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整体护理常见护理问题
知识缺乏
定义：缺乏或没有与特殊内容有关的认知方面的知识。包括缺乏消毒隔离、小儿喂养、皮肤护理方法、病后康复训练、产褥期护理方法、安全等方面的知识。
相关因素
缺乏接触相关疾病。
缺乏信息来源。
对信息误解。
认知有限。
重点评估
引起知识缺乏的因素。
知识缺乏的具体内容。
获得信息的途径。
气体交换受损
定义：个体能经受的肺泡和微血管系统之间的氧和二氧化碳交换减少的状态。
相关因素：
肺部疾患，如小儿肺炎、哮喘等。
低效性呼吸型态。
痰液积肺部，如小儿不能主动咳痰、痰稠难以咳出、口腔及咽喉部手术后咳痰可引起疼痛等。
气管异物、呼吸受阻。
重点评估
影响气体交换的因素。
气体交换受损所致的表现。
血气分析值，如PаO2、PаCO2等。
舒适的改变
定义：个体处于一种基本生理需要不能全部满足，周围环境不顺当或身体某部分出现病理现象，甚至疼痛的状态。
相关因素
肝脏疾病引起的腹水、腹胀、皮肤瘙痒等。
疼痛：如手术切口痛、宫缩痛、炎性疼痛、肝区痛、颅内高压致头痛、眼压高所致眼痛、头痛等。
胃肠不适，如恶心、呕吐、腹泻、便秘等。
盆腔手术后排尿困难或插导尿管。
重点评估
引起不舒适的因素。
不舒适的表现，如精神方面、行为方面等。
不舒适的程度。
病人采取应对不舒适的方式。
体液不足
[定义]个体处于可能经受血管的、细胞间的或细胞内的脱水状态。
[相关因素]
失液过多，如腹泻、呕吐、失血、高热等。
摄入过少，如小儿喂养失败、禁食、昏迷、食管手术、口咽部手术病人摄入困难等。
[重点评估]
引起体液不足的因素。
病人体液不足的表现。
病人每24小时出入水量。
血生化值，如钾、钠、镁、E4A、E-6A等。
口腔粘膜改变
[定义]指因各种原因而致个体口腔粘膜受损的现象。
[相关因素]
口腔不洁。
放射、化学治疗。
口腔内手术。
禁食超过24小时。
呼吸形式的改变，如气管切开、鼻腔填塞。
营养不良。
[重点评估]
引起口腔粘膜受损的原因。
口腔粘膜受损的面积、程度。
口腔粘膜受损的病人的表现，如疼痛、流涎、吞咽受影响、说话受影响、发热。
改善口腔粘膜受损措施的效果。
病人能否掌握改善口腔卫生的方法。
有皮肤完整性受损的危险
[定义]指个体的皮肤完整性处于可能受损的危险状态。
[相关因素]
皮肤疾病而致皮损。
大小便失禁。
躯体不能活动。
营养不良（消瘦）。
放射性治疗。
环境温度过高/过低。
血液循环障碍。
过敏而致各层皮肤受损。
[重点评估]
评估病人的皮肤状况，有无发红、局部充血、疼痛、瘙痒、脱屑、溃烂、瘀血。
评估病人的营养状况。
评估病人的年龄及体质情况。
评估病人皮损的面积、受损的深度。
评估放射治疗对病人皮肤的损害。
评估药物所致的皮肤受损程度。
有窒息的危险
定义：指个体处于有意外窒息的高度危险状态。
相关因素
口腔、咽喉部手术损伤。
神经反射减弱/消失。
口咽部外伤。
儿童将小玩具塞入口中吸吮。
气管切开术后或有气管插管。
颌骨活动受限或不能活动。
吞咽障碍。
全麻术后、呼吸道分泌物多。
重点评估
评估病人意识水平。
评估病人的神经反射，如咳嗽、吞咽动作。
评估小儿生活环境及活动状况。
评估颌骨活动情况。
评估口腔、咽喉部术后状况或外伤的状况。
评估母乳喂养掌握的方法。
排尿异常
[定义]指个体由于各种原因所致的排尿困难、尿频、尿失禁、尿急、尿滴沥、尿潴留等。
[相关因素]
感觉运动受损。
疾病所致。
疼痛。
[重点评估]
观察术后、产后排尿情况。
评估病人排尿形态、次数、量。
了解两次排尿的间隔时间。
叩诊下腹部，了解膀胱充盈的情况。
留置导尿管，注意引流管有无扭曲或受压，是否通畅。

便秘
[定义]指个体正常的排便习惯发生改变，出现排便次数减少，间隔时间延长，粪便形态改变、硬便或大便难以排出。

[相关因素]
神经性疾病。
活动量减少致肠蠕动减弱。
摄入液体量不足。
食物中粗纤维含量少。
排便地点改变，缺乏隐蔽性。
应激，日常生活规律改变。
[重点评估]
评估病人排便次数、粪便形态、颜色和量。
了解病人排便时是否伴有疼痛或不适。
听诊肠鸣音，评估有无腹胀。
评估有无神经性疾病：帕金森病、多发性硬化等。
评估病人活动量。
评估病人排便时是否缺乏隐蔽条件。
评估病人排便时是否伴有伤口疼痛不适而不愿用力。
有受伤的危险
定义：个体在其适应和防卫性资源与环境互相作用时，处于可能受到损害的危险状态。
相关因素
活动无耐力，如慢性肝病。
眼部疾患，如视力减退、眼部手术。
躁动，如小儿哭闹。
身体负担重，如孕妇。
瘫痪，如神经系统病变。
重点评估
引起受伤的危险因素。
易引起受伤的活动方式。
易受伤的部位。
可能受伤的性质。
进食困难
定义：指个体处于不能进食或独立进食活动的状态。
相关因素
机体活动耐力降低或无耐力。
神经肌肉损害。
口腔、咽喉部术后。
口腔粘膜受损。
认知障碍。
重点评估
评估机体活动能力 。
评估口腔、咽喉部术后对病人进食的影响程度。
评估神经肌肉功能状态。
评估术后、产后疼痛对病人的影响。
评估口腔粘膜受损的程度。
清理呼吸道无效
定义：由于各种原因所致的个体不能将呼吸道中的分泌物、阻塞物清除，而使得呼吸道不能维持其通畅功能。
相关因素
机体无力或疲乏。
咳嗽反射消失/障碍。
气管、支气管分泌物或阻塞物增多。
重点评估
评估呼吸的频率、性质、深度，有无呼吸困难、鼻翼煽动、使用辅助呼吸机。
评估喉头痰鸣音、听诊呼吸音。
评估病人的神志及神经反射功能 。
评估病人有无咳嗽、咳嗽及痰的性质、量、颜色和粘稠度。
监测动脉血气分析值。
躯体移动障碍
定义：指个体不能独立完成/顺利完成躯体的移动活动。
相关因素
神经肌肉受损。
感知/认知障碍。
活动无耐力。
医疗限制（术后，分娩后）。
疼痛不适。
重点评估
评估病人的行为能力。
评估病人日常生活活动状态（是否需要别人帮助，帮助的多少）。
评估病人每天活动的量。
评估皮肤完整性，有无发红、局部组织瘀血等。
附：人体活动功能水平分级
0级：完全独立
1级：需要使用设备或器材进行帮助。
2级：需要他人的帮助、监护和指导。
3级：需要他人及设备、器材的帮助。
4级：完全依赖，不能参加活动。
自理缺陷
定义： 指个体不能自己完成沐浴、穿着/修饰、入厕等活动。
相关因素
神经肌肉受损。
体力或耐受力下降。
婴幼儿期自理能力未具备。
手术后活动限制。
移动力、定向力受损。
疼痛不适。
重点评估
评估病人进行日常活动的能力。
评估病人神经、肌肉、骨骼受损伤的程度 。
评估病人肌张力。
评估病人意识状态。
评估病人自理缺陷程度，是否需要照顾。
评估出院后是否需要家庭照顾。
睡眠型态紊乱
定义：由于睡眠时间及睡眠质量的混乱引起的身体的不适感，干扰了所期望的生活方式。
相关因素
疼痛不适。
环境改变。
治疗干扰。
心理负担。
重点评估
评估病人以往睡眠的时间、睡眠质量、入睡方式。
评估容易影响病人睡眠质和量的因素：生理性因素（疼痛不适）、心理因素（压抑、焦虑）。
评估手术、分娩等对病人睡眠影响的程度。
自我形象紊乱
定义： 指个体感觉自己身体的形象改变得很难看，即发生形象感知混乱。
相关因素
因疾病而致的消瘦或肥胖。
疾病所致的皮肤黄疸、皮疹、色素斑的形成。
因化疗所致的脱发。
身体某些部位或器官的手术切除。
重点评估
评估病人可以觉察到的身体外形与结构的改变。
评估病人对自我形象的评价。
注意病人对现有的或觉察到的身体外形或结构发生改变的行为表现。
预感性悲哀
定义： 指个体感知到将会出现某些方面损失或失落而发生的一些理智和情感方面的反应。
相关因素
预感将失去语言表达能力。
预感将失去健康的容颜。
预感到有可能失去健康。
成熟危机。
重点评估
评估病人可能失去的对象或器官。
评估病人的表现：潜在有损伤时，就想到悲伤。
评估病人的饮食习惯有无改变。
评估病人的性欲改变，夫妻相互关心与否。
评估病人的活动水平。
恐惧
定义： 指个体对某一肯定确切目标的惧怕。
相关因素
害怕疼痛。
死亡的威胁。
隔离治疗的孤独。
与朋友、家庭的分离。
害怕手术或治疗失败。
语言交流的障碍。
重点评估
评估病人的言辞：主要表现出害怕、恐怖、与人疏远。
评估病人的感情表现与情境是否相符。
评估病人的恐惧程度。
评估病人的行为表现：对声、光、风、动作等特别敏感，面无表情，凡事小心谨慎，睡前要反复查看门窗是否关闭。
焦虑
定义：
指个体为一种非特异的、不可确定的因素所困扰，感到莫名的烦恼。
相关因素
手术、疾病、创伤性检查和各种治疗措施的实施。
疾病的预后。
人际关系冲突。
成熟过程中感到的危机。
环境改变。
重点评估
评估病人的情感特征：
忧愁、悲观和感到生存无价值。
紧张、易激动。
心神不定，对人不信任，有不安全感。
评估病人的行为表现：坐立不安，注意力不能集中，思维与表达中断。
评估病人睡眠和休息方式：睡眠过多或过少，多梦易醒，失眠。
自尊紊乱
[定义]
直接或间接表达出来的对自我或自我能力的评价或感觉是消极的。
[相关因素]
慢性病导致社会角色或家庭角色的缺如、应对无效。
事业的失败。
社会支持系统缺乏。
家庭矛盾。
经济困难。
[重点评估]
病人以自我能力的评价。
情绪是否太消极、悲观。
对别人的评价的反应。
病人日常的行为方式。
对新事物的态度。
体液过多
[定义]
个体经受的组织间隙有过多的液体积聚的状态。
[相关因素]
钠与水的潴留，如继发性醛固酮增多症等。
毛细血管小静脉端静水压升高，如右心功能不全等。
毛细血管通透性增高，如急性肾炎等。
血浆胶体渗透压降低，如血清白蛋白减少。
维生素B1缺乏。
组织胶体渗透压增高，如粘液性水肿。
药物性水肿。
内分泌功能失调，如特发性水肿。
[重点评估]
起病的急缓，起病时间。
水肿的部位、程度、性质，指压水肿的部位有无凹陷。水肿部位与体位的关系，一日之内水肿最严重的时间，如是晨起还是下午。
精神状态、饮食习惯、营养状况。
水肿发展的快慢。
有无心悸、气促、颈静脉怒张、肝肿大、呼吸困难、高血压等伴随症状和体征。
尿量的多少。
女性病人注意水肿与月经有无关系。
有无胸、腹腔积液。
实验室检查：尿常规、尿比重，血液电解质，心、肝、肾功能检查
腹泻
[定义]
个体处于排便习惯有改变的状态，表现为排便次数增加，粪便稀薄并带有粘液、脓血或未消化的食物。
[相关因素]
肠粘膜分泌增多，如由感染、中毒等所致的急慢性肠炎，某些胃肠激素分泌增多所致的腹泻等。
肠腔内渗透压升高，如服盐类泻剂后。
肠吸收面积减少或粘膜吸收障碍，如大部分肠切除术后、吸收不良综合征。
肠蠕动过快，如肠炎、变态反应性肠病等。
神经官能症。
多种药物的副作用。
饮食的改变。
[重点评估]
起病的时间、饮食史，腹泻的次数。
大便的量、颜色，有无脓血、红白冻子及里急后重。
病人的体温、脉搏、呼吸、血压。
是否伴有腹痛，腹痛的性质、程度、部位。
有无失水的表现，如皮肤弹性减退、眼窝下陷、口渴。
腹部有无压痛、反跳痛、有无包块。
近期药物治疗情况，如是否用过泻剂、长期使用抗生素等。
病人的精神状态、食欲、营养状况（包括体重、皮下脂肪的厚度、皮肤的弹性、色泽等）。
既往史：尤其是消化系统疾病，胃肠手术史。
实验室检查：血、大便常规检查，血电解质测定，大便培养及药敏试验等。
心输出量减少
[定义]
个体由于某些因素使心泵功能降低，心脏泵出血量减少，各器官、组织血液处于灌注不足的状态。
[相关因素]
1、压力负荷改变：如高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。
2、容量负荷改变：
瓣膜返流性疾病：二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全等。
3、心内外分流性疾病：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。
全身性容量增多的情况：甲状腺功能亢进、慢性贫血、动静脉瘘、脚气病等。
心率大于170-180次/min或小于40次/min。
4、大量、快速失血。
5、水、电解质紊乱。
6、手术麻醉。
7、使用利尿剂、降压药、血管扩张剂等。
8、其他： 饥饿。 迷走神经兴奋。应激。变态反应。
[重点评估]
1、血压及脉压差。
2、脉搏、心率（速率及节律）。
3、呼吸的频率、节律及深度。
4、皮肤、粘膜的颜色、湿度及弹性。
5、肢端的颜色及温度。
6、尿量、尿比重。
7、24h出入液量。
8、有否烦躁不安、脉压变小、脉搏细速、面色苍白、大汗淋漓、肢端厥冷等伴随症状。
有感染的危险
[定义]
个体因某种因素处于易被病原体侵犯的危险状态。
[相关因素]
机体抵抗力低，如新生儿、老年人、体弱者。
营养不良。
白细胞减少，炎症反应抑制。
皮肤破损、组织损伤、开放性伤口。
免疫抑制或免疫功能低下，如长期使用免疫抑制剂和激素、多次接受放疗与化疗。
长期卧床：如骨折、瘫痪、疾病晚期等。
接触传染疾病。
留置各种引流管。
滥用抗生素。
有创性检查，如膀胱镜、腹腔镜、心导管等。
[重点评估]
营养状况。
机体的抵抗力。
既往的健康状况，有无慢性疾病及治疗情况。
既往的免疫功能。
皮肤、粘膜是否完整。
有无外伤史。
有无接受过创伤性的检查与治疗。
抗生素使用情况。
有无下列感染：
呼吸系统：肺炎。
泌尿系统：肾盂肾炎、膀胱炎等。
皮肤：
褥疮。
化脓性感染：疖、痈等。
真菌感染：足癣、甲癣、体癣等。
口腔：口腔炎、口腔溃疡、牙周炎等。
败血症。
肝胆系统感染。
发热的热型、持续时间。
体温的监测。
白细胞计v数及中性粒细胞等指标的监测。
潜在并发症--上消化道出血
[定义]
因食管、胃、十二指肠或胰胆等病变或其他因素作用个人处于或可能处于出血的危险状态。
[相关因素]
上消化道疾病：
食管疾病：食管炎、食管癌、食管消化溃疡、食管异物。
胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃炎、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎等。
空肠疾病：空肠克隆病、胃肠吻合术后空肠溃疡等。
门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂：肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉阻塞综合征等。
胃肠道邻近器官组织的疾病：
胆道出血：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌等。
胰腺疾病累及十二指肠：胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿溃破等。
动脉瘤破入食管和胃或十二指肠：主动脉瘤、肝或脾动脉破裂等。
纵隔肿瘤或脓肿破入食管。
全身性疾病：
血液病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血等。
尿毒症。
血管性疾病：动脉粥样硬化、遗传性出血性毛细血管扩张等。
结缔组织病：结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等。
应激性溃疡：败血症、创伤、烧伤、大手术后等引起的应激状态。
急性感染：流行性出血热、钩体病等。
诱因：饮食不当，大量饮酒，疲劳，受凉等。
[重点评估]
既往的健康状况，有无相关疾病。
大便隐血试验。
出血的方式：黑粪或呕血。
出血的观察：
大便的颜色、性质、形状、量和次数。
呕吐物的颜色、性质、形状、量和次数。
出血量的估计：
粪便隐血试验阳性：每日出血量在5ml以上。
黑粪：每日出血量50-70ml以上。
呕血：胃内储积血量在250-300ml以上。
有无循环衰竭的症状。
出血是否停止。
生命体征的观察。
24h出入液量的监测。
血红蛋白、网织红细胞等指标的监测。
焦虑
[定义]
由于病理/生理/情感等因素致个人一种模糊的不适感，即一种模糊的威胁或危险所产生的心理体验。
[相关因素]
感到个体健康受到威胁，如患病、受伤或有损伤性的检查等。
疾病治疗中的相关因素：
诊断不明。
治疗效果差。
疾病的反复发作。
预后。
环境的改变，如住院、进入手术室、进入特殊的检查和治疗室、进入监护室等。
经济条件受限。
角色转换。
[重点评估]
以往的生活方式、兴趣及爱好。
病前的性格。
家庭状况及经济条件。
文化程度。
既往的健康状况，是否有慢性疾病。
对疾病的认识程度，能否正确对待自己的疾病。
焦虑的程度，焦虑引起的行为及语言表达。
与医护人员的交流及与同室病友相处的情况。
活动无耐力
[定义]
由于病理/生理/心理的因素使个体对所希望或所需要求的日常活动的能力下降。
[相关因素]
长期卧床不能活动，如慢性疾病、截瘫等。
氧供不足，如一氧化碳中毒、严重贫血、急慢性心力衰竭、先天性心脏病、心肌病、慢性肺部疾患、肺不张等。
血容量下降，心输出量减少，如消化道大出血、剧烈呕吐、频繁腹泻等。
代射增高，如急慢性传染病、应激状态、晚期肿瘤、慢性肾病或肝病、神经肌肉、骨骼疾病。
能量供给不当，如肥胖、营养不良等。
与不活动有关，如过分抑郁、缺乏动力、甲状腺功能低下等。
其他，如疼痛、疲乏/虚弱、老年人等。
[重点评估]
活动耐受的程度。
活动前或活动中的相关因素：
缺乏激励活动的因素。
不愿进行活动。
对是否有活动能力缺乏信心。
害怕因活动受伤或加重病情。
因虚弱/疲乏而难进行日常生活活动。
活动前评估：
心、肺功能。
营养状况。
与疾病有关的因素：①心肺疾患；②营养不良；③肌肉骨骼病变；④神经病变；⑤水、电解质紊乱；⑥慢性疾病等。
对活动的反应的监测：
活动中、后测脉搏（速度、节律）。
活动中、后测血压（包括脉压差）。
活动中、后测呼吸（速率、节律及深度）。
有口腔粘膜改变的危险
[定义]
个体存在引起口腔粘膜组织受损的危险因素。
[相关因素]
脱水。
口腔病理改变，如接受化疗后。
化学性损伤，如酸性食物、药物、有害的物质等。
机械性的损伤，如不适的假牙、支架、插管。
禁食超过24h。
口腔卫生无效。
用口呼吸。
营养不良。
感染。
唾液减少或缺乏。
用药。
[重点评估]
口腔卫生习惯。
口腔粘膜型态，如是否有溃疡、出血等。
营养状况。
进食和饮水的能力。
病人的呼吸型态。
药物的副作用。
了解病人是否有疼痛、口腔溃疡、糜烂等。
监测病人是否有感染征象，如发热、白细胞总数及中性分类计数增高等。
营养失调：低于机体需要量
[定义]
个体处于摄入的营养素不足以满足机体需要量的状态。
[相关因素]
机体高代谢，如高热、感染、烧伤、甲亢、癌症等。
营养物质吸收障碍，如慢性腹泻、小肠吸收不良综合征、胃肠手术手后等。
进食困难，如咀嚼困难、吞咽困难、味觉改变、口腔溃疡等。
缺乏正确的营养知识。
食欲下降，如机体处于疼痛、焦虑、抑郁等不适状态。
偏食。
节食或神经性厌食。
年龄因素。
机体摄入食物困难，如脑血管意外、脑性瘫痪、肌肉萎缩、帕金森病等。
[重点评估]
1、病人的年龄。
2、病人的饮食营养史。
3、病人目前的饮食状态。
4、病人的营养知识。
5、监测24h入水量。
6、监测体重。
7、监测血清电解质。
8、监测生命体征。
9、观察病人咀嚼、吞咽和自我进食的能力。
10、监测红细胞、白细胞总数，血红蛋白、血清白蛋白水平。若白蛋白水平<25g/L，为严重营养不良。
清理呼吸道无效
[相关因素]
1.身体虚弱，疲乏无力。
2.手术，特别是胸、腹部手术后。
3.呼吸系统感染致分泌物增多、粘稠。
4.外伤。
5.感知/认知障碍。
[重点评估]
1.评估病人的主观资料，如伤口疼痛等。
2.听诊肺部的呼吸音是否正常，有无干、湿罗音。
3.评估呼吸频率、深度，有无呼吸困难，深度变浅，鼻翼扇动，口唇、甲床青紫（发绀）。
4.观察记录病人咳嗽性质，能非常有效地咳出痰液，痰的性质、量、粘稠度。
5.病人的意识状态。
6.监测动脉血气分析值。
有受伤的危险
[定义]
个体因适应和防御能力的改变而处于一种易受损害的危险状态。
[相关因素]
1.头晕。
2.疲乏、无力。
3.意识改变。
4.感觉障碍，如视力、呼吸障碍等。
5.缺乏防护知识。
6.与平行障碍有关。
7.癫痫。
8.肢体活动障碍。
9.精神障碍。
[重点评估]
1.生命体征。
2.环境中潜在的危险因素。
3.病人的病情变化。
4.病人的防护知识。

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