住院患者病情评估表(新).doc

住院患者病情评估表
一般
情况
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
科别：
入院诊断：
入院时间： 年 月 日
疾 病 特 点 评 估
入院方式
□自愿 □非自愿
与门诊评估是否一致 □是 □否
1月内再入院
□是 □否
年 龄 段
□儿童 □青少年 □青年 □中年 □老年
起病情况
□急性起病 □亚急性起病 □慢性起病
起病诱因
□无诱因 □社会心理因素后起病 □躯体因素后起病
病程特点
□初次发病 □持续性病程 □发作性病程
躯体疾病
□无 □有( ）
家 族 史
□阴性 □阳性
过敏药物或食物
□无 □有( )
精 神 症 状 评 估
感知觉障碍
□感觉障碍 □错觉 □幻觉 □感知综合障碍
思维障碍
□思维形式障碍 □思维逻辑障碍 □妄想 □超价观念 □强迫观念
注意障碍
□无 □有
记忆障碍
□无 □遗忘 □记忆错误
智能障碍
□无 □智力低下 □痴呆
自知力
□完整 □不全 □缺失
情感障碍
□无 □病理性优势情感 □情感协调性障碍 □情感退化
意志障碍
□无 □增强 □减退 □犹豫不决 □其他
动作行为障碍
□无 □精神运动性兴奋 □精神运动性抑制
□自伤自杀 □破坏攻击 □其他
意识障碍
□对周围环境的意识障碍 □自我意识障碍
社会功能障碍
□严重 □一般 □轻度 □无
预后
□好 □一般 □差
风 险 评 估
自杀风险因素评估
□高 □中 □低
攻击风险因素评估
□高 □中 □低
物质滥用
□无 □有( )
心理创伤
□无 □有( )
外 越
□无 □有( )
病情严重程度
□严重 □一般 □轻度
等级护理评估
□精神科监护 精神科护理( □Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 )
今日行精神疾病住院患者病情评估，并与患者家属或监护人就患者目前病情、精神现状、风险等情况进行了沟通。
评估医师签名： 患者家属或监护人签名： 日期： 年 月 日