医师变更表(部队专用).docx

医师变更执业注册申请审核表

姓 名:
医 师 资 格 级 别:
类 别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:

河南省卫生和计划生育委员会制

填 表 说 明

l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。

姓 名

性 别

照片
出生年月

民 族

学 历

所学系、专业

家庭地址及
邮政编码

专业技术职务
任职资格

身份证号码

原执业机构名称及
登记号

原执业
机构地址

邮政
编码

原执业级别

原执业类别

获得执业助理医师
资格的时间

获得执业医师资格
的时间

何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分

个 人 工 作 经 历
时 间
单 位
技术职务
证 明 人

身体和健康
状况

其他要说明的问题

拟变更注册
事项

变更注册理由

申请人签字： 年 月 日
行政许可
申 请 人

承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

申请人（签字）： 年 月 日
原执业机构
意见

印 章
负责人： 年 月 日
原执业机构
上级主管部
门审批意见

印 章
负责人： 年 月 日

原注册卫生计生行政部门
审批意见

印 章
负责人： 年 月 日
拟执业机构
意见

级别：
类别：
拟聘用科目：

印 章
负责人： 年 月 日
拟执业机构
上级主管部门审批意见

级别：
类别：
拟聘用科目：

印 章
负责人： 年 月 日

卫生计生行政部门审批意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

级别：

类别：

聘用的科目：

印 章
负责人： 年 月 日
医师执业证书编码
执业医师
执业助理医师
备 注

行政许可
受理机关

承办人：

年 月 日

6