导尿知情同意书.doc

导尿知情同意书姓名性别年龄床号（住址）电话是 否 留置导尿目的： 并发症： 解除尿潴留 泌尿系统感染 准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据 尿道粘膜损伤 尿失禁患者保持会阴皮肤干燥 引流不畅 减轻腹部手术切口张力 拔管后尿潴留 局部用药 其他 其他 导尿存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，导尿或留置尿管过程中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于： 插管失败 一次插管不成功，反复插管，造成尿道损伤，出血、疼痛。 气囊破裂尿管脱出或膀胱异物。 尿液自尿道口溢出。 腹痛及异物感。 尿管过敏尿道口红肿、疼痛。 拔管困难。 拔管后尿道疼痛、出血。注意事项： 切勿自行拔管 保持尿道口清洁 多喝水 遵医嘱使用药物 遵医嘱复查，定期更换尿袋、尿管 时间 以上事项护士已详细说明，我已理解。同意进行插尿管的操作。患者（或家属）签名： 与患者关系： 护士签名： 年 月 日 时 分患者处于紧急状态，需要立即给予操作。医师签名：