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儿童糖尿病护理
我国糖尿病的发病率低于欧美国家，但随着我国社会经济和生活方式的改变，儿童糖尿病亦有逐年上升的趋势。儿童糖尿病中98%为1型糖尿病，即胰岛素依赖型，必需使用胰岛素治疗。自八月十号我们来儿科监护室实习至今已收治3名糖尿病的患儿，其中最近收入的一名患儿就诊时即表现为酮症酸中毒。因此在此主要跟大家一起讨论学习Ⅰ型糖尿病护理的相关知识。
[概念]
糖尿病(diabetes mellitus)是由于胰岛素绝对或相对缺乏引起糖、脂肪、蛋白质、水及电解质代谢紊乱，致使血糖增高，尿糖增加的一种慢性全身性内分泌代谢病。可分为原发性和继发性两类，以原发性占极大多数。原发性又分两型：胰岛素依赖型(IDDM，即I型)和非胰岛素依赖型(NIDDM，即Ⅱ型)。儿童糖尿病绝大多数为Ⅰ型。病情多较成人重，易并发酮症酸中毒而成为急症之一，其后期并发的血管病变常累及眼和肾脏
[病因]
＊Ⅰ型糖尿病的发病机制迄今尚未完全阐明，目前认为与遗传易感性，自身免疫及环境因素等密切相关。
＊目前还发现第6号染色体短臂上具有组织相容抗原基因的人，在病毒感染或其他因子触发诱导下，容易产生自身免疫反应，直接或间接地损伤了胰岛ß细胞，使胰岛素分泌功能低下而发病。
＊多数患儿常因感染，饮食不当或情绪激惹而诱发，起病较急剧。

[临床表现及发病机制]
＊ 典型症状 多尿，多饮，多食和体重下降 即三多一少
机 制：＊胰岛素分泌不足→葡萄糖的利用减少→组织不能利用葡萄糖，能量不足→体重下降，饥饿，多食
＊ 血糖不能利用→肝糖原合成减少→肝糖原分解增高，糖原异生增加使血糖增高→血糖和细胞外液渗透压增高→渗透性利尿(多尿)→电解质失衡和慢性脱水→口渴多饮
＊ 酮症酸中毒表现 在三多一少的基础上出现恶心，呕吐，呼吸深快，呼气中酮味，脉搏细速，血压下降，脱水症和神志改变等
机 制 ： 胰岛素不足→脂肪分解增加→血循环中脂肪酸增高→大量中间产物不能进入三羧酸循环→酮体（乙酰乙酸，ß羟丁酸和丙酮酸）长期在血中堆积→酮症酸中毒→CO2潴留→呼吸中枢兴奋→呼吸深快
＊ 意识障碍或昏迷
机 制 ：水，电解质紊乱及酮症酸中毒代谢失衡损伤中枢神经系统功能意识障碍或昏迷甚至死亡

＊ 抵抗力下降，易继发感染
机 制 ：＊胰岛素分泌不足→葡萄糖的利用减少→组织不能利用葡萄糖，能量不足
＊蛋白质分解增加，蛋白质合成相对减少→生长发育延迟抵抗力降低→易继发感染
＊ 病程长，血糖控制不佳可出现生长落后，智能发育迟缓，晚期可出现蛋白尿，高血压等糖尿病肾病表现，最后致肾功能衰竭，还可导致白内障和视网膜病变，甚至失明
[实验室检查]
＊ 尿液检查
＊尿糖阳性—发现和诊断糖尿病的重要线索，根据其呈色强度可粗略估计血糖水平
＊餐前半小时尿糖定性—胰岛素剂量的调整
＊尿酮体阳性—酮症酸中毒
＊尿蛋白阳性—可能有肾脏的继发损伤
＊ 血糖 血糖升高是诊断糖尿病的主要依据，也是监测糖尿病病情变化和治疗效果的主要指标
空腹血糖≥7．1mmol/l或随机血糖≥11．1mmol/l可诊断为糖尿病
[治疗要点]
＊综合治疗 ：采用胰岛素替代，饮食控制和运动锻炼相结合的方案：
＊胰岛素治疗--治疗Ⅰ型糖尿病最主要的药物，根据血糖调整胰岛素的用量
＊饮食控制--维持正常血糖，保持理想体重，根据年龄和饮食习惯制定每日的总能量和食物成分
＊运动治疗--增加葡萄糖的利用，利于血糖控制
＊酮症酸中毒—液体疗法+小剂量胰岛素持续静脉输入
＊治疗目的：消除临床症状，预防并纠正糖尿病酮症酸中毒，纠正代谢紊乱，防止糖尿病引起的心血管损害，使患儿获得正常生长发育，保证其正常的生活活动

[护理评估]
＊ 病 史 询问起病之前有无急性感染史，重点了解患儿有无多尿、多饮、多食、消瘦病史，是否经常发生皮肤疮疖及遗尿现象，有无糖尿病家族史。

　　＊ 身心状况 注意检查患儿有无脱水体征、有无休克及昏迷。评估患儿及家长对糖尿病的认识程度和所持态度。

　　＊ 辅助检查 及时了解血糖、尿糖、尿酮等检查结果。
[常见护理诊断/问题及护理措施]
＊ 诊 断 营养失调：低于机体需要量 与胰岛素缺乏所致代谢紊乱有关
措 施 饮食控制：以能保持正常体重，减少血糖波动，维持血脂症常为原则。十五大能量要适合患儿的年龄，生长发育和日常活动的需要。由营养师根据患儿情况安排每天饮食，并指导其家属学会饮食安排。进食定时定量，不吃额外食物
＊ 诊 断 潜在并发症：酮症酸中毒 与急性感染、过食导致酸性代谢物在体内堆积有关
措 施 ：防止糖尿病酮症酸中毒
＊严密观察病情变化，监测血气，电解质以及血和尿中糖和酮体的变化
＊纠正水，电解质，酸碱平衡的紊乱，保证出入量的平衡
＊协助胰岛素治疗，严密监测血糖波动，发现异常立即报告医师，备好抢救物品及药品
＊ 诊 断 潜在并发症：低血糖/低血糖昏迷 与胰岛素过量有关
措 施 ：预防低血糖
＊指导运动，通过合理的运动锻炼增加血糖的利用，利于血糖控制
＊按时做血糖，尿糖测定，根据测定结果调整胰岛素的注射剂量，饮食量及运动量
＊昏迷患儿应专人护理 密切观察生命体征的变化，并详细记录出入液体量和胰岛素用量，按时测血糖、尿糖、血酮、尿酮及电解质的变化
＊ 诊 断 排尿异常 与渗透性利尿有关。
措 施 加强皮肤的护理，按时翻身，保持皮肤、被褥干燥整洁
＊ 诊 断 有感染的危险：与蛋白质代谢紊乱所致抵抗力低下有关
措 施 预防感染：保持良好的卫生习惯，避免皮肤破损，坚持定期进行身体检查，特别是口腔，牙齿的检查，维持良好的血糖控制

＊ 诊 断 执行治疗方案无效(ineffective management of therapeutic regimen)与知识缺乏及患儿的自控能力差有关。
措 施 健康教育及心理支持：糖尿病是终身性的疾病，教会家长熟悉各项治疗及护理措施。帮助患儿逐渐学会将饮食控制，胰岛素治疗及运动治疗法融入自己的生活，并学会自我护理，以增强战胜疾病的信心。患儿应将自己的病情如实告知老师和同学，以取得老师和同学们的理解和帮助

[胰岛素的使用]
＊胰岛素的注射：注射部位可选用股前部，腹壁，上臂外侧，臀部，每次注射须更换部位，一个月内不要在同一部位注射2次，以免局部皮下脂肪萎缩硬化
＊监 测：根据血糖和尿糖监测结果调整胰岛素用量，每2～3天一次，直至尿糖不超过“++”。鼓励和指导患儿和家长独立进行血糖和尿糖监测，教会其用纸片法监测末梢血糖值
＊注意事项：防止胰岛素过量或不足，根据病情发展调整胰岛素用量
[运动锻炼]
＊目 的：通过运动增加葡萄糖的利用率，利于血糖控制
＊注意事项：
＊运动应适量，有规律，强度由低到中，循序渐进的进行
＊时间以餐后1小时后，2～3小时以内为宜
＊不在空腹时运动，运动时可随身携带软饮料、葡萄干等容易吸收的碳水化合物，运动后有低血糖症状时可加餐
＊为防止意外，孩子外出运动时应佩带胸卡，写清病情和家长联络方式。
＊运动禁忌症：
＊空腹血糖>14mmol/L,尿酮阳性时
＊较严重的糖尿病大血管病变
＊较重的糖尿病眼底病变
＊严重的糖尿病肾。
＊严重高血压
＊足部溃疡等