第七节 痄腮.doc

第七节 顿 咳顿咳是由感受时行邪毒引起的急性时行疾病。临床以阵发性痉挛性咳嗽，咳后伴有特殊的鸡鸣样吸气性吼声为主要特征。古代医籍对本病有许多命名，因其咳嗽阵发，而称“顿咳”、“顿嗽”、“顿呛”；因其咳时颈项伸引，状如鹭鸶，而称“鹭鸶咳”；因其具有传染性，而称“天哮呛”、“疫咳”等。本病病程较长，可持续23个月，西医学称为“百日咳”。明沈时誉治验顿嗽说：“顿嗽一症，古无是名，由金镜录捷法歌中，有连声咳嗽粘痰至之一语，俗从而呼为顿嗽。其嗽亦能传染，感之则发作无时，面赤腰曲，涕泪交流，每顿嗽至百声，必咳出大痰乃住，或所食乳食尽皆吐出乃止。咳之至久，面目浮肿，或目如拳伤，或咯血，或鼻衄，此症最难速愈，必待百日后可痊。”具体形象地描述了顿咳的临床特点。本病传染源为病人，发病前12天至病程3周传染性最强。主要通过空气飞沫传播。人群普遍易感，幼儿易感性最强，5岁以下的小儿发病居多，胎儿不能从母体获得足够的保护性抗体，新生儿亦可发病，年龄越小病情越重。病后免疫力较持久，若有再感染者，症状较轻。本病全年均可发生，主要发生于冬春季节，多见于温带和寒带，可为散发，亦可以流行。但从广泛施行疫苗接种以来，发病率已明显下降。本病若无并发症，一般预后良好，但因病程较长，对小儿的健康影响较大。年幼体弱儿发病，病情较重，容易并发肺炎喘嗽、惊厥等，可以危及生命。【病因病机】本病由感受时行邪毒所致。邪毒从口鼻而入，郁于肺经，化火生痰，交阻于肺，肺失清肃，气逆上冲而发病。一、邪犯肺卫 病初邪毒侵犯肺卫，肺气失宣，表卫失和，则见咳嗽、流涕、或有发热，类似感冒咳嗽，且有寒热不同。二、痰火阻肺 邪热不解，深蕴于肺，肺失肃降，累及于肝，木火刑金，则见痉咳不止；邪热蕴肺，日久伤脾，脾失健运，聚湿生痰，痰湿犯肺致有鸡鸣样吼声，咳吐大量痰沫；土虚木乘，可见呕吐等症；邪热日久，耗伤阴津，则可见日轻夜重之象。故顿咳的型症状应是肺肝脾同病，痰火阻肺，阴虚肺燥所致。若年幼体弱儿，肺气娇弱，痰火内阻气道，呼吸不利，则见憋气、窒息，甚则内陷心肝，而见神昏抽搐。若痰火闭肺或复感外邪闭肺，肺气郁闭，可见发热、咳喘等，并发肺炎喘嗽。三、气阴耗伤 邪正交争，病至后期，邪气渐退，气阴耗伤，可见肺脾气虚或肺阴亏损。总之，时行邪毒侵，深蕴于肺，致痰火阻滞，阴虚肺燥，为肺、肝、脾同病。在不同的阶段又有邪犯肺卫为初咳期；痰火阻肺，阴虚肺燥为型表现阶段；气阴耗伤为恢复期。【诊断】一、诊断要点1. 流行病学史 多在冬春季节，多为易感儿童，当地有本病发生或流行，近期有接触史。2. 临床表现 临床过程可分三期。初咳期：从起病至发生痉咳，约12周。类似感冒咳嗽，23天后，其他症状逐渐消失，咳嗽日渐加重，趋向阵发，并日轻夜重。痉咳期：约26周，阵发性痉挛性咳嗽为本期的特点。痉咳为一连串不间断的短咳，咳十几声或几十声后深长吸气时发出鸡鸣样吼声，然后发生下一次痉咳，如此反复发作多次，直至吐出痰液为止，轻者每日数次，重者每日数十次，以夜间为多。间歇期无特殊，仍可嬉戏。咳嗽虽重，无并发症者肺部无明显阳性体征。年幼体弱儿，常无典型痉咳，缺乏鸡鸣样吼声，表现为阵发性憋气、青紫，甚则窒息、惊厥。恢复期：约23周。阵发性痉咳减轻，次数减少，鸡鸣样吸气性吼声消失，渐至正常。3. 实验室检查 初咳期末和痉咳期血白细胞总数增多，可达（2050） 109/L，淋巴细胞增多，可达0.60.8，无幼稚细胞。鼻咽拭子细菌培养和咳碟法细菌培养，可有百日咳嗜血杆菌生长，早期培养阳性率高。二、鉴别诊断1. 感冒 顿咳初咳期类似感冒咳嗽，但感冒咳嗽无明显逐日加重及日轻夜重症状，经治易止。2. 支气管炎、肺炎 有时也有类似顿咳的痉咳，但无鸡鸣样吸气性吼声，常伴发热，肺部听诊有干性或湿性罗音，胸部X光片有炎症改变。3. 气管、支气管异物 有异物吸入史，起病突然，可见阵发性痉咳，但无鸡鸣样吸气性吼声。4. 百日咳综合征 由副百日咳杆菌、腺病毒或呼吸道合胞病毒、沙眼衣原体等引起，临床症状和本病相似，但较轻，主要依据病原体检查或血清学检查鉴别。三、诊法提示1. 注意询问流行病学史。2. 注意观察初咳期咳嗽的发展、昼夜的变化、治疗效果。3. 注意观察痉咳期咳嗽的特点。4. 注意病程中检查肺部的体征。5. 及时检查血象，确诊需做细菌培养或检测血清特异性抗体。【辨证论治】一、辨证要点1. 辨初咳期、痉咳期、恢复期 根据各期临床主症而辨。 2辨轻重 痉咳不甚，发作次数较少，痉咳时痛苦表现较轻，痉咳期的持续时间较短，易于恢复，为轻证；痉咳剧烈，发作频繁，痉咳时痛苦万状，常伴见咯血、衄血、目晴出血、面胁胀痛、舌下生疮、面目浮肿、二便失禁等，痉咳期持续时间长，易发生变证，难于恢复，为重证。二、治疗原则以清热化痰，疏利肺气为基本原则。初咳期配以宣肺，痉咳期配以清肝润肺，恢复期治以益气养阴。三、分证论治1邪犯肺卫证候 咳嗽，喷嚏，流涕清或浊，或有咽红、发热，23天后，咳嗽逐渐加重，日轻夜重，痰液稀白或稠黄，或舌红，舌苔薄白或薄黄，脉浮有力，指纹浮红或浮紫。证候分析 邪毒首犯肺卫，肺失宣发，表卫失和，则见咳嗽、喷嚏、流涕、或有发热。天后，邪毒渐入于里，化热生痰内阻，肺气上逆，则咳嗽逐渐加重，并日轻夜重。挟风寒者，则涕清、痰液稀白、舌苔薄白、指纹浮红。挟风热者，则涕浊、咽红、痰液稠黄、舌苔薄黄、指纹浮紫。本证是以邪犯肺卫、肺失宣发之表卫见证为要点。治法 疏风达邪，宣肺止咳。方药 桑菊饮合麻杏石甘汤加减。方中桑叶、菊花、薄荷、连翘疏风清热宣肺，麻黄桔梗、杏仁宣肺降气化痰，芦根、甘草清热护肺，石膏清肺泄热。痰稠不易咳出者，加瓜蒌、鲜竹沥、黛蛤散清化痰热；咳重并趋向阵发者，加龙胆草泻火平肝。痰火阻肺证候 阵发性痉咳，伴吸气性鸡鸣样吼声，吐出痰涎及食物而止，入夜尤甚，痰液粘稠，可伴呕吐、胁痛、舌下生疮、目睛出血、咯血、衄血、二便失禁等，舌红，苔薄黄或黄腻，脉滑数，指纹紫滞。小婴儿可伴窒息、神昏、抽搐。证候分析 邪毒郁于肺经，影响于肝，木火刑金，痰火互结，深阻气道，气逆上冲，而发痉咳。咳后骤然吸气，发出鸡鸣样吼声。待吐出痰液，呕吐乳食，气道通畅，暂时缓解而止。舌红、苔黄、脉滑数、指纹紫滞为痰热之象。小婴儿痰火内阻，呼吸不利，则致窒息，甚至邪陷心肝，而见神昏、抽搐。本证是以邪郁肺经，痰火阻肺之痉咳为要点。治法 化痰降逆，泻肺清热。方药 桑白皮汤合葶苈大枣泻肺汤加减。常用桑白皮、黄芩清泄肺热；浙贝母、冬瓜仁清肺化痰；葶苈子、苏子、杏仁、半夏降逆化痰止咳；百部止咳。痉咳频作者，加僵蚕、蜈蚣解痉镇咳，也可加龙胆草、钩藤泻火平肝镇咳；痰液粘稠者，加鲜竹沥、海浮石清化痰热；呕吐频繁者，加代赭石、施复花、竹茹降逆止呕；两胁疼痛者，加柴胡、郁金、桃仁疏肝和血；目睛红赤者，加龙胆草、菊花、生地清肝泻火凉血；咯血、衄血者，加白茅根、藕节、侧柏叶凉血止血；面目浮肿者，加茯苓皮、车前草利尿渗湿；夜间咳频者，加天冬、麦冬养阴润肺。年幼体弱，邪盛正虚，发生变证者，随证论治。神昏、抽搐痰热内陷心肝者，按惊风论治；发热、咳喘痰热闭肺者，按肺炎喘嗽论治。气阴耗伤证候 痉咳缓解，鸡鸣样吼声消失。或见咳声无力、痰白清稀、神倦乏力、气短懒言、纳呆食少、自汗或盗汗、大便不实、舌淡、苔薄白、脉细弱。或见干咳无痰或痰少而稠、声音嘶哑、低热、盗汗、午后颧红、烦躁、舌红、苔少或无苔、脉细数。证候分析 咳嗽日久，耗伤肺气，肺气虚则脾气亦虚，则见咳声无力、神倦乏力、气短懒言、自汗或盗汗。气虚痰浊留恋不化，则见痰白清稀。脾失健运，则见纳呆食少、大便不实。舌淡、苔薄白、脉细弱为气虚之象。若咳嗽日久，耗伤肺阴，则见干咳无痰。余邪未尽则痰少而稠。阴虚内热，则见低热、盗汗、午后颧红。虚火扰心，则见烦躁不安。舌红、少苔或无苔、脉细数为阴虚内热之象。本证是以久咳耗伤肺气阴之见证与舌象为要点。治法 益气健脾或养阴润肺。方药 人参五味子汤或沙参麦冬汤加减。肺脾气虚者，益气健脾，用人参五味子汤加减。常用党参、茯苓、白术、甘草、大枣补中益气、健脾养胃；五味子收敛肺气、纳气益肾；麦冬甘润养肺。咳嗽不止者，加紫菀、冬花、百部化痰止咳；纳呆食少者，加砂仁、神曲、麦芽助运开胃；大便不实者，加扁豆、山药健脾止泻。肺阴亏损者，养阴润肺，用沙参麦冬汤加减。常用沙参、麦冬、玉竹、天花粉、甘草、养阴润肺；桑叶清解余邪。干咳少痰或痰少而粘者，加杏仁、枇杷叶、百部润肺化痰止咳；盗汗甚者，加地骨皮、浮小麦、牡蛎清热敛汗；声音嘶哑者，加木蝴蝶、凤凰衣、胖大海清咽开音；大便干结者，加火麻仁、全瓜蒌润肠通便。【其他疗法】一、中成药羊胆丸 有清热化痰止咳功效，适用于初咳期、痉咳期。口服，每次23g，1日23次。鹭鸶咳丸 有清热化痰止咳功效，适用初咳期、痉咳期。口服，每次1丸，1日23次。二、针灸疗法取四缝穴，常规消毒后点刺出粘液，左右手交替，每日次，治疗710日。用于痉咳期。主穴取合谷、尺泽、肺俞，配穴取曲池、丰隆、内关。用泻法，不留针，1日1次，5次为1疗程。用于痉咳期。三、推拿疗法逆运八卦10分钟，退六腑10分钟，推脾经5分钟，揉小横纹10分钟。1日1次，10次为1疗程。用于痉咳期。四、抗菌疗法早期应用可减轻或阻断痉咳。首选红霉素，亦可用复方新诺明或用氨苄青霉素及头孢菌素。疗程23周。预防与调护一、隔离患儿34周，有密切接触史者观察21天。二、与病人有密切接触者，尤其易感儿童，应给于红霉素口服，每日 3050mg/kg，分34次口服，连服1014天。三、按时接种百日咳疫苗。四、患儿应注意休息、营养，室内空气要流通，保持一定湿度，避免痉咳诱发因素。五、痉咳时轻拍背部，使痰液易咳出，防止痰液吸入引起窒息。六、小婴儿患顿咳要密切观察，发生窒息、神昏、抽搐时及时抢救。文献摘要诸病源喉论拾遗咳嗽喉：“肺咳，咳而引颈项而唾诞沫是也。厥阴咳，咳而引舌本是也。”活幼心书咳嗽：“有一症，咳嗽至极时，顿呕吐乳食，与痰俱出尽方少定，此名风痰壅盛。”本草纲目拾遗禽部：“颅鹚涎治肾咳，俗称顿呛，从小腹下逆上而咳，连咳数十声，少住又作，甚或咳发必呕，牵掣两胁，涕泪皆出，连月不愈者，用颅鹚涎滚水冲服，下咽即止。”温病条辨解儿难疹论：“凡小儿连咳数十声不能回转，半日方回如鸡声者，千金苇茎汤合葶苈大枣泻肺汤主之。近世用大黄者杀之也。盖葶苈走肺经气分，虽兼走大肠，然从上下降，而又有大枣以载之，使不急于趋下。大黄则纯走肠胃血分，下有形之滞，并不走肺，徒伤其无过之地故也。”(宋秀琴)- 8 -