病史采集评分标准及要求.doc

病史采集评分标准及要求问诊要点：(总分15分) 一、问诊内容(13分) 、现病史：根据主诉及相关鉴别询问(7分)；、相关病史(3分)；、诊疗经过(3分) 二、问诊技巧(2分) 、条理性差、不能抓住重点 -0.5分；、没有围绕病情询问 -0.5分；、问诊语言不恰当 -0.5分；、暗示性问诊 -0.5分。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 时间：准备3分钟，口述回答7分钟 例一简要病史 男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月。 疾病诊断 梗阻性黄疸(胰头癌) 要求请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 试题答案 一、问诊内容 (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) 有无肝炎接触史，药物中毒史 2分 是否伴有腹痛或腰背痛 2分 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况 1分 是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色 1分 结合中医十问了解目前疾病的情况1分 2、诊疗经过(3分) 内科、传染科诊疗情况 2分 影像学诊断情况 1分 (二)、相关病史(3分) 肝炎、肝硬变史 1分 胆道疾病史 1分 药物过敏史 1分 二、问诊技巧 （一）条理性好、能抓住重点(1分) （二）围绕病情询问(0.5分) （三）问诊语言恰当(0.5分) 例二简要病史 女性，56岁，左膝关节痛，反复发作，加重3年 疾病诊断 左膝骨关节炎 试题答案 一、问诊内容 (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) 疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系 2分 有无关节功能受限及程度 2分 有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声或磨擦感 1分 是否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等 1分 结合中医十问了解目前疾病的情况1分 2、诊疗经过(3分) 影像学检查和化验检查结果 1分 全身或局部用药情况及效果 1分 局部理疗情况 1分 (二)、相关病史(3分) 膝关节外伤史，手术史 1分 结核病史 1分 风湿或类风湿病史 1分 二、问诊技巧 （一）条理性好、能抓住重点(1分) （二）围绕病情询问(0.5分) （三）问诊语言恰当(0.5分) 例三简要病史 男性,8岁, 突发寒战高热，伴右膝关节肿痛三天 疾病诊断 右膝化脓性关节炎 试题答案 一、问诊内容 (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) 有无右膝外伤史 2分 发热高度，有无其他部位感染性疾病 2分 右膝关节疼痛程度，与关节姿势和活动的关系 1分 有无游走性关节疼痛 1分 结合中医十问了解目前疾病的情况1分 2、诊疗经过(3分) 实验室检查情况：血常规, 血培养, 关节液检查等 1分 影像学检查：膝X线片 1分 治疗经过，用药及疗效 1分 (二)、相关病史(3分) 结核病及接触史 1分 风湿或类风湿病史 1分 药物过敏史 1分 二、问诊技巧 （一）条理性好、能抓住重点(1分) （二）围绕病情询问(0.5分) （三）问诊语言恰当(0.5分)例三简要病史 女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天 疾病诊断 梗阻性黄疸 试题答案 一、问诊内容 (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) 有无肝炎接触史，药物中毒史 2分 是否伴有腹痛或腰背痛及发热史 2分 是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄 2分 食欲，体重和睡眠情况 1分 2、诊疗经过(3分) 内科、传染科诊疗情况 2分 影像学诊断情况 1分 (二)、相关病史(3分) 肝胆系统疾病史 1分 胃十二指肠病史 1分 药物过敏史 1分 备注：手术证实：壶腹周围癌 二、问诊技巧 （一）条理性好、能抓住重点(1分) （二）围绕病情询问(0.5分) （三）问诊语言恰当(0.5分)例四简要病史 女性，44岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2天。 疾病诊断 胆总管结石并发感染 试题答案 一、问诊内容 (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) 腹痛发作情况(部位，性质是否向右肩部放射) 2分 是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变 2分 发热类型、程度，是否伴有寒战1分 有无肝炎接触史，药物中毒史 1分 结合中医十问了解目前疾病的情况1分 2、诊疗经过(3分) 急诊诊治情况 1分 血尿便与黄疸有关的检查结果 1分 影像学诊断情况 1分 (二)、相关病史(3分) 肝胆系统疾病史 1分 有无上腹部手术史 1分 药物过敏史 1分 二、问诊技巧 （一）条理性好、能抓住重点(1分) （二）围绕病情询问(0.5分) （三）问诊语言恰当(0.5分) 例五简要病史 男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时 疾病诊断 急性胰腺炎 试题答案 一、问诊内容 (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) 腹痛发作情况：部位及放射部位、性质、程度 2分 有无进食油腻饮食或饮酒史 2分 是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀 2分 二便情况 1分 2、诊疗经过(3分) 内科诊治过程 1分 血常规、淀粉酶检查结果 1分 影像学诊断情况 1分 (二)、相关病史(3分) 胆道系统疾患史 1分 胃炎和溃疡病史 1分 酒精性肝病史及药物过敏史 1分 二、问诊技巧 （一）条理性好、能抓住重点(1分) （二）围绕病情询问(0.5分) （三）问诊语言恰当(0.5分)试题举例1. 女性，42岁，心悸胸闷阵作3年，加重1天。2. 男性，60岁，肢体关节疼痛半年。3. 男性，50岁，头晕反复发作5年，左侧肢体无力1天。4. 女性，18岁，经血淋漓不尽15天。5. 男性，17岁，咳嗽、咳痰3天。6. 男性，68岁，头晕、心悸12年，加重3月。7. 男性，18岁，胃脘部疼痛1天。8. 男性，45岁，多食、消瘦、多尿1个月。9. 女性，18岁，发热伴鼻塞、流涕2天。10. 女性，43岁，胸闷、胸痛半个月，加重2天。11. 女性，75岁，咳嗽、咳痰、气喘反复发作20年，加重2天。12. 女性，43岁，呕吐咖啡色物1天。13. 男性，30岁，腹痛腹泻2天。14. 男性，60岁，半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩6个月。15. 女性，25岁，眼睑颜面浮肿反复发作2年，加重1周。