导尿知情同意书.doc

导尿知情同意书
姓名
性别
年龄
床号（住址）
电话
是 否 留置
导尿目的： 并发症：
□ 解除尿潴留 □ 泌尿系统感染
□ 准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据 □ 尿道粘膜损伤
□ 尿失禁患者保持会阴皮肤干燥 □ 引流不畅
□ 减轻腹部手术切口张力 □ 拔管后尿潴留
□ 局部用药 □ 其他
□ 其他
导尿存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，导尿或留置尿管过程中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于： 
□ 插管失败
□ 一次插管不成功，反复插管，造成尿道损伤，出血、疼痛。 
□ 气囊破裂尿管脱出或膀胱异物。
□ 尿液自尿道口溢出。 
□ 腹痛及异物感。 
□ 尿管过敏尿道口红肿、疼痛。
□ 拔管困难。 
□ 拔管后尿道疼痛、出血。 
注意事项：
□ 切勿自行拔管
□ 保持尿道口清洁
□ 多喝水
□ 遵医嘱使用药物
□ 遵医嘱复查，定期更换尿袋、尿管 时间
以上事项护士已详细说明，我已理解。同意进行插尿管的操作。

患者（或家属）签名： 与患者关系：
护士签名：
年 月 日 时 分

患者处于紧急状态，需要立即给予操作。医师签名：