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护理个案.doc

1、护 理 个 案 钱奋姓名:丁振华 性别:男 出生日期:上海 年龄:78Y 民族:汉族 单位:不详 家庭地址:南汇县 周浦镇 东南一村26号503室 婚姻:已婚 职业:退休 入区时间:2009-10-13 18:00:00病史采集时间:2009-10-13 20:00:00 病史陈述者:丁振华 发病节气:寒露后5天 【入院诊断】 急性胆管炎 【主 诉】反复发热1月,加重1天。【现病史】患者入院前1天,再次出现发热,体温38.9,伴腰背部酸胀不适感,遂于我院就诊。【既往史】既往有糖尿病史20年,有心律失常、房早病史10年,有高血压病史10年,否认肝炎史等其他慢性传染病史。否认其他手术外伤史。预防接

2、触史不详。【过敏史】否认药物及食物过敏史。【个人史】出生于上海,否认疫水疫区接触史。否认烟酒等不良嗜好。【婚育史】已婚已育,配偶及子女体健。【家族史】父母已故,死因不详。否认其他家族性遗传性疾病史。体格检查T:37.0P:78次/分R:20次/分BP:150 / 80 mmHg神志清楚,发育正常,营养一般,无病容,自主体位,对答切题,查体合作。皮肤巩膜黄染,皮肤黏膜无出血点,浅表淋巴结未及肿大。头颅面部无畸形,双瞳孔等大等圆,直径0.25cm,对光反射正常。颈软,气管居中,正常胸廓。两肺呼吸音清,无罗音。心率:78次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,腹式呼吸存在,全腹无压痛,无肌卫及反跳

3、痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,墨氏征(),肝区轻度叩痛,肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常无亢。肛指(-)。脊柱无畸形,四肢活动正常。生理反射正常,病理反射未引出。【辅助检查】2009.9.29 血常规:白细胞:12.7109/L,;中性粒细胞:11.4109/L,;淋巴细胞:0.7109/L,;余正常。2009.10.13 血常规:白细胞:21.43109/L,;分叶核:96.0%,;分叶核粒细胞:20.6109/L,;肝肾功能、电解质:谷草转氨酶:215IU/L,;血糖:19.1mmol/l;肌酸激酶:30IU/L,;乳酸脱氢酶:247IU/L,;钠:127.4mmol/l,;氯:8

4、9.0mmol/l,;钙:1.99mmol/l,;谷丙转氨酶:114IU/L,;谷草转氨酶:221IU/L,;碱性磷酸酶:264IU/l;谷氨酰转肽酶:945IU/L,;总胆红素,97.1umol/l,;结合胆红素:53.2umol/l,;非结合胆红素:43.9umol/l,;血淀粉酶:1534.00U/l,;余基本正常。尿常规:PH:5.00,;尿蛋白:75.00;尿胆原:12.0;尿胆红素:3.0;蛋白质:(+);白细胞:0-3;余基本正常。腹部B超:1.肝略大肝实质回声粗糙;2.胆囊增大胆囊炎胆囊结石;3.胆总管扩张上段未见明显异常下段显示不清;4.胰腺饱满;5.脾大小基本正常。心电图:

5、1.窦性心律;2.房性早搏(二联律伴心室内差异传导);3.完全性左束支传导阻滞;4.V1-4:r波递增不良;5.III、avF:QS型或见胚胎r波,请结合临床。胸片:1.两肺未见明显活动性病变,请随访。2.主动脉硬化,心影增大(主动脉型),请结合临床。【治疗方案】 1.舒普深、拜复乐抗感染。 2.捷凝止血。 3.正规胰岛素控制血糖。 4.加贝脂保肝。 5.乐凡命、力太 、力能、康诺营养支持【护理诊断与措施】日 期护理诊断预期目标护理措施停止时间效果评价护士签名09-10-20疼痛:与手术切口有关在3天内使疼痛缓解聆听病人的主诉,观察腹部体征,出现疼痛,反跳痛等情况,及时通知医生,现患者伤口疼痛

6、属于正常术后伤口疼痛,无腹部阳性体征,给予半卧位,减轻腹部张力,缓解疼痛,同时分散病人注意力,现患者疼痛能忍。09-10-23患者3天后疼痛得到缓解钱奋09-10-20舒适度改变与自理缺陷:与手术切口疼痛有关,与各种导管植入,活动受限有关。在一周内自述舒适度有所改变协助病人半卧位,腰部和肩部垫枕,床头抬高40,每日2次给予口腔、会阴护理,用温水擦身,皮肤清洁、干燥、无破损,协助病人换了病衣,保持床单位整洁,病人舒适满意。09-10-27患者自述无不适钱奋09-10-20焦虑:与担心疾病愈后,伤口疼痛有关在24小时内焦虑有所缓解聆听病人的主诉,给患者介绍疾病的相关知识,消除顾虑,增强信心。观察腹

7、部体征,出现疼痛,反跳痛等情况,及时通知医生,现患者伤口疼痛属于正常术后伤口疼痛,无腹部阳性体征,给予半卧位,减轻腹部张力,缓解疼痛,同时分散病人注意力,在情况允许下让家属陪同。09-10-21患者24小时后自述焦虑情绪缓解钱奋09-10-20切口感染:与术后机体抵导管抗力下降有关在3天内无伤口感染发生密切观察患者切口情况,发现异常,及时通知医生,观察切口敷料是否干燥,切口有无红、肿、热、痛。09-10-23患者3天内无伤口感染发生钱奋09-10-20有导管滑脱的可能:(1)与病人不断变更体位有关(2)与导管安全固定不善有关在一周内未发生导管滑脱床两边加用床栏,各导管均采用双固定,各管路通畅,

8、观察引流液色,质,量,做到及时记录。及时更换引流袋。09-10-27无发生管路滑脱钱奋09-10-20有皮肤完整性受损的可能:与长期卧床有关在一周内皮肤未破损定时翻身,保持床单位整洁、干燥。温水擦浴,保持皮肤清洁、干燥。观察皮肤、巩膜黄染情况有无改善,压疮是否形成。09-10-27患者一周内皮肤干燥无破损钱奋09-10-20潜在并发症:胆漏、肠粘连、腹腔出血、猝死。一周内未发生并发症观察切口有无渗血、渗液,皮肤有无炎性反应、疼痛、巩膜黄染有无改善观察生命体征,特别是心率及心律的变化及临时起搏器的运转情况,各种异常报告:包括电解质、肝功能、总胆红素变化。肠蠕动恢复情况。 各种导管的固定与通畅、有

9、效、安全状态。观察腹部体征有无腹腔出血倾向。09-10-27患者一周内没有并发症发生钱奋健康宣教1.告知患者注意事项,包括疾病知识、调畅情志、饮食指导、生活起 居、用药方法。向病人讲解本病的知识,耐心回答了病人提出的问题。嘱病人注意保暖,防止受凉感冒。保持心情舒畅。以乐观的态度面对疾病。2告知病人及家属不能自行松解腹带,不能随意牵拉各类导管,其配合良好。.教会病人自我保健 包括功能锻炼、各种安全防护等3告知了病人目前暂不能进食,待肛门排气、胃管拔除后方可开始进萝卜茶、冬瓜、米汤等清热、利湿、解毒的饮食,家属对相关食品已有所准备。4告知所用药物的作用与注意事项,尤其静脉补液滴速,病人不能自行调整。5指导并教会病人床上大小便,并提供了隐蔽的排便环境。6向病人示教了有效咳嗽,用手轻按腹部,利用腹压作深部咳嗽,以利痰液排出,病人能够配合。7.每天坚持测血压、血糖。出外携带糖果或含糖饮料,不要在人烟稀少处做激烈运动,防止低血压发生不能及时呼救。

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