2009年-2023年我国卫生资源政策文本的量化研究.pdf

2009 年2023 年我国卫生资源政策文本的量化研究*黄上玉慧骆宣良覃娴静李贞徐婷婷冯启明黄芬摘要：分析新医改以来我国卫生资源相关政策，为后续政策的制定提供依据。采用 Rothwell 和 Zegvold 的供给型、需求型和环境型 3 类政策工具对优化卫生资源配置相关政策进行分析。环境型政策工具占比最高；针对医务人员和患者的关注度较低。环境型政策工具使用过溢，内部子工具的运用存在差异；利益相关者维度上的差别主要表现为患者与医务人员的利益诉求被忽略。适当降低环境型政策工具的使用比例，优化政策工具内部结构；坚持政府主导，平衡多方的利益需求；将有限的卫生资源，优先分配在经济欠发达的农村地区。关键词：卫生资源，政策文本，政策工具中图分类号：R-05文献标识码：A文章编号：1002-0772(2023)12-0055-04DOI：10.12014/j.issn.1002-0772.2023.12.12A Quantitative Study of Health Resource Policy Texts in China from 2009 to 2023HUANG Shang-yuhui,LUO Xuan-liang,QINXian-jing,et alFaculty of Humanities and Management,Guilin Medical University,Guilin 541000,ChinaAbstract：ThestudyanalyzesChinashealthresource-relatedpoliciessincethenewhealthcarereformandprovidesabasisforsubsequentpolicyformulation.RothwellandZegvoldssupply-oriented,demand-orientedandenvironment-orientedpolicytoolswereusedtoanalyzethepoliciesrelatedtooptimalhealthresourceallocation.Environment-orientedpolicytoolsaccountedforthehighestpercentage.Policyattentionisrelativelylowformedicalpersonnelandpatients.Theapplicationofenvironment-orientedpolicytoolsisexcessive.Thedifferencesinthestakeholderdimensionaremainlymanifestedinthattheinterestsofpatientsandmedicalstaffareignored.Theproportionofenvironment-basedpolicytoolsshouldbeappropriatelyreduced,andtheinternalstructureofpolicytoolsshouldbeoptimized;thegovernmentshouldtaketheleadandbalancetheinterestsanddemandsofmultipleparties;thelimitedhealthresourcesshouldbeallocatedtothelesseconomicallydevelopedruralandremoteareas.Key Words：healthresource,policytext,policytool2009 年，关于深化医药卫生体制改革的意见明确指出：应优化卫生资源配置，并完善相关政策。政策是国家或政党为明确行动的目的、方针和措施，以及实现政治和经济等目标而制定的指导准则1。政策的制定能促进卫生事业蓬勃健康发展2，科学合理的政策工具是预期目标实现的重要保障。随着新医改的不断深入，我国政府及相关部门为推进卫生资源的优化配置相继出台了一系列的政策文件。2023 年，中共中央国务院关于做好 2023 年全面推进乡村振兴重点工作的意见中指出：推进医疗卫生资源的优化配置。但由于卫生资源的有限性、人民健康需求的多样性以及社会发展的不平衡性，我国卫生资源的分配政策无法满足各方的需求，多方利益难以平衡，卫生资源配置仍有待优化。目前，对卫生资源配置公平和效率的定量研究较多，但关于新医改以来颁布的卫生资源相关政策内容的研究较为缺乏，结合政策工具进行分析的文献较为缺乏3。有鉴于此，本研究基于政策工具视角，对我国 2009 年2023年中央政府层面发布的与卫生资源紧密相关的政策文件进行分析，旨在为政府及相关部门制定优化卫生资源配置相关政策措施提供科学依据。1资料来源本文遵循内容分析法的基本步骤，并结合专家咨询，对涉及卫生资源配置的政策文本进行样本选择。本研究所收集的政策文本信息均来源于国家卫生健康委员会、中国政府网及国家医疗保障局等政府官网中公开发布的政策文件，以“资源/卫生资源/卫生资源配置/医疗资源/医*基金项目：2023 年广西高校中青年教师科研基础能力提升项目（2023KY0495）；2022 年广西高校教师师德建设研究中心开放课题项目（SD2022ZC20）；2022 年桂林医学院博士科研启动项目（20501022004）；2021 年广西高校中青年教师科研基础能力提升项目（2021KY0118）；2023 年广西特色新型智库联盟重大专题研究项目（GXZC2023-C3-001424-GTZX）桂林医学院人文与管理学院广西桂林541000广西医科大学卫生与健康政策研究中心/广西高端智库建设培育单位广西南宁530021作者简介：黄上玉慧（1992-），女，博士，讲师，研究方向：卫生事业管理和卫生资源配置。通信作者：黄芬（1984-），女，博士，讲师，研究方向：卫生资源配置。E-mail：卫生政策与制度伦理医学与哲学 2023年 6月第 44卷第12期总第 719 期Medicine and Philosophy,Jun 2023,Vol.44,No.12,Total No.71955疗卫生资源/医疗卫生资源配置”为关键词，检索发布时间为 2009 年 1 月 1 日2023 年 3 月 31 日出台的与卫生资源紧密相关的规范性政策文件。为保证所纳入政策文本的准确性和针对性，选取原则主要包括：（1）权威发文机构来源，包括国家卫生健康委员会、国务院相关部委及其直属机构；（2）新医改以来，卫生健康行政部门出台的政策文件，包括规划、意见、办法、通知及工作安排等；（3）政策文件内容涉及卫生资源。排除标准：地方各级卫生健康行政部门根据上级文件精神制定的政策文件，以及与卫生资源关系不明显，针对性不强或重复的政策文件。共收集到51 份。2研究方法基于政策工具视角，运用 Excel2019 软件对纳入分析的 51 份与卫生资源配置密切相关的政策文件进行编码和内容摘录，运用内容分析法对有效政策文本进行统计分析。2.1政策分析框架2.1.1X 维度：政策工具维度本研究采用 Rothwell 和 Zegvold 的供给型、需求型和环境型 3 类政策工具对优化卫生资源配置相关政策进行分析，并将 3 种政策工具简化为优化卫生资源配置政策分析框架的 X 维度4-5。该政策工具强调在推进政策项目过程中需求与供给的促进作用与调试功能，适用于对优化卫生资源配置政策的研究。见图 1。环境型政策工具优化卫生资源配置推动拉动供给型政策工具需求型政策工具影响图 1优化卫生资源配置政策分析的基本政策工具供给型政策工具主要是对优化卫生资源配置具有直接推动作用的政策，包括政府通过人才、资金、科研等各种措施和手段，为优化卫生资源配置提供保障，改善卫生资源配置的公平与效率，具体表现为完善人才培养和信息化建设等6。需求型政策工具是指对优化卫生资源配置形成拉力的政策，主要指政府通过克服卫生资源配置过程中的外部阻碍，释放居民的健康需求，以促进卫生资源配置的优化，具体表现为整合医疗、示范项目、医保制度和药事改革6。环境型政策工具表现为优化卫生资源配置提供的政策环境4，旨在为优化卫生资源配置提供法治和监督等方面的支持4，具体可分为法规管制、部门协作和政策宣传等。见表 1。表1政策工具类型及含义工具类型含义供给型资金投入通过划拨专项资金，以直接投入资金和建设经费等形式优化卫生资源配置人才培养完善人事编制和薪酬制度，建立健全卫生人才培养体系，大力培养贫困地区免费定向生信息化建设推进建立健康与信息化的融合机制，大力发展远程医疗培训帮扶实施医疗机构对口帮扶：三级医院对口帮扶县级医院和二级以上医疗机构对口帮扶贫困县乡镇卫生院，推进“县乡医疗服务一体化”需求型整合医疗构建整合型医疗卫生服务体系，提高卫生资源使用效率，避免重复建设示范项目开展试点项目，适时总结试点工作经验医保制度进一步建立健全多层次的医疗保障体系，为优化卫生资源配置保驾护航药事改革通过扩大基层医疗机构药品目录，拉动基层就诊需求，促进基层卫生机构发展环境型政府责任政府部门主导，在优化卫生资源配置中承担相应的公共责任法规管制积极推进政府监管、执法监督、行业自律、各方参与、社会共治的综合监督管理新格局监督管理政府部门制定优化卫生资源配置相关标准部门协作建立由政府主导、多部门合作可持续的发展机制政策宣传加强卫生政策的正面宣传，及时回应社会关注的热点问题，为卫生改革的顺利推进营造平稳有序的舆论环境体制机制完善体制机制，优化卫生资源配置社会办医鼓励社会办医，发展社会慈善医疗救助策略性措施促进优质卫生资源下沉的措施2.1.2Y 维度：利益相关者维度通过专家咨询和参考既往文献，优化卫生资源配置的利益相关者主要涉及政府部门（包括卫生健康委员会、医疗保障部等）、医疗卫生机构、医务人员和患者7。因此，本文将政府部门医疗卫生机构、患者和医务人员设计成Y 维度。见图 2。2.2基本政策工具的编码与分类对所有纳入的政策文本进行编码和摘录，采用 Laswell编码8，对纳入研究的 51 份有效政策文本进行编码。政策文本的标题以3级标题居多，根据“政策编号章节具体条目序号”的形式进行编码，如“1-3-5”表示第一份政策深化医药卫生体制改革的意见中的第三部分“三、完2009 年2023 年我国卫生资源政策文本的量化研究黄上玉慧等医学与哲学 2023年 6月第 44卷第12期总第 719 期56Medicine and Philosophy,Jun 2023,Vol.44,No.12,Total No.719 善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”，第五小点“（五）整合城市卫生资源，充分利用城市现有一、二级医院及国有企事业单位所属医疗机构和社会力量举办的医疗机构等资源”。XY医务人员患者医疗卫生机构政府部门整合医疗试点项目医保制度药事改革资金投入人才培养信息化建设培训帮扶政府责任法规管制监督管理部门协作政策宣传体制机制社会办医策略性措施需求型供给型环境型图 2基于政策工具的优化卫生资源配置的政策分析框架3结果3.1X 维度结果统计研究显示，收集的 51 份政策中，环境型政策工具最多（53.69%），其次是供给型政策工具（25.82%），需求型政策工具占比最低（20.49%）。环境型政策工具中，体制机制运用最多（14.75%）；社会办医运用最少（2.87%）。供给型政策工具中，培训帮扶运用最多（8.61%）；资金投入运用最少（4.10%）。需求型政策工具中，整合资源运用最多（6.97%）；试点项目和药事改革运用最少（3.69%）。见表 2。表2X 维度基本政策工具维度下条目统计工具类型工具名称频数构成比/%频率/%供给型资金投入104.1025.83人才培养156.15信息化建设176.97培训帮扶218.61需求型整合资源176.9720.50试点项目93.69医保制度156.15药事改革93.69环境型政府责任187.3853.67法规管制83.28监督管理176.97部门协作135.33政策宣传62.46体制机制3614.75社会办医72.87策略性措施2610.63合计244100.00100.003.2Y 维度结果统计研究显示，收集的 51 份政策中，医疗卫生机构相关的政策最多（44.27%），政策的主要内容是加强医药卫生人才队伍建设、加强信息化建设和培训帮扶等；其次为政府部门相关的政策（32.29%），政策的主要内容为落实政府规划、指导、协调、监管、宣传等职能，加大政府资金投入等；医务人员相关的政策占比为 16.15%，政策的主要内容为人才培养和培训帮扶等；患者相关的政策占比为 7.29%，政策的主要内容为信息化建设和体制机制等。见表 3。表3Y维度基本政策工具维度下条目统计政策利益相关者政策条文编码数构成比/%医务人员3116.15患者147.29医疗卫生机构8544.27政府部门6232.294讨论4.1政策工具使用欠合理，内部结构有待优化本研究显示，需求型政策工具运用占比最低，为 20.49%，低于其他两类政策工具，提示政府对政策工具的选择具有偏向性。需求型政策工具是拉动优化卫生资源配置的直接动力，运用欠缺会导致政策强度的弱化9。相较而言，环境型工具占比为 58.69%，超出供给型与需求型比重的总和，应用过溢。反映了国家为优化卫生资源配置营造了良好的政策氛围10，但过多地应用环境型政策工具，会造成其他政策工具的运用不足。未来后续政策的制定时，应补充和完善需求型政策工具，适当降低环境型政策工具的使用比例，协调运用各类政策工具。4.2政策工具内部结构有待优化本研究显示，各类型政策工具的内部子工具运用的差异较大。供给型政策的子工具中，培训帮扶的运用最多，为 8.61%，从侧面说明了我国基层医疗卫生资源较为缺乏，医疗卫生服务能力有限，需通过培训帮扶的措施优化卫生资源配置11-12。因此，后续卫生资源相关政策措施的制定，应重视基层卫生人才的培养，完善在职人员的继续教育措施。资金投入的运用相对较少，仅为 4.10%。政策的有效实施有赖于较为完善的基础设施、充足的财政资金投入13。提示在今后制定卫生政策时，政府应适当增加卫生投入，激发医疗卫生机构工作积极性，充分发挥资金投入政策工具的作用，引导信息化建设、卫生人才队伍建设等工具发挥其应有的作用14。环境型政策工具中，政策宣传的运用最少，仅为 2.46%。政策的有效实施离不开媒介宣传15，提示后续政策制定时，应适当加强宣传，可借助互联网、电视等方式提高政策改革的公众知晓率。4.3利益相关者之间的利益需求有待平衡本研究显示，现阶段我国卫生资源相关政策工具对政府相关部门和医疗卫生机构的关注最多，对患者与医务人员的关注不足，存在利益格局不均衡的现象。政府是政策的主导力量，在卫生资源配置过程中拥有较大的权力和丰富的资源。但完全依靠政府主导的卫生资源配置，服务的质量和水平无法满足人民群众日益增长的健康需求，可能导致政府失灵现象16。市场主导的卫生资源配置破坏了卫生领域的公益性，加重了两极分化，政府主导与市场化2009 年2023 年我国卫生资源政策文本的量化研究黄上玉慧等医学与哲学 2023年 6月第 44卷第12期总第 719 期Medicine and Philosophy,Jun 2023,Vol.44,No.12,Total No.71957之间的博弈，仍是一直存在的社会问题16。医务人员是医疗卫生服务的直接提供者和一线人员，有伦理和社会责任对卫生资源的配置提出建议，其利益诉求是绩效收入、社会地位的提高和职业发展等，不应被忽略。尽管近年来，我国出台了一系列卫生政策，例如，“十四五”卫生健康人才发展规划等政策文件，优化卫生人力资源配置，但在经济欠发达地区卫生人力资源缺乏和区域差异性较大等问题仍有待解决17。因此，建议因地制宜地改革农村和边远地区卫生人员的薪酬制度，并完善继续教育制度。患者是医疗卫生工作中的客体，其利益诉求理应得到重视7。患者的主要利益诉求是降低医疗费用的同时享受优质高效的医疗卫生服务。高科技设备在医学领域的应用不仅导致医疗费用上涨，还导致医患之间的心理距离增大，情感交流减少。临床诊疗中的伦理原则包括以患者为中心的原则，应尽量满足患者合理的健康需求。因此，在未来政策工具的优化中，政府应承担相应的公共责任，关注患者的利益需求。卫生资源作为公共物品，无法实现主动公平的分配，因此，通过制定并执行法律法规和公共政策以实现卫生资源的公平配置是政府的主要职责18。因此，未来在制定卫生政策时，应坚持公立医院的公益性，通过改革薪酬制度等方式调动医务人员的积极性，充分发挥政府主导作用，将有限的卫生资源进行分配，以获得最大化的健康效益。完善部门合作机制，平衡利益相关者之间的利益需求。卫生资源配置中的伦理问题较为复杂，在进行卫生资源配置时，可通过加强伦理意识教育等方式来平衡各利益相关方的利益。4.4乡村振兴背景下优化卫生资源配置的政策供给中共中央国务院关于做好 2023 年全面推进乡村振兴重点工作的意见中明确要求：“推进医疗卫生资源县域统筹。”乡村振兴背景下，农村医疗卫生事业发展亟须激活内部活力，也需要外部给予相应的政策供给19。本研究显示，需求型政策工具中，整合资源运用最多。随着乡村振兴的进一步推进，整合医疗卫生资源，改革传统卫生资源配置模式，才能从根本上提高优化卫生资源配置，提高居民健康水平20。基于乡村振兴的大背景，未来卫生政策的制定应平衡多方的利益需求，合理使用政策工具，优化政策工具内部结构。近年来，为优化经济欠发达地区卫生资源配置，我国颁布了关于进一步加强贫困地区卫生健康人才队伍建设的通知关于印发“十四五”时期三级医院对口帮扶县级医院工作方案的通知等政策文件优化卫生资源配置，但经济欠发达的农村地区卫生资源配置的公平和效率仍有待提高。县域医共体模式可有效整合医疗卫生资源，促进基层医疗卫生事业的发展21。因此，建议进一步完善县域医共体相关配套政策措施，并制定保障机制，为基层医疗卫生事业的发展提供政策支持。按照卫生资源分配的伦理原则，应将有限的卫生资源，优先分配在经济欠发达的农村地区，优先满足低收入或社会保障程度低的患者的医疗卫生需求。参 考 文 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年2023 年我国卫生资源政策文本的量化研究黄上玉慧等医学与哲学 2023年 6月第 44卷第12期总第 719 期58Medicine and Philosophy,Jun 2023,Vol.44,No.12,Total No.719