老年人能力评估信息表.docx

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精品文档报告编号：HZCX-17 □□□□□□ 老年人能力评估报告姓名：____________________ 评估地点：____________________ 评估时间：____________________ 1、首次评估 □ 2、持续评估 □ 评估类别： 3、复检评估 □ 评估次数：__________________ 菏泽市诚信老年人能力评估中心报告编号：HZCX-17 □□□□□□ 老年人能力评估报告 1一级指标分级 1.1日常生活活动：□级 1.2精神状态：□级 1.3感知觉与沟通：□级 1.4社会参与：□级 2老年人能力初步等级 0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能 □ 3等级变更条款 1有认知障碍/痴呆，在原有能力级别上提高一个等级； 2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级； 3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能； □ 4老年人能力最终等级 0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能 □ 评估依据 MZ/T039-2013 SAC/TC315 IGB/T1.12009 MZ2009-T-034 鲁民{2016}40号主要评估工具工具名称编号工具状态工具名称编号工具状态诊桌、椅子3把、洗手台、洗手液、碗、筷子、勺子、桌子、板凳、稀饭、米饭 HYPG-A01 完好床、床头椅、被服一套、床刷、床刷套、拐杖 HYPG-A05 完好洗澡间、毛巾、搓澡巾、浴巾、香皂、洗发水、吹风机 HYPG-A02 完好拐杖、助行器、轮椅、楼梯4-5个台阶、扶手 HYPG-A06 完好脸盆、毛巾、牙刷、牙杯、牙膏、梳子、刮胡刀、橡皮筋、发卡 HYPG-A03 完好纸、笔、认知卡片、报纸、书本、老花镜、音频、手机声音、助听器 HYPG-A07 完好衣服、鞋子、袜子 HYPG-A04 完好电锅或煤气灶、刀、案板、蔬菜、水果、面粉、笤帚、拖把、洗衣服 HYPG-A08 完好评估结果评估机构（章））签发日期：年月日批准：审核评估员：报告编号：HZCX-17 □□□□□□ 目录A 老年人能力评估基本信息表 A.1　评估基本信息表 A.1.1评估编号 HZCX-17□□□□□□ A.1.2评估基准日期年月日 A.1.3评估原因 1接受服务前初评 2接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评 □ A.2 被评估者的基本信息表 A.2.1 姓名 A.2.2 性别 1 男 2女 A.2.3 出生日期年月日 A.2.4身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□ A.2.5社保卡号 □□□□□□□□□ A.2.6民族 1汉族 2少数民族------ A.2.7文化程度 1文盲及半文盲 2 小学 3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6 不详 □ A.2.8宗教信仰 0 无 1 有----- A.2.9婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □ A.2.10居住状况 1独居 2与配偶/伴侣居住 3与子女居住 4与父母居住5与兄弟姐妹居住 6与其他亲属居住 7与非亲属关系的人居住 8养老机构 □ A.2.11医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他：------ □ A.2.12经济来源 1退休金/养老金 2子女补贴 3亲友资助 4其他补贴 □ A.2.13疾病诊断 A.2.13.1痴呆 0无 1 轻度 2中度 3重度 □ A.2.13.2 精神疾病 0无1精神分裂症2双相情感障碍 3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍 □ A.2.13.2 慢性疾病 A.2.14近30天內意外事件 A.2.14.1跌倒 0无1发生过1次 2发生过2次 3 发生过3次以上 □ A.2.14.2走失 0无1发生过1次 2发生过2次 3 发生过3次以上 □ A.2.14.3噎食 0无1发生过1次 2发生过2次 3 发生过3次以上 □ A.2.14.4自杀 0无1发生过1次 2发生过2次 3 发生过3次以上 □ A.2.14.5其他高血压、冠心病、股骨头坏死 A.3信息提供者及联系人信息 A.3.1信息提供者姓名 A.3.2信息提供者于老人关系 1配偶 2子女 3其他亲属 4雇佣劳动者 5其他 □ A.3.3联系人姓名 A.3.4联系人电话报告编号：HZCX-17 □□□□□□ 目录B 老年人能力评估表 B1日常生活活动评估表 B.1.1进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程 □分 10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物） 5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具） 0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管 B.1.2洗澡 □分 5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 0分，在洗澡过程中需他人帮助 B.1.3修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 □分 5分，可自己独立完成 0分，需他人帮助 B.1.4穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带 □分 10分，可独立完成 5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链） 0分，需极大帮助或完全依赖他人我们认为：创业是一个整合的过程，它需要合作、互助。大学生创业“独木难支”。在知识经济时代，事业的成功来自于合作，团队精神。创业更能培养了我们的团队精神。我们一个集体的智慧、力量一定能够展示我们当代大学生的耐心.勇气和坚强的毅力。能够努力克服自身的弱点，取得创业的成功。 B.1.5 此次调查以女生为主，男生只占很少比例，调查发现58％的学生月生活费基本在400元左右，其具体分布如（图1-1）大便控制根本不知道□□分（一）上海的经济环境对饰品消费的影响10分，可控制大便 5分，偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示 0分，完全失控 B.1.6 小便控制 □分 10分，可控制小便 5分，偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示 0分，完全失控，或留置导尿管 B.1.7如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水 □分 10分，可独立完成 5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等） 0分，需极大帮助或完全依赖他人 B.1.8 床椅转移 □分 15分，可独立完成 10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） 0分，完全依赖他人 B.1.9 平地行走 □分 15分，可独立在平地上行走45m 15分，可独立在平地上行走45m 10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具） 5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动） 0分，完全依赖他人 B.1.10 上下楼梯 □分 10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶） 5分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等） 0分，需极大帮助或完全依赖他人 B.1．11日常生活活动总分 □分上述10个项目得分之和 B.1日常生活活动分级 □级 0能力完好：总分100分 1轻度受损：总分65-95分 2中度受损：总分45-60分 3重度受损：总分≤40分报告编号：HZCX-17 □□□□□□ B2 精神状态评估表 B.2.1 认知功能测验 “我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗 (1)画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10点45分” (2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？” 答：_______、________、________（不必按顺序）评分 □分 0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词 1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词 2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆 B.2.2 攻击行为 □分 0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫） 1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为 2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为 B.2.3 抑郁症状 □分 0分，无 1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动 2分，有自杀念头或自杀行为 B.2.4精神状态总分 □分上述3个项目得分之和 B.2精神状态分级 □级 0能力完好：总分为0分 1轻度受损：总分为1分 2中度受损：总分2-3分 3重度受损：总分4-6分报告编号：HZCX-17 □□□□□□ B3 感知觉与沟通评估表 B.3.1 意识水平 □分 0分，神志清醒，对周围环境警觉 1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡 2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态 3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估） B.3.2视力：若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估 □分 0分，能看清书报上的标准字体 1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体 2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体 3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状 4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动 B.3.3听力：若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估 □分 0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音 1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清 2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到 3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见 4分，完全听不见 B.3.4 沟通交流: 包括非语言沟通 □分 0分，无困难，能与他人正常沟通和交流 1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助 2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达 3分，不能表达需要或理解他人的话 B.3感知觉与沟通分级 □级 0能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为0 1轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为1 2中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3，或沟通评为2；或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下 3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3；或昏睡/昏迷报告编号：HZCX-17 □□□□□□ B4社会参与 B.4.1 生活能力 □分 0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务 1分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理 2分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好 3分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱 4分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助 B.4.2 工作能力 □分 0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行 1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降 2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘 3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘 4分，对以往的知识或技能全部磨灭 B.4.3 时间/空间定向 □分 0分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位 1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线 2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位 3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位 4分，无时间观念；不能单独外出 B.4.4 人物定向 □分 0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼 1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人 2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分 3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人 4分，只认识保护人，不辨熟人和生人 B.4.5 社会交往能力 □分 0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当 1分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语 2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗 3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当 4分，难以与人接触 B.4.6 社会参与总分 □分上述5个项目得分之和 B4 社会参与分级 □分分级：□级 0能力完好：总分0-2分 1轻度受损：总分3-7分 2中度受损：总分8-13分 3重度受损：总分14-20分报告编号：HZCX-17 □□□□□□ 说明 1、本报告书适用于被评估老人的能力评估。 2、本报告书应由计算机打印输出，涂改、复制、复印无效。 3、本报告无评估员和评估机构公章（或专用章）无效。 4、在收到老年人能力评估报告书之日起十五日内若无异议向本评估机构提出，则视为同意本报告书。 5、评估报告仅对当时被评估时老人的能力状况负责。 6、严禁重复使用。评估单位：菏泽市诚信老年人评估中心电话：精品文档

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