山西省医务人员下乡登记卡.doc

山 西 省 医 务 人 员 下 乡 登 记 卡

山 西 省 卫 生 厅 监 制

说 明

1、此卡为医务人员卫生下乡专用登记卡。医务人员每次下乡携带此卡，认真、如实填写有关内容，下乡工作任务一栏由受援单位填写盖章，任务完成情况一栏由受援单位填写并盖章。
2、卫生下乡累计时间统计表由医院主管卫生下乡的部门填写；继续医学教育学分登记表由医院主管继续教育的部门根据《山西省卫生支农实施办法》的有关规定核算学分，如实填写并上报卫生行政主管部门批准。
3、医师或主治医师在晋升主治医师或副主任医师前，需将此卡上交医院人事部门审核结果予以公示一周，由卫生行政主管部门签署意见并盖章。
4、此卡遗失不补。

二寸彩照

姓 名
性 别
出生日期
工作单位
专 业
职 称

下乡起止日期
年 月 日- 年 月 日
下乡工作任务:
支援单位章
主管院长签字： 年 月 日
任务完成情况
培训人员 人次 手术带教 次（例）
病例讨论 次（例） 业务查房 人次
护理示范 次 疑难病会诊 次（例）
受援单位章：
主管院长签字： 年 月 日
下乡起止日期
年 月 日- 年 月 日
下乡工作任务:
支援单位章
主管院长签字： 年 月 日
任务完成情况
培训人员 人次 手术带教 次（例）
病例讨论 次（例） 业务查房 人次
护理示范 次 疑难病会诊 次（例）
受援单位章：
主管院长签字： 年 月 日

卫生下乡累计时间统计表
年 度
累计天数
复核人签字
主管科室负责人签字

合 计

医院意见：

（盖章）
负责人 年 月 日
卫生行政主管部门意见：

（盖章）
年 月 日

继续医学教育学分登记表

年 度

下乡累计天数

授予 学学分数

医院意见

（盖章）
负责人 年 月 日
卫生行政部门意见

（盖章）
年 月 日
年 度

下乡累计天数

授予 学学分数

医院意见

（盖章）
负责人 年 月 日
卫生行政部门意见

（盖章）
年 月 日