1、内科常见疾病鉴别诊断短暂性脑缺血发作1、局灶性癫痫:癫痫发作常为刺激性症状,如抽搐、发麻症状,常按皮质的功能区扩展。老年患者局灶性癫痫常为症状性,脑内常可查到器质性病灶。过去有癫痫病史或脑电图有明显异常(如癫痫波等),有助鉴别。 2、有先兆的偏头痛:其先兆期易与TIA混淆,但多起病于青春期,常有家族史,发作以偏侧头痛、呕吐等自主神经症状为主。而局灶性神经功能缺失少见。每次发作时间可能较长。 3、内耳眩晕症:常有眩晕、耳鸣、呕吐。除眼球震颤、共济失调外,很少有其他神经功能损害的体征和症状。反复发作后常有持久的听力下降,一般起病年龄较轻(如梅尼埃症)。内耳眩晕症还见于良性位置性眩晕。脑梗死(脑血栓
2、形成)(腔隙性脑梗死)(脑栓塞)1、脑出血:脑出血常起病于活动时,有高血压病史,起病发展较快,可有头痛、呕吐等颅内压增高的症状;脑膜刺激征,脑出血多见,而且出现得较早;头颅CT可见高密度出血灶。2、脑栓塞:起病急,多见于风湿性心脏病患者,可突然发生意识丧失,但恢复较快,脑脊液检查正常,CT脑扫描可见低密度影,可资鉴别。 3、颅内占位性病变:特别是某些硬膜下血肿,脑脓肿,脑肿瘤也可呈卒中样发病,表现偏瘫等局限神经功能缺失症状,有时颅内高压症状并不明显,CT/MRI检查不难鉴别。脑出血/蛛网膜下腔出血:1、蛛网膜下腔出血 起病急,多见于青年,常有意识障碍、颈强直、克氏征阳性,可有动眼神经瘫痪,脑脊
3、液压力增高,呈血性,脑血管造影可发现有动脉瘤等,可助诊断。 2、脑栓塞 起病急,多见于风湿性心脏病患者,可突然发生意识丧失,但恢复较快,脑脊液检查正常,CT脑扫描可见低密度影,可资鉴别。 3、脑血栓形成 发病较缓慢,多见于老年人,常有动脉粥样硬化病史,一般发生在休息或睡眠中,起病之初常无意识障碍,脑脊液压力不高、透明,CT脑扫描可见低密度影,可鉴别。 4、颅内占位性病变:特别是某些硬膜下血肿,脑脓肿,脑肿瘤也可呈卒中样发病,表现偏瘫等局限神经功能缺失症状,有时颅内高压症状并不明显,CT/MRI检查不难鉴别。椎基底动脉供血不足1、梅尼埃病 又称内耳眩晕病,是由于内淋巴分泌过多或吸收障碍,引起膜迷
4、路水肿,导致内淋巴腔扩大以及内耳末梢器缺氧变性所致。临床以发作性眩晕,波动性耳聋,耳鸣为3个主征。眩晕可在任何时间突发,呈旋转性,较剧,不能行走或站立,闭目静卧可以缓解,常伴有恶心、呕吐、面色苍白和血压下降。每次发作持续数小时至数天,发作与颈部活动无关,冷热试验可见患侧前庭功能减退,听力检查为感音性耳聋,影像学检查无颈椎病表现,TCD及BAEP检查有助鉴别。2、脑干或小脑梗死 如小脑后下动脉血栓形成,临床突发眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、吞咽困难、病灶侧软腭及声带麻痹、共济失调、同侧面部及对侧半身痛、温觉障碍、Horner征阳性,持续时间长,CT或MRI检查对确诊有重要价值。3、良性发作性位置性
5、眩晕 眩晕发作与位置密切相关,当某一特殊头位时,突发中度眩晕,恶心、呕吐较少见;水平性或旋转性眼球震颤,持续1020s。反复试验可逐渐适应不再出现眩晕与眼震,听力和前庭功能测定正常,无神经系统定位体征。胸腔积液1、漏出液 多呈草黄色,细胞数较少,细胞以淋巴细胞为主,ph呈弱碱性,葡萄糖水平不低,常见于充血型心衰,肝硬化,肾病综合征等疾病。2、渗出液 Light标准:1. 胸液/血清蛋白质比率 0.5;2. 胸液/血清LDH比率 0.6;3. 胸积液LDH水平大于血清LDH水平正常值上限的三分之二。符合一条即考虑渗出液。最常见的是结核和肿瘤 结核性积液 多见于中青年,常伴有低热盗汗消瘦等表现,P
6、PD试验可为阳性,胸水呈草黄色,Ph值小于7. 3,葡萄糖水平降低,ADA水平明显升高,肿瘤系列指标阴性。 恶性积液 多见于中老年,常无发热,可有恶病质的表现,PPD试验阴性,可为血性胸水,量多,抽液后生长较快,PH值升高,ADA无明显升高,肿瘤指标可升高。常见于原发性胸膜肿瘤和转移性癌性胸膜炎。支气管哮喘1、心源性哮喘 常见于左心心力衰竭,发作时的症状与哮喘相似,但心源性哮喘多有高血压、冠心病等病史和体征。咳嗽常咳出粉红色泡沫痰,两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音,左心界扩大,心率增快,心尖部可闻奔马律。X线检查时,可见心脏增大,肺淤血征,心脏B超和心功能检查有助于鉴别。2、支气管肺癌 中央型肺癌
7、导致支气管狭窄或伴感染时或类癌综合征,可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。但肺癌的呼吸困难及哮鸣症状进行性加重,常无诱因,咳嗽可有血痰,痰中可找到癌细胞,胸部X线摄片、CT/MRI或纤维支气管镜检查常可明确诊断。3、COPD急性发作 可出现呼吸困难以及气道阻塞的体征,COPD多见于中老年,有长期吸烟和慢性咳嗽病史,喘息常年存在,有加重期,有肺气肿体征,而哮喘多有过敏史,发病多有季节性。慢性支气管炎1、肺结核活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等症状;咳嗽和咯痰的程度与肺结核的活动性有关。X线检查可发现肺部病灶,痰结核菌检查阳性,老年肺结核的毒性症状不明显,常因慢性支气管炎症状
8、的掩盖,长期未被发现,应特别注意。 2、支气管哮喘起病年龄较轻,常有个人或家族过敏性病史;气管和支气管对各种刺激的反应性增高,表现为广泛的支气管痉挛和管腔狭窄,临床上有阵发性呼吸困难和咳嗽,发作短暂或持续。听诊有呼气延长伴高音调的哮鸣音。晚期常并发慢性支气管炎。嗜酸粒细胞在支气管哮喘患者的痰中较多,而喘息型支气管炎患者的痰中较少。 3、支气管扩张有反复大量脓痰和咯血症状。两肺下部可听到湿罗音。胸部X线检查两肺下部支气管阴影增深,病变严重者可见卷发状阴影。支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张。支气管扩张1、慢性支气管炎 慢性支气管炎患者多于春、冬季节咳嗽、咯痰症状明显,痰为白色粘液泡沫状,发病年
9、龄多在中老年。晚期患者往往伴有支气管扩张。但反复咯血不多见,多在两肺底部闻及湿罗音,咯后可消失且不固定。X线检查可见肺纹理粗乱或肺气肿。 2、肺结核 早期肺结核患者咳嗽轻,咯痰不多,伴有空洞者的痰液常呈粘液样或脓性,痰检查多能检出结核菌。伴有乏力、消瘦、午后低热,盗汗等症状。X线检查病灶多在两肺上野。 3、肺脓疡 有起病急、畏寒、高热、咳嗽、咯大量黄或黄绿色脓痰的临床表现。肺病变部位叩诊浊音,呼吸音减低,有湿罗音。X线检查可见带有液平的空洞,周围可见浓密炎性阴影。4、支气管肺癌 干性支扩以咯血为主,易诊为肺癌。X线检查、CT、纤维支气管镜及痰细胞学检查等可进行鉴别。自发性气胸1、COPD急性加
10、重期。气胸患者气促突出,并多为突然发生或进行性加重,而咳嗽、咳痰则相应较轻;COPD加重期常以气候变化为诱因,以上感为先导,突出表现为咳嗽、咳痰加重、脓痰。气胸是局限或单侧的,两侧不对称,而肺过度充气征多是弥漫的、双侧的;新出现的气管移位更是气胸有力佐证。X线或CT检查可帮助确诊。 2、肺大疱 肺大疱发生发展非常缓慢,临床表现一般比较稳定;X线胸片上透亮度增加的区域内仍可见细小条纹影,复习比较往昔胸片病灶变化不大;诊断性穿刺排气后大疱影大小不变而有别于气胸。 3、胸腔积液 胸腔积液患者也常表现为胸痛和气促,但体检和X线检查为积液征而别于气胸。 4、心肌梗死、肺梗死 张力性气胸临床表现有时酷似心
11、肌梗死、肺梗死,都表现为突发剧烈胸痛、气促、呼吸困难、心慌、面色苍白或发绀、大汗、烦躁不安等,但张力性气胸患侧明显的胸腔积气征和气管对侧移位有助于鉴别,X线检查等可确诊。缓慢心律失常鉴别:1、药物所致的心律失常 长期服用某些药物可引起心律失常,如洋地黄类,胆碱等药物,可出现室早,房室传导阻滞,窦缓等心律失常,该患者无服用此类心律失常药物病史,暂不考虑。2、电解质紊乱所致的心律失常 严重的电解质紊乱可导致心律失常,可表现为心率较慢,患者无明显肝肾功能疾病史,近期无腹泻、纳差或使用利尿剂病史,可检查电解质排除诊断。3、甲功减退或阻黄引起的心律失常:甲状腺功能减退或阻塞性黄疸病人可出现心动过缓,但患
12、者否认引起此类疾病的相关病史,可完善相关检查后排除诊断。4、病态窦房结综合征:该病由窦房结功能减退引起,可产生多种心律失常,可因心动过缓引起心脑供血不足的症状,严重时可发生晕厥,该患者目前无上述症状,暂不考虑。高血压:1、肾实质性高血压:包括急慢性肾小球肾炎,糖尿病肾病,慢性肾盂肾炎等多种肾脏病变引起的高血压,主要由于肾单位大量丢失,导致水钠储留和细胞外容量增加,以及肾脏RAAS激活与排钠激素减少。肾功能检查有助明确诊断。2、肾动脉狭窄:该病为长期血压控制不佳导致肾血管并发症,反过来又可加重高血压,形成恶性循环,该患者有长期高血压病史,需警惕肾动脉狭窄。但患者无尿中泡沫增多、血尿、浮肿等表现,
13、入院查肾功能正常,尿常规正常,可查肾动脉B超明确。3、肾上腺嗜铬细胞瘤:临床典型症状为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白,该患者发作时无上述交感神经兴奋性增高表现,可查肾上腺B超排除。4、原发性醛固酮增多症:患者多有长期高血压伴低血钾病史,有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症状,血压多为轻中度升高,发作时血钾可降低,可进一步查血醛固酮,肾上腺B超明确。冠心病(无症状性心肌缺血)1、风湿性心脏病:风心患者常伴有风湿性关节炎或肌炎病史,风湿性炎症所致的瓣膜损害以二尖瓣狭窄或关闭不全为主,临床可见呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咯血、咳嗽等症状,重度二尖瓣狭窄可有二尖瓣面容,可查
14、心超排除诊断。2、扩张性心肌病:该病起病缓慢,主要特征是一侧心腔扩大,心肌收缩力下降,产生充血性心衰,常伴有心律失常,心超心腔增大,心肌收缩力下降,可行心超检查,排除该诊断。3、肺源性心脏病:原有慢性呼吸系统疾病史,引起肺动脉压力增高,使右心扩张、肥大,伴或不伴右心衰竭的心脏病。临床可见慢性咳嗽、咳痰、气促、活动可感心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降,甚至呼吸、心力衰竭。该患者既往无慢支病史,暂不考虑。冠心病(心绞痛/急性心梗)1、主动脉夹层分离:典型表现为胸背部撕裂样疼痛,疼痛部位多随夹层撕裂范围而变化,夹层累及范围可出现如主动脉瓣反流、双上肢血压不等,部分病例累及冠脉出现类似心梗表现,本病
15、例根据临床表现及实验室检查可基本排除,必要时行胸部增强CT加以鉴别。2、急性肺栓塞:多合并有深静脉血栓史或易患因素,胸痛多为胸膜痛,血D-2聚体可明显升高,心电图多为右室损伤表现,与本病心电图及临床表现不符合。3、急性心包炎:急性非特异性心包炎发病前数周多有上呼吸道感染病史,表现为突发的持续剧烈疼痛和发热,疼痛与呼吸运动相关,体检可发现心包摩擦音,心电图表现为除AVR外各导联ST段弓背向下抬高,辅检可发现ESR,WBC增高,心超可明确诊断。房颤:1、风心引起的房颤:风心导致的二尖瓣狭窄可引起房颤,但该患者既往无风湿性关节炎病史,除胸闷心悸外无胸痛,无晕厥,无活动后气促表现,入院查各瓣膜区未及杂
16、音,暂不考虑,可行心超检查鉴别。2、冠心病引起的房颤:冠心病患者可合并房颤,患者既往无劳力性心绞痛病史,心电图无明显ST-T改变,心超未见节段性室壁运动异常病史,快房颤发作时亦无胸痛表现,目前暂不考虑,可进一步查冠脉CT排除。 3、高心病引起的房颤:高心病患者可引起房颤,此类患者多有长期血压偏高病史,心超示左心室向心性肥厚,心电图可见左室高电压,电轴左偏,左室肥大,可行心电图,心超检查排除。4、甲亢引起的房颤:甲亢可并发房颤,但该患者既往无食欲亢进、多汗、消瘦、突眼病史,平时无心动过速,查体示甲状腺不大,依据不足,暂不考虑。上消化道出血1、胃和十二指肠溃疡 是上消化道出血的最常见原因,疼痛部位
17、位于上腹部,隐痛或烧灼样疼痛,疼痛具有节律性,胃溃疡多为产后的饱胀痛,十二指肠溃疡多为餐前的饥饿痛,常伴有反酸、嗳气等表现,胃镜可明确诊断。2、急性胃粘膜病变 常有引起粘膜病变的诱因存在,比如药物性,过量饮酒,应激状态,败血症或严重的肝肾功能损害。胃镜可见粘膜弥漫性充血水肿,可见出血糜烂灶。3、肝硬化 常有病毒性肝炎病史,有食欲不振,腹胀等表现,失代偿期时常伴腹水(漏出液),蜘蛛痣,肝掌,B超可见肝硬化及门脉高压的特征性表现,上消化道钡餐可见可见食管下端与胃底静脉曲张表现。4、胃癌 多见于40岁以上患者,早期无特征性表现,中晚期可见消瘦,贫血,持续性中上腹疼痛,缓慢少量持续性出血,粪隐血持续阳
18、性,CT/MRI及胃镜对于明确诊断有重要意义。消化性溃疡1、 胃癌 早期似胃溃疡,甚至治疗后可暂时缓解,极易造成误诊。胃镜活检查可帮助诊断。凡年龄在40岁以上出现上腹部不适或疼痛,进食后反而加重;或节律性改变,疼痛加重,食欲不振,应考虑胃癌的可能。应及早作胃镜检查确诊。胃癌晚期出现上腹部包块、消瘦、贫血、恶病质,检查大便隐血持续阳性时不难鉴别,X线和胃镜均能确诊。2、慢性胃炎 和消化性胃溃疡均可能出现上腹部痛和嗳气、反酸等症状。但慢性胃炎上腹痛无规律性,而消化性溃疡上腹痛有周期性和节律性特点。通过X线和胃镜检查可以鉴别。3、慢性胆囊炎和胆结石 疼痛无节律性;主要为右上腹疼痛并常放射及右肩,反复
19、发作多与进食脂肪有关;应用碱性药物不能缓解;莫菲征阳性;B超可明确诊断。肝硬化1、慢性肝炎 早期肝硬化与慢性肝炎的临床表现相同,尤其是与慢性重型肝炎的鉴别诊断很困难。后者多有血清酶学改变,肝脏质地中等,表面光滑,B超有辅助鉴别诊断意义。2、与伴有肝肿大和脾肿大的疾病相鉴别如原发性肝癌,血吸虫病、先天性肝囊肿及某些累及肝脏的代谢疾病。血液疾病,如慢性白血病等常有脾脏肿大,应注意鉴别。3、与引起腹水和腹部胀大的疾病相鉴别常见的有缩窄性心包炎、结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、巨大卵巢囊肿及慢性肾炎等腹痛待查(胆囊炎/胰腺炎等)1、胃肠炎 多有不洁饮食史或暴饮暴食史,伴有恶心呕吐腹痛腹泻等,便后腹痛可减轻或
20、缓解。上腹部或脐周压痛明显,无反跳痛,肠鸣音亢进,血常规白细胞或中性细胞可升高。2、胆囊炎/胆石症 主要表现为持续性右上腹疼痛,间歇性加重,向右肩及右背部放射,伴有寒战发热,恶心呕吐等,墨菲氏征阳性。B超及CT可发现肿大的胆囊。3、急性胰腺炎 起病急,多有饮酒或暴饮暴食史,表现为持续性左上腹剧痛,向左腰放射,在弯腰或起坐前倾时减轻,伴有发热,恶心呕吐等,血尿淀粉酶特异性升高,B超及CT有助于明确诊断。4、肾、输尿管结石 多见于青壮年,临床表现为患者患侧腹部持续性钝痛或者阵发性绞痛,向下腹部或会阴部放射,伴有恶心呕吐,尿频尿急尿痛血尿等患侧肾区或输尿管区叩击痛或压痛,B超或尿路造影可明确诊断。糖
21、尿病1、肢端肥大症 因生长激素分泌过多,拮抗胰岛素作用引起糖代谢紊乱,可出现垂体性糖尿病症状,故临床上患者常表现为糖耐量减低,或并发糖尿病。应与原发性糖尿病鉴别,典型肢端肥大症症状常有助于诊断。2、甲状腺机能亢进症 甲状腺激素过多使肝糖原分解增加,加速新陈代谢。且能提高人体对儿茶酚胺的敏感性,使机体代谢亢进,葡萄糖的利用增加。典型甲亢症状及甲状腺功能检查有助于确诊。3、慢性肾脏疾病:慢性肾脏疾病后期及尿毒症与一般消耗性疾病相似,可有轻度糖耐量减低。可能与本病引起电解质紊乱,细胞内缺钾,影响胰岛素释放,而致糖耐量异常。肾功能检查可辅助诊断。上呼吸道感染1.流行性感冒:为流感病毒、副流感病毒所致。有明显流行病史。全身症状重,如发热、头痛、咽痛、肌肉酸痛等,上呼吸道卡他症状较轻。病程较长。2.急性传染病早期:上感常为各种急性传染病的前驱症状,如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、脊髓灰质炎等,应结合流行病学史,临床表现及实验室资料等综合分析并观察病情演变加以鉴别。3.急性阑尾炎:上感伴腹痛者应与急性阑尾炎鉴别。后者腹痛常先于发热,腹痛部位以右下腹为主,呈持续性,有腹肌紧张及固定压痛点等。白细胞及中性粒细胞增多。4.过敏性鼻炎:某些学龄前和年长儿童“感冒”症状如鼻塞、流涕、打喷嚏、鼻痒等持续超过2周或反复发作,而全身症状较轻,则应考虑过敏性鼻炎的可能。5