自体髂骨移植弹性固定术治疗复发性肩关节脱位伴关节盂骨缺损早期疗效研究.pdf

讨关节镜下自体髂骨移植弹性固定术对青年复发性肩关节脱位伴关节盂骨缺损的早期疗效。方法 回顾性分析自 2020 年 1 月至 2022 年 6 月期间收治的 21 例复发性肩关节脱位伴关节盂骨缺损患者的临床资料,均采用关节镜下自体髂骨移植弹性固定术治疗。以疼痛视觉模拟评分（VAS）、美国加州大学肩关节系统评分（UCLA）、美国肩肘外科协会评分（ASES）及 Rowe 评分表评估肩关节功能。术后复查肩关节 CT+三维重建评估骨块位置、肩盂缺损纠正程度及骨块愈合吸收情况。结果 21 例患者均得到完整随访，随访时间（8.52.4）个月，所有患者手术顺利，均未发生严重术后并发症或再次脱位。患者术后 2 周 VAS 评分及半年随访时 UCLA 评分、ASES 评分及 Rowe 评分均较术前明显改善，差异有统计学意义（P20%；配合治疗，随访信息及影像学资料完整。排除标准：肩关节多项不稳或合并关节松弛症者；合并精神或其他严重基础疾病者。1 3 研究方法 全身麻醉后，患者健侧向下斜侧卧位。标记肩关节常见骨性标志（肩峰前后缘、肩锁关节、喙突）以及关节镜的常用入路。用关节镜剥离器在关节盂前方受损、薄弱处向肩胛颈方向剥离并松解撕裂粘连的盂唇-关节囊-韧带复合体，使之充分松解并飘起于关节面之上，为植骨块植入留出空间，并为后续的关节囊修复进行准备。骨床显露充分后，用磨钻去除肩盂前侧以及软骨缘上覆盖的纤维瘢痕组织，露出新鲜骨面，准备植骨骨床，使之新鲜化并光滑平整。取长宽高分别为 20 mm10 mm9 mm 的长方体规整髂骨块，髂嵴骨保留双面皮质以充当移植后的关节面，去皮质面与骨床贴附以利于骨愈合。过双侧皮质打 2.0 mm 孔，孔间距与微型钢板孔间距一致。分别将 2 根高强线穿过微型钢板（1 号）-移植骨块-微型钢板（2 号），高强线的过线方法设置为长度可调型。移植骨块两侧关节面缘分别应用 1.0 mm 钻头钻孔并导线以备后续步骤中的防旋线用途。2 号微型钢板为固定肩盂后方所用，因需穿过肩盂骨隧道，所以需要将其一端穿入爱惜邦线做牵引用途。于后方“软点”入路应用 3D 打印特殊定位套管定位关节盂隧道方向，将其定位于肩盂前缘 4 点至 5 点钟的位置。定位克氏针满意后，应用 3.0 mm 钻头钻取骨隧道。随即隧道内由后向前穿入 PDS 线，并通过此线导入线环以备导入固定骨块的高强线并留置于骨隧道内。将高强线-微型钢板-移植骨块装置-牵引导线等各系统做好缝线管理，随即从前方入路通过隧道内留置的线环将高强线-牵引线等于隧道内向后方入路引出，用牵引线拉出 2 号微型钢板。此时适度扩大前方入路及其内部软组织（也可应用10 ml 去头去芯注射器套管作为移植骨块的通道）。通过移植骨块两端防旋线调整骨块角度后，逐渐收紧后方 2 根可调式高强线，并打结固定。随即应用缝合过线系统将防旋线穿过前方关节囊，应用无结锚钉将其固定于关节盂前方以完成关节囊的修复，注意固定时需避开关节盂内 4.5 mm 骨隧道，否则将有打断高强线以至于固定失败的风险。见图 1。图1 肩关节镜下手术操作示例（a.标记肩关节常见骨性标志；b.肩关节镜操作入路；c.去除肩盂前侧以及软骨缘上覆盖的纤维瘢痕组织，显露新鲜骨面；d.移植骨块两侧关节面缘分别应用1.0 mm钻头钻孔并导线备用；e.2号微型钢板固定肩盂后方；f.无结锚钉将髂骨快固定于关节盂前方完成修复）1a1d1b1e1c1f156创伤与急危重病医学 2023 年 5 月 第 11 卷 第 3 期Trauma and Critical Care Medicine May 2023 Vol.11，No.31 4 观察指标 采用视觉疼痛模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估肩关节术前、术后 2 周疼痛的主观变化情况，分值越高表示疼痛越重7。出院半年后要求患者来院复诊，以美国加州大学肩 关 节 系 统（university of California at Los Angeles shoulder rating scale，UCLA）评分、美国肩肘外科协会（American shoulder and elbow surgeons，ASES）评分及 Rowe 评分评估肩关节功能及手术临床效果8-10。UCLA、ASES、Rowe 评分越高，表示肩关节功能越好。复查肩关节 CT+三维重建评估骨块位置、肩盂缺损纠正程度及骨块愈合吸收情况。1 5 统计学方法 采用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计数资料以例（百分率）表示，组间比较采用2检验；计量资料以均数 标准差（xs）表示，组间比较采用t检验。以P0.05为差异有统计学意义。2 结果本组 21 例患者均得到完整随访，随访时间为（8.52.4）个月，所有患者手术顺利，均未发生严重术后并发症或再次脱位。患者术后 2 周 VAS 评分及半年随访时的 UCLA 评分、ASES 评分和 Rowe 评分均较术前明显改善，差异有统计学意义（P0.05）。见表 1。患者术后 2 d 及术后半年随访时影像学检查提示，患者骨块位置合适，肩关节盂有效面积达正常水平，移植的骨块形态发生重塑，未发生骨不连。见图 2。表1 患者术前、术后肩关节功能评分比较（xs，评分/分）时间VAS 评分UCLA 评分ASES 评分Rowe 评分术前4.311.2123.193.3369.874.1938.415.71术后1.440.4234.013.2590.814.3887.456.02P 值0.050.050.050.05 图2 术后2 d、术后半年复查的关节盂形态三维CT（a.术后2 d，移植的髂骨块位置满意，固定牢靠；b.术后半年，移植的髂骨块已与关节盂愈合，骨块根据力学需要已发生重塑）3 讨论肩关节脱位中，约 90%的脱位是前脱位。肩关节脱位时，由于机械性牵拉造成前盂唇-关节囊-韧带复合体撕裂，而大部分的此类损伤都难以解剖愈合，因此，导致复发性肩关节脱位，从而导致关节盂进行性的骨缺损11-12。肩关节复发性脱位伴发骨性缺损是常见的军事训练伤，在进行投掷、匍匐等动作时未进行充分的热身或良好的肌肉力量保护，可诱发此类训练伤，且训练时肱盂关节周围肌肉及软组织极易受损，此时，轻微外力或者姿势不当便会导致关节脱位。其伤情特点为暴力性较大，撕裂的软组织难以自行解剖性愈合。另外，因损伤群体为高强度训练者，其骨缺损程度往往较普通肩关节脱位者更多。同时，由于缺乏就医意识，许多患者伤后需要继续进行高强度训练，最终由于病程迁延反复导致复发性肩关节脱位。复发性肩关节前脱位的治疗方式选择需根据该病病理损伤类型而定，对于关节盂骨缺损 25%的患者，需要进行骨性缺损的恢复以维持肩关节稳定性13。对于长期从事高强度训练的群体，笔者认为，骨缺损 20%即可进行骨移植术以恢复肩关节稳定性。本研究纳入的 21 例患者均系复发性肩关节前脱位，关节盂骨缺损均 20%。学术界对有大量骨缺损的肩关节脱位主流的手术方式为喙突截骨转位移植术（Latarjet），此术式可在开放术式下进行，也可在关节镜下操作。但 Latarjet 手术操作难度较高，有血管神经损伤等风险，对手术医师的熟练操作要求较高。此外，处理喙突骨块时需要离断喙肩韧带、喙锁韧带、胸小肌等结构，对正常的解剖结构有一定影响14-15。同时，骨块上坚强的内固定周围骨质吸收严重，因此，弹性内固定的理念逐渐得到重视。随着关节镜微创技术的进步，取自体髂骨移植弹性内固定术逐渐成为治疗肩关节前脱位伴随骨缺损行之有效的手术方法。有研究表明，在肩关节镜下行髂骨移植术联合微钢板固定骨块可取的满意的临床效果16。笔者术中对于髂骨块进行 Endobutton 双袢固定，在关节镜微创操作的同时，保留弹性固定的优点，有利于骨块和肩盂的愈合，也未损伤其他解剖结构的完整性。患者术后移植的骨块均愈合，均未发生严重术后并发症或再次脱位。手术方法较传统的Latarjet 术操作更加简单，仅需将处理好的骨块正常2a2b157创伤与急危重病医学 2023 年 5 月 第 11 卷 第 3 期Trauma and Critical Care Medicine May 2023 Vol.11，No.3牵引，适度扩大前方入路，将骨块送入即可。术中均无神经、血管损伤，术后 2 周 VAS 评分及半年随访时UCLA 评分、ASES 评分和 Rowe 评分均较术前明显改善。术后 2 d 及半年随访时影像学检查提示，患者术后半年骨块位置均满意，肩关节盂功能性骨量达正常水平，骨块在生物力学要求下有自行的骨块塑形，未发生异常骨吸收，说明此术式在现阶段可证明其治疗有效。随着远期随访的逐渐完善，以及患者数量的不断增加，本研究将进一步研究分析关节镜下改良弹性固定髂骨移植术的有效性与治愈率，并逐渐开展队列研究等进一步研究。综上所述，对于高强度训练人群发生的伴随大量骨缺损的复发性肩关节脱位，可适度放宽进行植骨手术的指征。同时，自体髂骨移植弹性固定术对于严重骨缺损的复发性肩关节前脱位具有良好的早期疗效，具有手术操作简单、手术风险低的特点，可作为传统 Latarjet 术有效的替代方法之一。参考文献：1 李 涵，向杜磊，赵 根，等.关节镜下改良弹性固定 Latarjet技术治疗复发性肩关节前脱位患者疗效研究 J.创伤与急危重病医学，2022，10（2）：143-145，149.2 张明涛，张广瑞，周建平，等.复发性肩关节前脱位关节镜手术治疗进展 J.中国骨伤，2021，34（5）：478-484.3 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