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护 理 个 案
钱奋
姓名：丁振华 性别：男 出生日期：上海
年龄：78Y 民族：汉族 单位：不详
家庭地址：南汇县 周浦镇 东南一村26号503室
婚姻：已婚 职业：退休 入区时间：2009-10-13 18:00:00
病史采集时间：2009-10-13 20:00:00 病史陈述者：丁振华
发病节气：寒露后5天
【入院诊断】 急性胆管炎
【主 诉】反复发热1月，加重1天。
【现病史】患者入院前1天，再次出现发热，体温38.9℃，伴腰背部酸胀不适感，遂于我院就诊。
【既往史】既往有糖尿病史20年，有心律失常、房早病史10年，有高血压病史10年，否认肝炎史等其他慢性传染病史。否认其他手术外伤史。预防接触史不详。
【过敏史】否认药物及食物过敏史。
【个人史】出生于上海，否认疫水疫区接触史。否认烟酒等不良嗜好。
【婚育史】已婚已育，配偶及子女体健。
【家族史】父母已故，死因不详。否认其他家族性遗传性疾病史。
体格检查
T：37.0℃ P：78次/分 R：20次/分 BP：150 / 80 mmHg
神志清楚，发育正常，营养一般，无病容，自主体位，对答切题，查体合作。皮肤巩膜黄染，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅面部无畸形，双瞳孔等大等圆，直径0.25cm，对光反射正常。颈软，气管居中，正常胸廓。两肺呼吸音清，无罗音。心率：78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，腹式呼吸存在，全腹无压痛，无肌卫及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，墨氏征（＋），肝区轻度叩痛，肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常无亢。肛指（-）。脊柱无畸形，四肢活动正常。生理反射正常，病理反射未引出。
【辅助检查】2009.9.29 血常规：白细胞：12.7×10^9/L，↑；中性粒细胞：11.4×10^9/L，↑；淋巴细胞：0.7×10^9/L，↓；余正常。
2009.10.13 血常规：白细胞：21.43×10^9/L，↑；分叶核：96.0%，↑；分叶核粒细胞：20.6×10^9/L，↑；肝肾功能、电解质：谷草转氨酶：215IU/L，↑；血糖：19.1mmol/l；肌酸激酶：30IU/L，↓；乳酸脱氢酶：247IU/L，↑；钠：127.4mmol/l，↓；氯：89.0mmol/l，↓；钙：1.99mmol/l，↓；谷丙转氨酶：114IU/L，↑；谷草转氨酶：221IU/L，↑；碱性磷酸酶：264IU/l；谷氨酰转肽酶：945IU/L，↑；总胆红素，97.1umol/l，↑；结合胆红素：53.2umol/l，↑；非结合胆红素：43.9umol/l，↑；血淀粉酶：1534.00U/l，↑；余基本正常。尿常规：PH：5.00，↓；尿蛋白：75.00；尿胆原：12.0；尿胆红素：3.0；蛋白质：（+）；白细胞：0-3；余基本正常。腹部B超：1.肝略大 肝实质回声粗糙；2.胆囊增大 胆囊炎 胆囊结石；3.胆总管扩张 上段未见明显异常 下段显示不清；4.胰腺饱满；5.脾大小基本正常。心电图：1.窦性心律；2.房性早搏（二联律 伴心室内差异传导）；3.完全性左束支传导阻滞；4.V1-4：r波递增不良；5.III、avF：QS型或见胚胎r波，请结合临床。胸片：1.两肺未见明显活动性病变，请随访。2.主动脉硬化，心影增大（主动脉型），请结合临床。
【治疗方案】 1.舒普深、拜复乐抗感染。
2.捷凝止血。
3.正规胰岛素控制血糖。
4.加贝脂保肝。
5.乐凡命、力太 、力能、康诺营养支持
【护理诊断与措施】
日 期
护理诊断
预期目标
护理措施
停止时间
效果评价
护士签名
09-10-20
疼痛:与手术切口有关
在3天内使疼痛缓解
聆听病人的主诉，观察腹部体征，出现疼痛，反跳痛等情况，及时通知医生，现患者伤口疼痛属于正常术后伤口疼痛，无腹部阳性体征，给予半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛，同时分散病人注意力，现患者疼痛能忍。
09-10-23
患者3天后疼痛得到缓解
钱奋
09-10-20
舒适度改变与自理缺陷：与手术切口疼痛有关，与各种导管植入，活动受限有关。
在一周内自述舒适度有所改变
协助病人半卧位，腰部和肩部垫枕，床头抬高40º，每日2次给予口腔、会阴护理，用温水擦身，皮肤清洁、干燥、无破损，协助病人换了病衣，保持床单位整洁，病人舒适满意。
09-10-27
患者自述无不适
钱奋
09-10-20
焦虑：与担心疾病愈后，伤口疼痛有关

在24小时内焦虑有所缓解
聆听病人的主诉，给患者介绍疾病的相关知识，消除顾虑，增强信心。观察腹部体征，出现疼痛，反跳痛等情况，及时通知医生，现患者伤口疼痛属于正常术后伤口疼痛，无腹部阳性体征，给予半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛，同时分散病人注意力，在情况允许下让家属陪同。
09-10-21
患者24小时后自述焦虑情绪缓解
钱奋
09-10-20
切口感染：与术后机体抵导管抗力下降有关
在3天内无伤口感染发生
密切观察患者切口情况，发现异常，及时通知医生，观察切口敷料是否干燥，切口有无红、肿、热、痛。
09-10-23
患者3天内无伤口感染发生
钱奋
09-10-20
有导管滑脱的可能：（1）与病人不断变更体位有关（2）与导管安全固定不善有关
在一周内未发生导管滑脱
床两边加用床栏，各导管均采用双固定，各管路通畅，观察引流液色，质，量，做到及时记录。及时更换引流袋。
09-10-27
无发生管路滑脱
钱奋
09-10-20
有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床有关
在一周内皮肤未破损
定时翻身，保持床单位整洁、干燥。温水擦浴，保持皮肤清洁、干燥。观察皮肤、巩膜黄染情况有无改善，压疮是否形成。
09-10-27
患者一周内皮肤干燥无破损
钱奋
09-10-20
潜在并发症：胆漏、肠粘连、腹腔出血、猝死。
一周内未发生并发症
观察切口有无渗血、渗液，皮肤有无炎性反应、疼痛、巩膜黄染有无改善
观察生命体征，特别是心率及心律的变化及临时起搏器的运转情况，各种异常报告：包括电解质、肝功能、总胆红素变化。肠蠕动恢复情况。 各种导管的固定与通畅、有效、安全状态。观察腹部体征有无腹腔出血倾向。
09-10-27
患者一周内没有并发症发生
钱奋
健康宣教
1.告知患者注意事项，包括疾病知识、调畅情志、饮食指导、生活起 居、用药方法。．向病人讲解本病的知识，耐心回答了病人提出的问题。嘱病人注意保暖，防止受凉感冒。保持心情舒畅。以乐观的态度面对疾病。
2．告知病人及家属不能自行松解腹带，不能随意牵拉各类导管，其配合良好。.教会病人自我保健 包括功能锻炼、各种安全防护等
3．告知了病人目前暂不能进食，待肛门排气、胃管拔除后方可开始进萝卜茶、冬瓜、米汤等清热、利湿、解毒的饮食，家属对相关食品已有所准备。
4．告知所用药物的作用与注意事项，尤其静脉补液滴速，病人不能自行调整。
5．指导并教会病人床上大小便，并提供了隐蔽的排便环境。
6．向病人示教了有效咳嗽，用手轻按腹部，利用腹压作深部咳嗽，以利痰液排出，病人能够配合。
7.每天坚持测血压、血糖。出外携带糖果或含糖饮料，不要在人烟稀少处做激烈运动，防止低血压发生不能及时呼救。