1、老年人健康评估协助政府部门制定良好的养老政策和措施，为老年人服务。完成以下表格表1 老年人健康评估表评估日期： 护士 资料提供人/关系： 健康档案/家庭护理病历号：姓名： 性别： 年龄： 民族： 宗教： 电话号码：一般情况1。婚姻状况 （1)独身 （2）已婚 （3）再婚 (4）丧偶 （5）其他2.居住类型 （1)独自 (2）同配偶一起 (3）和子女一起 (4）配偶、子女一起 （5）其他（注明）3。住房类型 （1）楼房（楼层) （2）电梯：有 无 （3）平房 （4）其他4。居住环境 （1）采光及通风： 好 一般 差 （2）人均面积: （3）宠物： 猫狗 鸟 其他5。室内温度 （1)冬季取暖设备:
2、 暖气 空调 煤炉 其他 （2）夏季降温设备： 空调 电扇 其他6.卫生间 （1)居室内：坐厕 蹲厕 （2）公共厕所 （3）其他7。主要生活来源 （1）离退休金 （2）儿女 (3)救济金 (4）储蓄 (5）其他亲属8.医疗费支付方式 (1）自费 (2）半自费 （3）劳保 （4)公费 （5）社会保险9。参加的社会活动类型 （1)公园 （2)老年活动站 (3）老年大学 （4）其他（注明）健康状况（对有问题者在序号上划勾)1。一般情况：身高 体重 身体指数 腰围/臀围 体温 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 Hg 9血糖病史: 过敏史（药物、食物）: 家庭病史:2.皮 肤：潮湿 干燥 出疹 指/趾甲
3、问题 瘙痒 发炎/红肿/溃疡：部位 黄染3。头/颈部：头痛 眩晕 强直 压痛 肿块 活动受限4。眼/视力：疼痛 溢泪 发痒 水肿 视力减退 使用助视器：远视、近视镜5。耳/听力：听力下降 使用助听器 异常分泌物 耳鸣 眩晕6。鼻 部:流涕 异常分泌物 鼻出血 疼痛 嗅觉异常 鼻塞7.口/咽喉:疼痛 溃疡 嘶哑 吞咽困难 牙龈出血 味觉迟钝 龋齿 义齿 打鼾8。呼吸系统:咳嗽 呼吸困难 咯血 咳痰 胸痛9。循环系统：心前区疼痛 胸闷、憋气 心律不齐 发绀 心悸10.消化系统：食欲不振 恶心/呕吐/呕血 鼻/口饲 腹胀腹痛 便秘 便血 腹泻11.泌尿系统：排尿困难 尿潴留 小便混浊/疼痛 尿失禁
4、血尿 尿频 多尿 夜尿多 尿急12.血液系统：异常出血 淋巴结肿大 贫血13.生殖系统:分泌物异常 疼痛/瘙痒 男:前列腺增生/睾丸肿痛 女:性交疼痛/下腹痛 性生活困难14.神经系统：痴呆 偏瘫 四肢/局部麻痹 震颤/痉挛 感觉异常 协调障碍 记忆障碍15。运动系统：活动减少 歩态不稳/常跌倒 关节强硬 坐姿失衡 肢体震颤 使用助行器慢性病情况(在已确诊病名序号上划勾）1。高血压 2.糖尿病 3。心血管疾病 4.脑卒中 5.恶性肿瘤 6.哮喘/慢阻肺 7.结核 8。骨折/脱臼 9.关节炎/神经痛 10.慢性腰痛 11.白内障/青光眼 12。肝脏疾病 13。消化性溃疡 14。肾脏疾病 15其他
5、心理评估(对有问题者在序号上划勾）记忆功能 今天几日 今天星期几 您出生日期 讲出现处地址 现在国家主席是谁 中秋节是哪一天认知功能意识状况:清醒 嗜睡 模糊 浅昏迷 深昏迷情绪表现：平静 不安 急躁 激动 忧虑 冷漠决断与认知：独立，合理并一贯性 需要他人提示或指引 不能做任何决定 备注:历史疾病、手术记录用药记录：（用药品明、剂量、服用方法）手术部位：有无器官摘除：其他：日常生活能力（ADL,分数越高，越说明有自理能力） 自理（10） 需要帮助（5） 全靠他人（0）1.穿衣：包括扣纽扣、拉链及穿鞋 10 5 02。进食 10 5 03.仪表：洗脸、梳头、剃须 10 5 04。入厕 10 5
6、 05.沐浴 10 5 06。变换座位及卧位 10 5 07。走动(可用助行器) 10 5 08.上楼梯 10 5 09.排尿控制 10 5 010排便控制 10 5 0总分： （评价标准：好=10090分 一般=8540分 差=35分）自我护理能力（在选择的项目上划勾，每一条的项目序号表示分数，越低说明能力越强）使用电话 （1)能自己打电话 （2）能拨熟悉的电话 （3）能接但不能打电话 （4)不能使用电话购物 (1）能购买所需之物 （2)能独立买小东西 （3）购物时需陪伴 (4)不能自行购买食物准备 （1）能独立烹调 (2)有原料则能烹调 (3)对做熟的食物能加热 （4）需别人提供食物家务料
7、理 (1）能独自完成所有家务 (2)完成较轻的家务 （3）完成部分较轻的家务 （4)所有家务均需帮助洗衣 （1）能洗自己所有衣物 （2）能洗小衣物 （3）不能洗衣交通方式 （1)能独自使用交通工具 (2)在别人帮助下能乘出租车或公共汽车 (3）不能出外旅行服药能力 （1）能主动准确服药 (2）能服用事先准备好的药物 (3）不能正确服药经济理财 (1)能自行理财 （2）能计划日常购物，储蓄及消费时需帮助 (3）必能自行理财总分: （评价标准：好=8分 一般=1019分 差=20分）表2 功能独立康复程度表独 立依 赖序 日常生 独立完成 部分独立 号 活动作 1 2需要督促 一些帮助 很大帮助
8、完全帮助 3 4 5 6吃饭 洗澡 穿上衣 穿裤子 自行排尿 自行排便 动身上床 上轮椅 去卫生间 洗衣服 控制轮椅 上/下楼梯 理解能力 表达能力 社会交流 记忆力 总计： 从最低分1分至高分6分累计. 评分标准:生活独立：好=16分 一般=17分32分; 生活依赖者：一般=33分48分,较差=49分64分，差=65分80分，很差80分表3 家庭访问记录 姓名： 性别： 年龄： 诊断: 家庭健康档案号：日期访问次数体温脉搏（次/分）呼吸（次/分)血压（Hg)血糖（ol/L）体重（Kg）病情变化护理措施护士签名 记录代号：T：治疗护理 D：示范及说明 E：教育 C:咨询 S：监督表4 护理计划 姓名： 性别: 年龄： 健康档案号:开始日期护理诊断/目标（P）护理计划(I）结果/评价（O）结束日期护士签名病人（家属）签名
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