出院病历质量检查质控标准.doc

十、出院病历质量检查质控标准

项目编号
项目分值
基本要求
内容编号
缺陷内容
扣分标准
01
病案首页：10分
准确填写首页各项，不能有空项
01
首项医疗信息未填写
5
02
传染病漏报
5
03
缺科主任或副主任医师以上人员签名
3
04
缺主治医师签名
2
05
缺住院医师签名
2
06
门（急）诊诊断未填写
1
07
入院诊断未填写
2
08
入院诊断填写有缺陷
0.5/项
09
出院诊断未填写
2
10
出院诊断填写有缺陷
0.5/项
11
院内感染栏未填写
2
12
手术操作名称未填写
2
13
手术操作名称填写有缺陷
0.5/项
14
有病理报告，病理诊断未填写
1
15
病理诊断填写有缺陷
0.5
16
药物过敏栏空白或填写错误
2
17
除单列项目外的某项未填写或填写有缺陷
0.2/项
02
入院记录：20分
1、在24小时内由住院医师完成
2、一般项目填写齐全
3、主诉体现症状+部位+时间；能导出第一诊断
4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确；有鉴别诊断资料
5、既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全
6、体格检查项目齐全；要求全面系统地进行记录
7、有专科或重点检查
01
缺入院记录（实习医师代写，无住院医师修改签字视为缺入院记录）
10
02
未在患者入院24小时内完成入院记录
5
03
未按规定书写再次或多次入院记录
1
04
患者一般项目填写不全
0.2/项
05
缺主诉
5
06
主诉描述有缺陷
2
07
缺现病史
5
08
主诉与现病史不符
2
09
现病史发病原因描述不清
1
10
现病史主要疾病发展变化过程描述不清
2
11
缺与本次入院有关的重要阴性症状记录
2
12
发病后诊治情况记述不清
1
13
症状描述不全(如疼痛五要素)
1
14
缺既往史
2
15
既往史中有重要缺陷
1
16
缺个人史
2
17
个人史中与主要诊断相关的内容有重要缺陷
1
18
缺婚育史
1
19
缺家族史
2
20
家族史中与主要诊断相关的内容有重要缺陷
1
21
缺体格检查
5
22
体格检查遗漏主要阳性体征
3
23
体格检查缺有鉴别意义的阴性体征
2
24
体格检查顺序颠倒
1
25
体格检查记录有缺陷
1
26
表格病历体格检查记录的漏项
0.5/项
27
需写专科情况的病历缺专科情况
3
28
专科情况记录的缺陷
1
29
辅助检查缺项
2
30
缺初步诊断
5
31
初步诊断书写有缺陷
1/项
32
缺住院医师签名
3
03
病程记录：40分
1、首次病程记录在病人入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、疹断依据及鉴别诊断、诊疗计划四个部分
2、日常病程记录要求：
病危患者每天至少记一次；病重患者至少二天记一次；病情稳定患者至少三天记一次。内容要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查异常的处理措施。要记录诊治经过中尚需向患者及家属交待的病情、诊治情况及他们的意见。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化及上级医师是否同意出院的意见。
3、上级医师首次查房记录应在患者入院后
01
缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）与诊疗计划
8
02
缺由主治医师以上上级医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）
5
03
未在患者入院8小时完成首次病程记录
5
04
首次病程记录存在缺项
2/项
05
首次病程记录某一项书写的缺陷
1/项
06
未按规定书写日常病程记录
1/次
07
病程记录中重要的病情变化未记录
2/次
08
病程记录中重要的治疗措施未记录
2/次
09
病程记录中对病情变化缺分析及相应的处理意见
2/次
10
病程记录中未反映更改重要医嘱的理由
2/次
11
缺对检验结果异常的分析及处理意见
2/次
12
病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况
2/次
13
有抢救医嘱，缺抢救记录
2/次
14
未在6小时内补记抢救记录
2/次
15
抢救记录内容有缺陷（指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称）
1/部分
16
死亡病历缺死亡前的抢救记录
10
17
缺交接班记录
3/次
18
缺转出（入）记录
3/次
19
缺阶段小结
3/次
20
缺会诊记录
3/次
21
会诊记录有缺陷
2/项
22
病程记录未反映会诊意见及执行情况
2/次
23
缺特殊检查（治疗）操作记录
5
24
缺出院前一天病程记录
2
25
缺死亡讨论记录
3
26
死亡讨论记录有缺陷
1/项
27
缺上级医师首次查房记录
5
28
上级医生首次查房记录未在48小时内完成
2
29
首次查房记录的缺陷
1/项
30
危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
5
31
疑难病例缺副主任医师以上人员查房记录
3
32
住院二周以上缺副主任或以上人员查房记录
5
03
病程记录：40分
48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等
4、上级医师日常查房记录要求：病危患者每天，病重患者至少3天内、病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。对诊断不清楚、治疗不顺利的疑难危重病人必须有上级医师查房记录。
5、手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉医师查看病人的记录；术前一天病程记录；术前小结，术前讨论记录。手术记录由术者书写，特殊情况由第一助手书写时，应有术者签名。手术记录应于术后24小时内完成，术后首次病程记录应于术后及时完成，术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有术者或上级医师的查房记录
33
日常查房记录未按规定时限完成
2/次
34
缺出院前上级医师同意出院记录
3
35
择期手术缺术前小结
3
36
缺开展新手术（技术）与大型手术由科主任或授权的上级医师的签名确认
5
37
缺术前一天术者查看患者的记录
2
38
缺术前麻醉医师查看患者记录
2
39
缺麻醉记录单
5
40
麻醉记录单有缺陷
3
41
缺手术记录
5
42
手术记录内容有明显缺陷
2/处
43
手术记录未在24小时内完成
1
44
缺术后当天病程记录
3
45
术后病程记录有缺陷
1
46
缺术后三天连续病程记录
1/天
47
缺术后三天内上级医师查看病人记录
2
04
出院记录：10分
内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱
01
缺出院（死亡）记录
5
02
未在出院后24小时内完成出院（死亡）记录
5
03
出院（死亡）记录缺某一部分内容
2/部分
04
出院（死亡）记录某一部分内容不全
1/部分
05
出院记录缺医师签名
2
05
辅助检查：5分
住院48小时以上要有血尿常规化验结果。输血、手术、有创操作前要求查乙肝两对半、丙肝抗体及HIV。
01
缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单
5
02
住院超过48小时缺血尿常规化验结果
1
03
病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单
1/项
04
已输血病例中缺输血前相关检查结果
1/项
05
报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记
1/处
06
基本要求及医嘱单：5分
1、字迹清晰，无错别字、自造字，不允许有任何涂改
2、签名要能辨认
3、医嘱内容准确、清楚；每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟
01
有证据证明病历记录存在原则性错误
10
02
有明显涂改
5
03
在病历中摹仿他人或代替他人签名
乙级
04
仅有书写者签章而无签字
2/处
05
字迹撩草难以辨认或有三处以上错别字
2
06
修改处缺修改日期或修改人签名
1/处
07
正常修改明显影响病历整洁
1
08
签名潦草不能辨认
1/处
09
病历眉栏填写不完整
0.2/处
10
未用蓝黑墨水功碳素黑水书写病历
1
11
医嘱中有非医嘱内容

07
知情同意书：10分
手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后通常出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（委托人）签名
10

缺手术同意书或缺患者（委托人）签名
10

有创检查（治疗）、手术同意书缺项
2／项

有创检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名
2／次

使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等），缺有患者签名的同意书
2／项

输血治疗患者缺患者（委托人）签名的同意书
2

自动出院患者缺患者（委托人）意见及签名
3

放弃抢救缺患者（委托人）意见及签名
3

知情同意书书写内容有缺陷
1／处
说明：
1、病历检查总分为100分。≥大于等于90分为甲级病历；89分~70分为乙级病历；69分~60分为丙级病历；≤59分为等外病历。
2、对每一书写项目内扣分采取累计扣分办法，最高扣分不超过本书写项目的标准分值。如病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分的扣分累计最高可达40分。
3、每一书写项目的得分不应低于该项目总得分的60%，如得分不足总得分的60%，病历等级下降一个等级。如某份病历病程记录总得分为40分，考评得分为23分，被扣17分，该份病历总考评分为71分。但因病程记录分不足40分的60%，该份病历应判定为丙级病历。