儿童营养不良的表现和处理(儿保科).doc

儿童营养不良的表现和处理(儿保科)
营养不良

1. 病因
2. 临床表现
3. 实验室和其他特殊检查
4. 诊断
5. 治疗
6. 随访
7. 预后

一、 病因
由于各种原因所致能量和蛋白质缺乏的一种营养缺乏症，常伴各种器官的功能紊乱，主要见于3岁以下婴幼儿。
l 感染性性因素：急性感染，慢性迁延性感染造成消耗增加，进食减少。
l 非感染性因素：菌群失调引起慢性腹泻；食物不耐受如乳糖不耐受小儿摄入乳及乳制品后乳糖不能消化而出现水泻；过敏如食物过敏造成严重的消化道症状如腹泻、血便及呕吐从而引起营养吸收障碍甚至排出增加；自身免疫性疾病：克隆氏病。
l 肿瘤：各种类型的肿瘤尤其是消化系统的肿瘤肠癌等。
l 先天畸形：唇裂、腭裂引起进食喂养困难，影响小儿摄食；幽门肥大性狭窄引起小儿严重呕吐摄入量下降，严重影响生长发育；先心，心功能下降，尤其是青紫型先心将严重影响小儿的身高体重发育。
l 物质匮乏，劣质产品，主要见于一些贫困的地区，以及食品监察不规范的地区，比如安徽的大头娃娃事件即由于摄入蛋白质含量很低的配方引起，此乃人为因素。
l 喂养不当：缺乏正确的喂养知识，低蛋白，低热量喂食，辅食添加不当。
二、 临床表现 
营养不良造成的组织病理变化：
轻度：皮下脂肪减少，肌肉轻度萎缩。
重度：肠壁变薄，粘膜皱襞消失，心肌纤维混浊肿胀，肝脏脂肪浸润，淋巴组织胸腺萎缩，各脏器缩小。
营养不良造成的生理功能改变：
新陈代谢异常
1. 糖代谢：血糖偏低，糖原不足。
2. 脂肪代谢：脂肪大量消耗，血脂降低。
3. 蛋白质代谢：总蛋白（<4g/dl） 、白蛋白减少（<2g/dl）, 出现低蛋白水肿。蛋白质摄入不足数天，即出现血清转铁蛋白、维生素A结合蛋白和前白蛋白减少。
4. 水、电解质：总液体相对较多，细胞外液低渗性、低渗脱水、酸中毒、低钾血症、低钙血症。

组织器官功能障碍
1. 消化：消化液、酶¯、活性¯、蠕动¯、菌群失调→腹泻
2. 循环：心肌收缩力¯，心搏量¯，BP ¯，脉搏细
3. 肾脏：浓缩功能¯，尿比重¯
4. 中枢神经：抑制与烦躁交替

免疫功能下降
非特异性：粘膜屏障功能下降，NK细胞功能下降
特异性：体液免疫、细胞免疫

一般临床上主要表现为：
• 早期，体重不增，以后皮下脂肪减少。皮下脂肪消耗顺序：腹部→躯干→臀部→四肢→面部；腹部皮下脂肪 I°0.8～0.4cm， II°0.4cm以下,III°消失；肌肉萎缩、肌张力¯、皮肤苍白、干燥。可伴下列症状：①贫血 ②各种Vit缺乏－尤其A.B.C ③营养不良性浮肿见于III°、面部、下肢→全身。表现各器官功能低下的症状，尤其婴儿腹泻可迁延不愈易继发各种感染－鹅口疮、肺炎、TB、尿路感染。

临床上营养不良分为以下几种类型：
消瘦型－总热量、蛋白质、各种营养素的缺乏，以能量供应不足为主，表现为体重明显减轻、皮下脂肪减少。
浮肿型－热量接近需要，而蛋白质严重缺乏，表现为水肿者。
消瘦－水肿型－介于两者之间。

三、 实验室和其他特殊检查（需注明我院能查的项目+需送外院的项目） 
l 血清白蛋白浓度降低
l 身高、体重、头围、胸围、皮脂测定
l 视黄醇结合蛋白（本院尚未开展）
l 前白蛋白
l 甲状腺结合前白蛋白
l 血常规检查、网织红细胞、血清铁，转铁蛋白、红细胞游离原卟啉
l 胰岛素样生长因子I
l 血清微量元素检测，钙、磷、碱性磷酸酶
l 血清维生素A测定（本院尚未开展），血清25羟维生素D3
l 血脂测定，血必需脂肪酸测定（本院未开展）
l 心肺功能检查
l 肝肾功能检查
l 免疫功能检查
四、 诊断
根据临床表现可以明确诊断及分度，但更重要的是寻找病因。
WHO建议将营养不良分为三种类型。
1.体重低下（underweight）
X－3SD≤体重/年龄<X－2SD 中度
体重/年龄<X－3SD 重度
2.生长迟缓（stunting）
X－3SD≤身高/年龄<X－2SD 中度
身高/年龄<X－3SD 重度
3.消瘦（wasting）
X－3SD≤体重/身高<X－2SD 中度
体重/身高<X－3SD 重度

儿童体格评价方法：
参考标准 体格生长发育的测定指标可用于评价儿童的生长发育状态，在小年龄儿童中亦可以作为评价营养状态的有效指标。这个参考指标往往是利用某一有代表性的国家或地区中健康人群的普查资料而制定。评价方法有离差法、百分位数法、中位数法和曲线法。具体评价项目及其意义如下：
（1）按年龄测身高(HAZ)
以不同年龄为横坐标，以相应身高为纵坐标，根据群体普查数据制订按年龄测身高量表。此指标主要反映过去的营养状态。
（2）按年龄测体重(WAZ)
以不同年龄为横坐标，以相应体重为纵坐标制订按年龄测体重量表。此指标主要反映目前的营养状态。
（3）按身高测体重(WHZ)
以身高为横坐标，以相应体重为纵坐标，将健康人群普查的测得数据标在坐标图上，制订出身高－体重量表。此指标主要反映综合营养状态。
（4）多项指标进行综合评价 WHO目前主张同时用上述3个指标来评价儿童的体格生长发育和营养状态。W/A,H/A,W/H
（5）纵向监测法 通过定期测定某个体的各项体格生长发育指标，并根据多次测定数据得出生长速率，以观察个体体格生长发育的趋势。采用此法可以比较可靠地作出评价结论，其缺点在于需要较长的监测时间。

五、 治疗
消除病因－加强护理，治疗原发疾病
调整饮食：
I～II：给予足够热卡
III：热卡由 40～60卡/kg→120～150卡/kg, 高蛋白，高热卡饮食，必要时鼻饲
促进消化，改善代谢
①药物：消化酶、维生素、锌、铁
②支持疗法：血浆、全血、氨基酸、脂肪乳剂
③中医治疗：推拿、针灸
治疗并发症：
抗感染、抗病毒、纠正酸中毒和电解质紊乱、防止低血糖

六、 随访
重症患者需住院治疗，轻症可三个月随访一次至正常

六、 预防
• 合理喂养
• 合理的生活制度
• 传染病和先天畸形的预防和治疗
• 生长监测