胸腔积液诊疗常规.doc

北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所
胸腔积液诊疗常规

【诊断要点】
（一） 病史
1． 可有咳嗽，胸痛，胸闷，气短，呼吸困难。干性胸膜炎时，胸痛可随咳嗽、深呼吸加重；积液增多，胸痛逐渐减轻或消失。
2． 询问本人或家族有无结核病或接触史，有无心脏病史，慢性肝 炎、肾炎及可能引起胸腔积液的相关病史。
（二） 体格检查
干性胸膜炎时可以听到胸膜摩擦音，渗出性胸膜炎时患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱或消失，中等量以上积液时气管可移向健侧，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失。
（三） 辅助检查
1． X线检查：少量积液时可见肋膈角变钝或消失，中等量以上积液出现外高内低的弧形阴影，气管和纵隔移向健侧，大量积液时一侧胸腔可为密度增高阴影。
2． 血沉：在结核、癌性胸水及脓胸时可增快。
3． 痰液检查：有肺结核者，痰结核菌检查TB-PCR可阳性，肺癌患者可以找到癌细胞。
4． 超声波检查：对胸腔积液的诊断具有独特价值，可明确有无胸腔积液、积液的位置及积液量的多少，以指导胸腔穿刺抽液，另对于胸腔积液和胸膜肥厚的鉴别有指导意义。
5． 胸腔积液检查：可根据外观、比重、蛋白定性及定量试验、细胞数目等方面，明确胸水是渗出液还是漏出液。
（1） 结核性胸水的特点：
①. 胸水外观为草黄色或血性；
②. 比重>1.020，Rivalta试验阳性；
③. 白细胞数可达500-2000/ mm3，分类以淋巴细胞为主，或初期多为中性粒细胞，以后淋巴细胞逐渐增多；
④. 胸水TB-PCR（+）。
（2） 癌性胸水的特点：
①. 外观呈草黄色或血性，多为血性胸水；
②. 胸水为漏出液，也可为渗出液，有时介于渗、漏出液之间；
③. 铁蛋白浓度>500mg/ml时应怀疑为恶性，1000mg/ml时有助于恶性胸水的诊断；
④. LDH含量增高，或胸水LDH/血清LDH>3.0；
⑤. CEA、ADA等项检查也有助于恶性胸水的诊断；
⑥. 胸水长势迅速。

【治疗原则】
针对病因采取相应的治疗措施，如产生压迫症状，要积极抽胸水以缓解症状。

【附：结核性胸膜炎治疗原则】
1. 抗结核药物治疗：目前多主张采用短程化疗方案，如使用异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，乙胺丁醇治疗6-9个月。
2. 积极抽胸水治疗：少量积液一般不需抽液，中等量以上积液应积极排液，一般每周1-2次，直至积液不易抽出时，每次抽液不应超过1000ml。抽液时如发生胸膜反应，应立即停止操作，使患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，并密切观察血压，防止休克的发生。
3. 肾上腺皮质激素的应用：可以减轻结核中毒症状，促进胸液吸收。但必须与抗结核药物同时应用，强的松10mg bid，连用2-3周逐渐减量，总疗程4-6周。

2002年9月12日制定