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1、精品文档 报告编号：HZCX-17 □□□□□□ 老年人能力评估报告 姓 名：____________________ 评估地点：____________________ 评估时间：____________________ 1、首次评估 □ 2、持续评估 □ 评估类别： 3、复检评
2、估 □ 评估次数： __________________ 菏泽市诚信老年人能力评估中心 报告编号：HZCX-17 □□□□□□
3、 老年人能力评估报告 1一级指标 分级 1.1日常生活活动：□级 1.2精神状态：□级 1.3感知觉与沟通：□级 1.4社会参与：□级 2老年人能力初步等级 0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能 □ 3等级变更条款 1有认知障碍/痴呆，在原有能力级别上提高一个等级； 2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级； 3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能； □
4、 4老年人能力最终等级 0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能 □ 评估依据 MZ/T039-2013 SAC/TC315 IGB/T1.12009 MZ2009-T-034 鲁民{2016}40号 主要评估 工 具 工具名称 编 号 工具状态 工具名称 编 号 工具状态 诊桌、椅子3把、洗手台、洗手液、碗、筷子、勺子、桌子、板凳、稀饭、米饭 HYPG-A01 完好 床、床头椅、被服一套
5、床刷、床刷套、拐杖 HYPG-A05 完好 洗澡间、毛巾、搓澡巾、浴巾、香皂、洗发水、吹风机 HYPG-A02 完好 拐杖、助行器、轮椅、楼梯4-5个台阶、扶手 HYPG-A06 完好 脸盆、毛巾、牙刷、牙杯、牙膏、梳子、刮胡刀、橡皮筋、发卡 HYPG-A03 完好 纸、笔、认知卡片、报纸、书本、老花镜、音频、手机声音、助听器 HYPG-A07 完好 衣服、鞋子、袜子 HYPG-A04 完好 电锅或煤气灶、刀、案板、蔬菜、水果、面粉、笤帚、拖把、洗衣服 HYPG-A08 完好 评估结果
6、 评估机构（章）） 签发日期： 年 月 日 批准： 审核 评估员： 报告编号：HZCX-17 □□□□□□ 目录A 老年
7、人能力评估基本信息表 A.1 评估基本信息表 A.1.1评估编号 HZCX-17□□□□□□ A.1.2评估基准日期 年 月 日 A.1.3评估原因 1接受服务前初评 2接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评 □ A.2 被评估者的基本信息表 A.2.1 姓名 A.2.2 性别 1 男 2女 A.2.3 出生日期 年
8、月 日 A.2.4身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□ A.2.5社保卡号 □□□□□□□□□ A.2.6民族 1汉族 2少数民族------ A.2.7文化程度 1文盲及半文盲 2 小学 3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6 不详 □ A.2.8宗教信仰 0 无 1 有----- A.2.9婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □
9、 A.2.10居住状况 1独居 2与配偶/伴侣居住 3与子女居住 4与父母居住5与兄弟姐妹居住 6与其他亲属居住 7与非亲属关系的人居住 8养老机构 □ A.2.11医疗费用 支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他：------ □ A.2.12经济来源 1退休金/养老金 2子女补贴 3亲友资助 4其他补贴 □ A.2.13疾病诊断 A.2.13.1痴呆 0
10、无 1 轻度 2中度 3重度 □ A.2.13.2 精神疾病 0无1精神分裂症2双相情感障碍 3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍 □ A.2.13.2 慢性疾病 A.2.14近30天內意外事件 A.2.14.1跌倒 0无1发生过1次 2发生过2次 3 发生过3次以上 □ A.2.14.2走失 0无1发生过1次 2发生过2次 3 发生过3次以上 □ A.2.14.3噎食 0无1发生过1次 2发生过2次 3 发生过3次以上
11、 □ A.2.14.4自杀 0无1发生过1次 2发生过2次 3 发生过3次以上 □ A.2.14.5其他 高血压、冠心病、股骨头坏死 A.3信息提供者及联系人信息 A.3.1信息提供者姓名 A.3.2信息提供者于老人关系 1配偶 2子女 3其他亲属 4雇佣劳动者 5其他 □ A.3.3联系人姓名 A.3.4联系人电话 报告编号：HZCX-17 □□□□□□
12、 目录B 老年人能力评估表 B1日常生活活动评估表 B.1.1进食： 指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程 □分 10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物） 5分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管 B.1.2洗澡 □分 5分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 0分， 在洗澡过程中需他人帮助 B.1.3修饰： 指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 □分 5分， 可自己独立
13、完成 0分， 需他人帮助 B.1.4穿衣： 指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带 □分 10分，可独立完成 5分， 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 我们认为：创业是一个整合的过程，它需要合作、互助。大学生创业“独木难支”。在知识经济时代，事业的成功来自于合作，团队精神。创业更能培养了我们的团队精神。我们一个集体的智慧、力量一定能够展示我们当代大学生的耐心.勇气和坚强的毅力。能够努力克服自身的弱点，取得创业的成功。 B.1.5 此次调查以女生为主，男生只占很少比例，调查发现58％的学生月生
14、活费基本在400元左右，其具体分布如（图1-1） 大便控制 根本不知道□□分 （一）上海的经济环境对饰品消费的影响10分，可控制大便 5分， 偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示 0分， 完全失控 B.1.6 小便控制 □分 10分，可控制小便 5分， 偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示 0分， 完全失控，或留置导尿管 B.1.7如厕： 包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水 □分 10分，可独立完成 5分， 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 B.1.8
15、 床椅转移 □分 15分，可独立完成 10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 5分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） 0分， 完全依赖他人 B.1.9 平地行走 □分 15分，可独立在平地上行走45m 15分，可独立在平地上行走45m 10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具） 5分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动） 0分， 完全依赖他人 B.1.10 上下楼梯 □分
16、 10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶） 5分， 需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 B.1．11日常生活 活动总分 □分 上述10个项目得分之和 B.1日常生活活动分级 □级 0能力完好：总分100分 1轻度受损：总分65-95分 2中度受损：总分45-60分 3重度受损：总分≤40分 报告编号：HZCX
17、17 □□□□□□ B2 精神状态评估表 B.2.1 认知功能 测验 “我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗 (1)画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10点45分” (2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？” 答：_______、________、________（不必按顺序） 评分 □分 0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词 1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词 2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆
18、 B.2.2 攻击行为 □分 0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫） 1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为 2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为 B.2.3 抑郁症状 □分 0分，无 1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动 2分，有自杀念头或自杀行为 B.2.4精神状态总分 □分 上述3个项目得分之和 B.2精神状态分级 □级 0能力完好：总分为0分 1轻度受损：总分为1分 2中度受损：总分2-3分 3重度受损：总分4-6分
19、 报告编号：HZCX-17 □□□□□□ B3 感知觉与沟通评估表 B.3.1 意识水平 □分 0分，神志清醒，对周围环境警觉 1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡 2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态 3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直
20、接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估） B.3.2视力： 若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估 □分 0分，能看清书报上的标准字体 1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体 2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体 3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状 4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动 B.3.3听力： 若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估 □分 0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音 1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清 2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到
21、3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见 4分，完全听不见 B.3.4 沟通交流: 包括非语言沟通 □分 0分，无困难，能与他人正常沟通和交流 1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助 2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达 3分，不能表达需要或理解他人的话 B.3感知觉与沟通分级 □级 0能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为0 1轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为1 2中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3，或沟通评为2； 或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2
22、及以下 3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3；或昏睡/昏迷 报告编号：HZCX-17 □□□□□□ B4社会参与 B.4.1 生活能力 □分 0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务 1分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理 2分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好 3分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱
23、 4分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助 B.4.2 工作能力 □分 0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行 1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降 2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘 3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘 4分，对以往的知识或技能全部磨灭 B.4.3 时间/空间定向 □分 0分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位 1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的
24、名称和方位，但不知回家路线 2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位 3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位 4分，无时间观念；不能单独外出 B.4.4 人物定向 □分 0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼 1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人 2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分 3分，只认识常同住的亲人，可
25、称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人 4分，只认识保护人，不辨熟人和生人 B.4.5 社会交往能力 □分 0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当 1分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语 2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗 3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当 4分，难以与人接触 B.4.6 社会参与总分 □分 上述5个项目得分之和 B4 社会参与分级 □分 分级：□级 0能力完好：总分0-2分 1轻度受损：总分3-7分 2
26、中度受损：总分8-13分 3重度受损：总分14-20分
27、 报告编号：HZCX-17 □□□□□□ 说 明 1、本报告书适用于被评估老人的能力评估。 2、本报告书应由计算机打印输出，涂改、复制、复印无效。 3、本报告无评估员和评估机构公章（或专用章）无效。 4、在收到老年人能力评估报告书之日起十五日内若无异议向本评 估机构提出，则视为同意本报告书。 5、评估报告仅对当时被评估时老人的能力状况负责。 6、严禁重复使用。 评估单位：菏泽市诚信老年人评估中心 电 话： 精品文档
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