲属8.医疗费支付方式（1）自费（2）半自费（3）劳保（4）公费（5）社会保险9.参加的社会活动类型（1）公园（2）老年活动站（3）老年大学（4）其他（注明）健康状况（对有问题者在序号上划勾）1.一般情况：身高体重身体指数腰围/臀围体温脉搏次/分呼吸次/分血压 Hg 9血糖病史：过敏史（药物、食物）: 家庭病史:2.皮肤：潮湿干燥出疹指/趾甲

3、问题瘙痒发炎/红肿/溃疡：部位黄染3.头/颈部：头痛眩晕强直压痛肿块活动受限4.眼/视力：疼痛溢泪发痒水肿视力减退使用助视器：远视、近视镜5.耳/听力：听力下降使用助听器异常分泌物耳鸣眩晕6.鼻部：流涕异常分泌物鼻出血疼痛嗅觉异常鼻塞7.口/咽喉：疼痛溃疡嘶哑吞咽困难牙龈出血味觉迟钝龋齿义齿打鼾8.呼吸系统：咳嗽呼吸困难咯血咳痰胸痛9.循环系统：心前区疼痛胸闷、憋气心律不齐发绀心悸10.消化系统：食欲不振恶心/呕吐/呕血鼻/口饲腹胀腹痛便秘便血腹泻11.泌尿系统：排尿困难尿潴留小便混浊/疼痛尿失禁

4、血尿尿频多尿夜尿多尿急12.血液系统：异常出血淋巴结肿大贫血13.生殖系统：分泌物异常疼痛/瘙痒男：前列腺增生/睾丸肿痛女：性交疼痛/下腹痛性生活困难14.神经系统：痴呆偏瘫四肢/局部麻痹震颤/痉挛感觉异常协调障碍记忆障碍15.运动系统：活动减少歩态不稳/常跌倒关节强硬坐姿失衡肢体震颤使用助行器慢性病情况（在已确诊病名序号上划勾）1.高血压 2.糖尿病 3.心血管疾病 4.脑卒中 5.恶性肿瘤 6.哮喘/慢阻肺 7.结核 8.骨折/脱臼 9.关节炎/神经痛 10.慢性腰痛 11.白内障/青光眼 12.肝脏疾病 13.消化性溃疡 14.肾脏疾病 15其他

5、心理评估（对有问题者在序号上划勾）记忆功能今天几日今天星期几您出生日期讲出现处地址现在国家主席是谁中秋节是哪一天认知功能意识状况：清醒嗜睡模糊浅昏迷深昏迷情绪表现：平静不安急躁激动忧虑冷漠决断与认知：独立，合理并一贯性需要他人提示或指引不能做任何决定备注：历史疾病、手术记录用药记录：（用药品明、剂量、服用方法）手术部位：有无器官摘除：其他：日常生活能力（ADL，分数越高，越说明有自理能力）自理（10）需要帮助（5）全靠他人（0）1.穿衣：包括扣纽扣、拉链及穿鞋 10 5 02.进食 10 5 03.仪表：洗脸、梳头、剃须 10 5 04.入厕 10 5

6、 05.沐浴 10 5 06.变换座位及卧位 10 5 07.走动（可用助行器） 10 5 08.上楼梯 10 5 09.排尿控制 10 5 010排便控制 10 5 0总分：（评价标准：好=10090分一般=8540分差=20分）表2 功能独立康复程度表独立依赖序日常生独立完成部分独立号活动作 1 2需要督促一些帮助很大帮助完全帮助 3 4 5 6吃饭洗澡穿上衣穿裤子自行排尿自行排便动身上床上轮椅去卫生间洗衣服控制轮椅上/下楼梯理解能力表达能力社会交流记忆力总计：从最低分1分至高分6分累计。评分标准：生活独立：好=16分一般=17分32分; 生活依赖者：一般=33分48分，较差=49分64分，差=65分80分，很差80分表3 家庭访问记录姓名：性别：年龄：诊断：家庭健康档案号：日期访问次数体温脉搏（次/分）呼吸（次/分）血压（Hg）血糖（ol/L）体重（Kg）病情变化护理措施护士签名记录代号：T：治疗护理 D：示范及说明 E：教育 C：咨询 S：监督表4 护理计划姓名：性别：年龄：健康档案号：开始日期护理诊断/目标（P）护理计划（I）结果/评价（O）结束日期护士签名病人（家属）签名

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