吲哚布芬联合氯吡格雷治疗急性非ST段抬高型心肌梗死合并血尿1例.pdf

D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.2 0 9 6-6 1 1 3.2 0 2 3.0 2.0 0 3引用格式:罗光金,陈小芳,杨 伟.吲哚布芬联合氯吡格雷治疗急性非S T段抬高型心肌梗死合并血尿1例J.巴楚医学,2 0 2 3,6(2):7-9.基金项目:国家自然科学基金项目(N o:8 1 7 7 0 4 5 6)作者简介:罗光金,男,硕士,主治医师,主要从事心力衰竭的诊疗和研究。E-m a i l:r o z e n a n 1 2 6.c o m吲哚布芬联合氯吡格雷治疗急性非S T段抬高型心肌梗死合并血尿1例-罗光金1 陈小芳2 杨 伟1(1.三峡大学 第一临床医学院 宜昌市中心人民医院 心血管内科&三峡大学 心血管疾病研究所,湖北 宜昌 4 4 3 0 0 3;2.长阳土家族自治县中医院 心血管内科,湖北 宜昌 4 4 3 5 0 0)摘要:急性非S T段抬高型心肌梗死(N S T EM I)患者无论是否接受侵入性治疗,都必须进行抗血小板聚集治疗。阿司匹林和P 2 Y 1 2受体抑制剂的双联抗血小板方法是指南推荐的标准治疗。出血是阿司匹林不耐受的重要原因,对于阿司匹林不耐受患者,吲哚布芬是可选用的药物之一。本文报告吲哚布芬联合氯吡格雷治疗N S T EM I合并血尿1例,为临床提供新的见解。关键词:急性非S T段抬高型心肌梗死;血尿;吲哚布芬中图分类号:R 5 4 2.2 文献标志码:A 文章编号:2 0 9 6-6 1 1 3(2 0 2 3)0 2-0 0 0 7-0 3中文医学主题词(CM e S H):D 0 0 0 0 7 2 6 5 8I n d o b u f e n P l u s C l o p i d o g r e l i n A c u t e N o n-S T-s e g m e n t E l e v a t i o n M y o c a r d i a l I n f a r c t i o n P a t i e n t C o m p l i c a t e d w i t h H e m a t u r i a:a C a s e R e p o r tL u o G u a n g j i n1 C h e n X i a o f a n g2 Y a n g W e i1(1.D e p a r t m e n t o f C a r d i o v a s c u l a r M e d i c i n e,Y i c h a n g C e n t r a l P e o p l e s H o s p i t a l,T h e F i r s t C o l l e g e o f C l i n i c a l M e d i c a l S c i e n c e,C h i n a T h r e e G o r g e s U n i v e r s i t y&I n s t i t u t e o f C a r d i o v a s c u l a r D i s e a s e s,C h i n a T h r e e G o r g e s U n i v e r s i t y,Y i c h a n g 4 4 3 0 0 3,C h i n a;2.D e p a r t m e n t o f C a r d i o v a s c u l a r M e d i c i n e,C h a n g y a n g T u J i a A u t o n o m o u s C o u n t r y H o s p i t a l o f T r a d i t i o n a l C h i n e s e M e d i c i n e,Y i c h a n g 4 4 3 5 0 0,C h i n a)A b s t r a c t A n t i t h r o m b o t i c t r e a t m e n t i s m a n d a t o r y i n n o n-S T-s e g m e n t e l e v a t i o n m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n(N S T EM I)p a t i e n t s w i t h o r w i t h o u t i n v a s i v e m a n a g e m e n t.D u a l a n t i p l a t e l e t t h e r a p y w i t h a s p i r i n a n d P 2 Y 1 2 r e c e p t o r i n h i b i t o r s i s t h e s t a n d a r d t r e a t m e n t r e c o mm e n d e d b y t h e g u i d e l i n e s.B l e e d i n g i s a n i m p o r t a n t c a u s e o f a s p i r i n i n t o l e r a n c e.F o r p a t i e n t s w i t h a s p i r i n i n t o l e r a n c e,i n d o b u f e n i s o n e o f t h e a v a i l a b l e d r u g s.T h i s p a p e r r e p o r t s a c a s e o f N S T EM I w i t h h e m a t u r i a t r e a t e d b y i n d o b u f e n c o m b i n e d w i t h c l o p i d o g r e l,w h i c h p r o v i d e s n e w i n s i g h t s f o r c l i n i c a l p r a c t i c e.K e y w o r d s a c u t e n o n-S T-s e g m e n t e l e v a t i o n m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n;h e m a t u r i a;i n d o b u f e n1 临床资料(扫码观看视频,D 0 0 0 0 7 2 6 5 8-1)患者,男,8 1岁,因“间断胸闷2 0余天,加重1天”入院。患者自8月2 5日开始出现活动后胸闷,无胸痛、呼吸困难,持续数分钟可自行缓解,未系统诊治,症状反复发作。9月1 5日患者胸闷再发,就诊于当地医院,考虑为不稳定型心绞痛,给予阿司匹林、阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯等药物治疗后出现肉眼血尿,自行停用阿司匹林,继续服用阿托伐他汀及单硝7巴楚医学 2 0 2 3年第6卷第2期 B A C HU M E D I C A L J O U R N A L,2 0 2 3,V o l.6,N o.2酸异山梨酯,胸闷逐渐加重,伴呼吸困难,于9月1 6日入住我院心血管内科。患者既往有高血压病史1 0余年,最高血压1 8 0/1 0 0 mmH g,规律服用硝苯地平缓释片治疗,血压控制可;有前列腺增生病史,服用坦索罗辛缓释胶囊治疗,无血尿、尿急、尿痛。入院体检:双 肺 呼 吸 音 粗 糙,可 闻 及 少 许 湿 啰 音,心 率6 8次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双下肢无水肿。入院后急查心肌肌钙蛋白I 1.2 4 n g/m L,N末端脑钠肽前体2 7 8 6 p g/m L。心电图示部分导联S T-T改变。尿常规+沉渣:潜血(+),沉渣红细胞9 0 2 2.1 c e l l s/L;血常规:红细胞3.1 91 09/L,血红蛋白1 1 3 g/L,血小板1 2 11 09/L。床边胸片示双肺渗出,左侧胸腔少量积液。床边彩超示少量心包腔积液、双侧少量胸腔积液。入院诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非S T段抬高型心肌梗死(n o n-S T-s e g m e n t e l e v a t i o n m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n,N S T E M I)心功能级(k i l l i p分级);高血压病3级(很高危);血尿;前列腺增生。入院后给予患者抗血小板聚集、调脂稳定斑块、利尿改善心功能等治疗。其中抗血小板治疗方案为氯吡 格 雷 单 药 抗 血 小 板 治 疗(s i n g l e a n t i p l a t e l e t t h e r a p y,S A P T),用法为7 5 m g,1次/天。患者尿色逐渐转黄,9月2 0日复查尿常规+沉渣:潜血(-),沉渣红细胞8.4 c e l l s/L,提示血尿得到有效控制。遂将抗血小板聚集方案调整为吲哚布芬联合氯吡格雷双 联 抗 血 小 板 治 疗(d u a l a n t i p l a t e l e t t h e r a p y,D A P T),用法为吲哚布芬0.1 g,1次/天,氯吡格雷7 5 m g,1次/天。9月2 3日再次复查尿常规+沉渣:潜血(-),沉渣红细胞1.7 c e l l s/L。9月2 7日行冠脉造影示三支病变,右冠优势,左冠主干未见明显狭窄,前降支近中段8 0%9 0%狭窄并瘤样扩张;回旋支近段7 0%9 0%狭窄,右冠近中段9 0%长狭窄并钙化。建议患者行旁路移植手术,患者及家属不同意,要求行经皮冠状动脉腔内成形术(p e r c u t a n e o u s c o r o n a r y a n g i o p l a s t y,P C I)。于右冠近中段及前降支中段、近段共植入支架4枚,术后造影无残余狭窄,心肌梗死溶栓治疗试验血流分级3级(见图1)。患者术后未再发作胸闷、呼吸困难等症状,9月3 0日复查尿常规+沉渣:潜血(-),沉渣红细胞1 2.9 c e l l s/L;血常规:红细胞4.0 71 09/L,血红蛋白1 2 3 g/L,血小板1 9 41 09/L,患者病情好转出院。患者1 0月1 5日在我院门诊复查心电图、心脏彩超、血常规及尿常规等指标良好(患者尿沉渣计数变化趋势见图2)。注:A:P C I前,右冠近中段见粥样硬化斑块并9 0%长狭窄;B:P C I后,右冠无残余狭窄;C:P C I前,前降支近段、中段见粥样硬化斑块并8 0%9 0%狭窄;D:P C I后,前降支无残余狭窄图1 患者P C I前后造影结果注:9月1 6日:阿司匹林S A P T 1天;9月2 0日:氯吡格雷S A P T 4天;9月2 3日:吲哚布芬联合氯吡格雷D A P T 3天;9月3 0日:P C I术后3天;1 0月1 5日:出院后门诊复查;S A P T:氯吡格雷单药抗血小板治疗;D A P T:吲哚布芬联合氯吡格雷双联抗血小板治疗;P C I:经皮冠状动脉腔内成形术图2 患者尿沉渣红细胞计数变化趋势2 讨论N S T EM I是由心肌严重而持续缺血导致的心肌坏死,发病机制为不稳定粥样硬化斑块破裂或糜烂基础上血小板聚集、血栓形成、冠状动脉痉挛、微血管栓塞导致的急性心肌氧供的减少和缺血加重1-2。因此,N S T EM I治疗的主要措施是积极抗血栓、抗缺血,对高危患者早期进行介入治疗。患者无论是否接受侵入性治疗,都必须进行抗血小板聚集治疗2。目前,包括阿司匹林和P 2 Y 1 2受体抑制剂的D A P T是指南推荐的标准治疗3-4。出血是正在接受抗血小板治疗的患者最常见并8巴楚医学 2 0 2 3年第6卷第2期 B A C HU M E D I C A L J O U R N A L,2 0 2 3,V o l.6,N o.2发症之一,出血风险和缺血风险都显著影响N S T E-M I患者的预后及其总体死亡风险5。根据出血的严重程度可分为轻微出血、小出血、中度出血、严重出血及危及生命的出血。中度出血指任何导致血红蛋白丢失3 0 g/L和(或)需要住院治疗的出血,但其血流动力学稳定,病情不会快速进展6。对于中度出血的患者,一般建议尽量使用S A P T,可优选P 2 Y 1 2受体抑制剂,安全后可根据情况尽快恢复D A P T;亦可考虑缩短D A P T疗程或换用低效能P 2 Y 1 2受体抑制剂、改用吲哚布芬或西洛他唑6-7。阿司匹林是目前临床上最常用的抗血小板药物,其不可逆地作用于环氧化酶合成,从而抑制血栓素A 2生成,最终较强地发挥抑制血小板聚集的作用,此外其还可抑制前列腺素合成,因此对胃肠道有一定的刺激作用8。吲哚布芬与阿司匹林相似,均作用于环氧化酶合成,抑制血小板聚集,两者的主要差别在于吲哚布芬是高选择性的环氧化酶抑制剂,对胃肠道刺激作用较小,且整个过程是可逆的,其出血风险较阿司匹林更小,可考虑用于有胃肠道出血或消化道溃疡病史等阿司匹林不耐受患者的替代治疗9-1 0。对于高龄患者(7 5岁),相比替格瑞洛,氯吡格雷可以减少出血事件而不会增加全因死亡、心肌梗死、中风和出血的综合终点,对于出血风险较高的老年患者适合选择P 2 Y 1 2受体抑制剂1 1。研究证实,对阿司匹林过敏但需介入治疗的患者,吲哚布芬联合氯吡格雷是有效的D A P T方案1 2。本例患者N S T EM I合并急性心力衰竭,G R A C E评分1 9 4分,缺血风险高危,需尽早再灌注治疗。院前给予阿司匹林治疗后出现血尿,提示阿司匹林不耐受,首先给予氯吡格雷S A P T,确定无血尿后给予吲哚布芬联合氯吡格雷D A P T。此后于P C I术前、P C I术后及出院后多次复查尿潜血阴性,复查血红蛋白无下降,提示吲哚布芬联合氯吡格雷的D A P T有效且出血风险低,为N S T EM I合并血尿患者的治疗提供了参考和思路。参考文献:1 P o l l a c k C V,Am i n A,W a n g T,e t a l.C o n t e m p o r a r y N S T EM I m a n a g e m e n t:t h e r o l e o f t h e h o s p i t a l i s tJ.H o s p P r a c t(1 9 9 5),2 0 2 0,4 8(1):1-1 1.2 C o l l e t J P,T h i e l e H,B a r b a t o E,e t a l.2 0 2 0 E S C G u i d e l i n e s f o r t h e m a n a g e m e n t o f a c u t e c o r o n a r y s y n-d r o m e s i n p a t i e n t s p r e s e n t i n g w i t h o u t p e r s i s t e n t S T-s e g m e n t e l e v a t i o nJ.E u r H e a r t J,2 0 2 1,4 2(1 4):1 2 8 9-1 3 6 7.3 W i v i o t t S D,B r a u n w a l d E,M c C a b e C H,e t a l.P r a-s u g r e l v e r s u s c l o p i d o g r e l i n p a t i e n t s w i t h a c u t e c o r o n a r y s y n d r o m e sJ.N E n g l J M e d,2 0 0 7,3 5 7(2 0):2 0 0 1-2 0 1 5.4 W a l l e n t i n L,B e c k e r R C,B u d a j A,e t a l.T i c a g r e l o r v e r s u s c l o p i d o g r e l i n p a t i e n t s w i t h a c u t e c o r o n a r y s y n-d r o m e sJ.N E n g l J M e d,2 0 0 9,3 6 1(1 1):1 0 4 5-1 0 5 7.5 N d r e p e p a G,B e r g e r P B,M e h i l l i J,e t a l.P e r i p r o c e d u r-a l b l e e d i n g a n d 1-y e a r o u t c o m e a f t e r p e r c u t a n e o u s c o r o-n a r y i n t e r v e n t i o n sJ.J Am C o l l C a r d i o l,2 0 0 8,5 1(7):6 9 0-6 9 7.6 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会,中华医学会心血管病学分会冠心病与动脉粥样硬化学组,中华心血管病杂志编辑委员会.急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中 国专 家共 识(2 0 1 8)J.中 华 心血 管病 杂志,2 0 1 9,4 7(6):4 3 0-4 4 2.7 霍 勇,王拥军,谷涌泉,等.常用口服抗血小板药物不耐受及低反应性人群诊疗专家共识J.中国介入心脏病学杂志,2 0 2 1,2 9(5):2 4 0-2 4 9.8 W a n g F M,Y e b y o H G,B a l l e w S H,e t a l.O l d e r a d u l t p r e f e r e n c e s r e g a r d i n g b e n e f i t s a n d h a r m s o f s t a t i n a n d a s p i r i n t h e r a p y f o r c a r d i o v a s c u l a r p r i m a r y p r e v e n t i o nJ.Am J P r e v C a r d i o l,2 0 2 3,1 3:1 0 0 4 6 8.9 C a t a l d o G,H e i m a n F,L a v e z z a r i M,e t a l.I n d o b u f e n c o m p a r e d w i t h a s p i r i n a n d d i p y r i d a m o l e o n g r a f t p a t e n c y a f t e r c o r o n a r y a r t e r y b y p a s s s u r g e r y:r e s u l t s o f a c o m-b i n e d a n a l y s i sJ.C o r o n A r t e r y D i s,1 9 9 8,9(4):2 1 7-2 2 2.1 0杨 霞,刘 维,陈 恳,等.吲哚布芬片预防和治疗缺血性心脑血管病变有效性和安全性的M e t a分析J.中国临床药理学杂志,2 0 1 7,3 3(4):3 5 9-3 6 2.1 1G i m b e l M,Q a d e r d a n K,W i l l e m s e n L,e t a l.C l o p i-d o g r e l v e r s u s t i c a g r e l o r o r p r a s u g r e l i n p a t i e n t s a g e d 7 0 y e a r s o r o l d e r w i t h n o n-S T-e l e v a t i o n a c u t e c o r o n a r y s y n-d r o m e(P O P u l a r A G E):t h e r a n d o m i s e d,o p e n-l a b e l,n o n-i n f e r i o r i t y t r i a lJ.L a n c e t,2 0 2 0,3 9 5(1 0 2 3 3):1 3 7 4-1 3 8 1.1 2B a r i l l F,P u l c i n e l l i F M,M a n g i e r i E,e t a l.C l o p i d o g r e l p l u s i n d o b u f e n i n a c u t e c o r o n a r y s y n d r o m e p a t i e n t s w i t h h y p e r s e n s i t i v i t y t o a s p i r i n u n d e r g o i n g p e r c u t a n e o u s c o r-o n a r y i n t e r v e n t i o nJ.P l a t e l e t s,2 0 1 3,2 4(3):1 8 3-1 8 8.收稿日期 2 0 2 1-1 0-2 39巴楚医学 2 0 2 3年第6卷第2期 B A C HU M E D I C A L J O U R N A L,2 0 2 3,V o l.6,N o.2