XX市公立医院基线调查表1要点.doc

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XX市公立医院基线调查表医院全称（盖章）机构类型综合组织机构编码专科填表人联系电话填报日期年月日单位负责人核查人核查结果合格返回修改填表说明： 1、调查表一律用黑色、蓝黑色钢笔、签字笔填写。 2、有方格“□”的问题，请根据实际情况在相应方格内划“√”。 3、以元为单位的数字保留整数，其余数字一律保留小数点后两位。 4、如果指标数字缺失或没有统计数字，请在相应格内划“——”，不要空格。 5、病人累计欠费指病人所欠医疗费用的年末余额。 6、速动比率=货币资金+在院病人医药费+应收医疗款+其它应收款/流动负债×100% 7、高值耗材：指直接作用于人体，对安全性有严格要求、生产使用必须严格控制、价值相对较高的医疗器械和材料 8、大型医用设备：指列入国务院卫生行政部门管理品目的医用设备，以及尚未列入管理品目、省级区域内首次配置的整套单价在500万元人民币以上的医用设备（如PET-CT、伽马刀、MM50、CT、MRI、800毫安以上DSA、SPECT、IA） XX市公立医院基线调查表表1 人员分类表年份分类 2009年 2010年 2011年 2012年（1-6月）人数百分数人数百分数人数百分数人数百分数职工总数医疗医技药剂护理行政工勤备注：各分类人员含临时聘用人员院长、副院长归入行政类医教科主任、护理部主任分别归入医疗类、护理类 XX市公立医院基线调查表表2人员分类表年分分类 2009年 2010年 2011年 2012年（1—6月份）人数百分数人数百分数人数百分数人数百分数职工总数在编人员人事代理临时聘用 XX市公立医院基线调查表表3 人员分类表 2009年 2010年 2011年 2012年（1-6月）合计在编人员人事代理临时聘用小计在编人员人事代理临时聘用小计在编人员人事代理临时聘用小计在编人员人事代理临时聘用小计医疗高级职称中级职称初级职称未定小计医技高级职称中级职称初级职称未定小计药剂高级职称中级职称初级职称未定小计护理高级职称中级职称初级职称未定小计行政高级职称中级职称初级职称未定小计工勤高级职称中级职称初级职称未定小计合计 XX市公立医院基线调查表表4门诊信息统计表 2009年 2010年 2011年 2012年（1-6月）门诊人次急诊人次急诊死亡率门诊次均诊疗费用（元）药费检查费大型设备检查费治疗费门诊药品比（%） XX市公立医院基线调查表表5住院信息统计表 2009年 2010年 2011年 2012年（1-6月）编制床位数实际开放床位数出院病人数治愈率（%）好转率（%）抢救成功率（%）死亡率（%）三日确诊率（%）出入院诊断符合率（%）手术人数择期手术术前平均住院日床位使用率（%）床位周转次数平均住院日住院次均诊疗费用（元）药费检查费大型设备检查费治疗费住院药品比率（%） XX市公立医院基线调查表表6收入统计表指标单位：万元指标 2009年 2010年 2011年 2012年（1-6月）总收入财政补助收入离退休人员补助取暖费在职人员补助基本设备补助专项补助上级补助收入医疗收入门诊收入挂号收入诊查收入检查收入化验收入治疗收入手术收入卫生材料收入药品收入西药中药护理收入 XX市公立医院基线调查表表6收入统计表指标单位：万元指标 2009年 2010年 2011年 2012年（1-6月）住院收入床位收入诊查收入检查收入化验收入治疗收入手术收入（含麻醉）卫生材料收入药品收入西药中药护理收入门诊和住院药品收入：西药收入抗菌药物收入中药收入其他收入医疗保险收入城镇职工医保收入城镇居民医保收入新农村合作医疗收入离休干部医疗收入（公费医疗） XX市公立医院基线调查表表7 支出统计表指标单位：万元指标 2009年 2010年 2011年 2012年（1-6月）总支出医疗支出工资福利支出基本工资津贴补贴奖金社会保障缴费伙食补助费其他工资福利支出药品支出药品费（采购金额）财政专项支出其他支出离退休费科研支出教学支出对外投资支出承担社会公益工作支出备注：2011年以前药品支出含相关人员经费、办公费 XX市公立医院基线调查表表8 平均工资统计表 2009年 2010年 2011年 2012年（1-6月）院领导平均工资临床医技主任平均工资临床医生平均工资医技人员平均工资护理人员平均工资行政人员平均工资工勤人员平均工资备注：工资总额含基本工资、绩效工资、各种补贴（如取暖费、加班费等） XX市公立医院基线调查表表9 资产与负债统计表指标 2009年 2010年 2011年 2012年（1-6月）总资产（万元）流动资产对外投资固定资产在建工程无形资产及开办费负债与净资产（万元）负债长期负债流动负债应付账款净资产事业基金固定基金资产负债率（%）速动比率（%） XX市公立医院基线调查表表10 药品收入及其它统计表指标 2009年 2010年 2011年 2012年（1-6月）药品进销差价收入（万元）药品差价率（%）管理费用占机构总支出比例（%）病人累计欠费总额（万元）职工医保病人欠费城镇居民医保病人欠费新农合病人欠费离休病人欠费（公费医疗）自费病人欠费医疗纠纷病人欠费其它原因欠费 XX市公立医院基线调查表表11 药品配送企业名录统计表配送企业 2009年 2010年 2011年 2012年（1-6月）配送金额百分比配送金额百分比配送金额百分比配送金额百分比备注：配送企业以本年度配送金额由大到小排序配送金额单位：万元百分比单位：% XX市公立医院基线调查表表12 单病种平均费用统计表年份疾病名称 2009年 2010年 2011年 2012年（1-6月）均次费用（元）例数均次费用（元）例数均次费用（元）例数均次费用（元）例数备注：请依据本单位临床路径实施及单病种费用情况填写 XX市公立医院基线调查表表13 常用高值耗材统计表耗材品目）（万元额金份年 2009年 2010年 2011年 2012年（1-6月）骨科材料及器械类消化材料类眼科材料类（人工晶体等）神经外科类（硬脑膜、钛网类）胃肠外科类（吻合器等）人工器官外周血管介入类心脏介入类神经内科介入类电生理类心外科类其它 XX市公立医院基线调查表表14 常用低值耗材统计表耗材品目）（万元额金份年 2009年 2010年 2011年 2012年（1-6月）一次性注射器一次性输液器留置针真空采血管胶片棉签腰硬联合麻醉包一次性包布血糖试纸一次性灭菌手套一次性口罩一次性帽子血液透析耗材镇痛泵一次性口腔器械盒备注：依据本单位实际采购主要品目及金额填写 XX市公立医院基线调查表表15 设备检查统计表 2009年 2010年 2011年 2012年（1-6月）设备数检查例数阳性率设备数检查例数阳性率设备数检查例数阳性率设备数检查例数阳性率 CT MRI X线超声备注：其他设备检查有统计数字的根据实际统计情况填写阳性率单位：%

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