综合ICU呼吸机相关性肺炎病原菌分布及耐药特点的研究.pdf

当代医药论丛 2023 年 第 21 卷 第 12 期临床医学22综合ICU呼吸机相关性肺炎病原菌分布及耐药特点的研究周华文，汪平，何旻，曹玮，包名银（贵州省安顺市人民医院感染管理科，贵州安顺561000）摘要 目的：分析综合重症监护病房（ICU）呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生情况以及病原菌分布和耐药特点。方法：回顾性分析 2021 年 4 月至 2022 年 10 月在贵州省安顺市人民医院综合 ICU 使用呼吸机进行机械通气的 1189 例患者的临床资料，统计其发生 VAP 的情况，并对病原菌检测结果及药敏情况进行分析，总结综合 ICU VAP 的病原菌分布及耐药特点。结果：1189 例患者 VAP 的发生率为 3.28%（39/1189）。对 39 例 VAP 患者进行病原菌培养，共培养分离出病原菌 47 株，其中有革兰阴性菌 40 株，革兰阳性菌 5 株，真菌 2 株，检出率分别为 85.11%、10.64%、4.26%。在革兰阴性菌中，鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽糖寡养单胞菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌分别有 21 株、8 株、7 株、2 株、1 株、1 株；在革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、屎肠球菌分别有 3 株、1 株、1 株；在真菌中，白假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌各有 1 株。主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药情况：鲍曼不动杆菌对 15 种抗菌药物的耐药率均超过 80.00%，其中对 14 种抗菌药物的耐药率均为 85.71%；肺炎克雷伯菌对 9 种抗菌药物的耐药率均为 25.00%；铜绿假单胞菌对 7 种抗菌药物的耐药率均超过 57.00%。结论：综合 ICU 使用呼吸机进行机械通气的患者 VAP 的发生率较高，其中鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性菌是最常见的致病菌，且此类革兰阴性菌对多种抗菌药物均有较强的耐药性，故临床上在治疗 VAP 时应积极完善病原学检查及药敏试验，选用抗菌活性强的药物，以改善患者的预后。关键词 综合重症监护病房；呼吸机相关性肺炎；病原菌分布；耐药特点；革兰阴性菌 中图分类号 R563.1 文献标识码 A 文章编号 2095-7629-（2023）12-0022-03呼 吸 机 相 关 性 肺 炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）主要是指患者气管插管、气管切开后进行机械通气 48 h 后至撤机拔管 48 h 内发生的肺实质感染性炎症，属于临床常见且严重的机械通气并发症。国外报道，VAP 的发病率为 6%52%，致死率为 14%50%；若感染的病原菌为多重耐药菌或泛耐药菌，则患者的病死率可升高至 76%，归因死亡率为 20%30%1。在我国，VAP 的发病率为4.7%55.8%或（8.4 49.3）例/1000 机械通气日，病死率为 19.4%51.6%1。抗菌药物初始治疗不当是导致 VAP 治疗失败及患者死亡的主要原因，其他原因还包括病原菌特性及患者的基础情况等。研究指出，近年来病原菌的构成及药物敏感性不断变化，可受到感染途径、地域环境、抗菌药物使用情况及标本取材方法等的影响2-4。积极检测综合 ICU VAP 的致病菌，分析其分布状态，掌握最新的药敏结果，指导临床针对性用药，对提高 VAP 患者的治疗成功率与生存率具有重大意义。本文回顾性分析综合 ICU 使用呼吸机进行机械通气的 1189 例患者的临床资料，统计其 VAP 的发生率，并分析病原菌的鉴定结果及药敏结果，以期为 VAP 的预防及治疗提供参考，现报道如下。1资料与方法1.1临床资料回顾性分析 2021 年 4 月至 2022 年 10 月在我院综合 ICU 使用呼吸机进行机械通气的 1189 例患者的临床资料。病例纳入标准：（1）满足机械通气指征且通气时间在 48 h 以上；（2）能够配合完成胸部 X 线检查，且 X 线片质量良好；（3）能够配合标本采集、病原菌培养及药敏试验；（4）病历资料完整，且对研究知情同意。病例排除标准：（1）机械通气 48 h 内发生 VAP；（2）进入综合 ICU 前已经诊断出肺部感染或呼吸道感染；（3）合并肺水肿、肺肿瘤等其他肺部疾病。在这些患者中，男性共计 778 例，女性共计411 例；年龄 12 97 岁，平均年龄（58.4515.99）岁。1.2方法采集患者的深部痰液，痰液采集完毕后，置于无菌收集器中，第一时间送至检验科检测。对病原菌进行培养后，制作涂片，采用法国梅里埃公司生产的ViteK 2 compact 全自动微生物鉴定系统鉴定病原菌种类，并通过 K-B 纸片扩散法完成药敏试验。1.3观察指标观察 1189 例患者 VAP 的发生率。VAP 的诊断标准严格遵循 2013 年中华医学会重症医学分会颁布的呼吸机相关性肺炎的诊断、预防和治疗指南中的相关标准1：患者需满足两项基础条件，第一项，机械通气时间在 48 h 以上；第二项，患者的胸部 X线片显示存在新发生或进展性浸润性肺部阴影。此外，患者还需至少符合以下两项标准：（1）体温在38 以上或 36 以下；（2）外周血白细胞计数超过10.0109/L 或低于 4109/L；（3）气管或支气管中有脓性分泌物存在，但需排除肺水肿、肺结核等疾病。基金项目：安顺市科技计划项目，合同编号：安市科社202115号作者简介：周华文，籍贯：贵州安顺，学历：本科，职称：主管医师，研究方向：医院感染控制当代医药论丛 2023 年 第 21 卷 第 12 期临床医学23观察 VAP 患者的病原菌检测结果及主要病原菌对抗菌药物的耐药情况。1.4统计学方法将获取的研究数据录入 Excel 表格中，本研究仅涉及计数资料，以%表示，用 检验，所用统计分析软件为SPSS 24.0，P 0.05为差异具有统计学意义。2结果2.11189 例患者 VAP 的发生率在 1189 例 使 用 呼 吸 机 进 行 机 械 通 气 的 患 者中，有 39 例患者发生 VAP，VAP 的发生率为 3.28%（39/1189）。2.2VAP 患者的病原菌检测结果对 39 例 VAP 患者进行病原菌培养，共培养分离出病原菌 47 株，其中有革兰阴性菌 40 株，革兰阳性菌 5 株，真菌 2 株，检出率分别为 85.11%、10.64%、4.26%。在革兰阴性菌中，鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽糖寡养单胞菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌分别有 21 株、8 株、7 株、2 株、1 株、1 株，其中鲍曼不动杆菌的检出率高于其他革兰阴性菌（P 0.05）。在革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、屎肠球菌分别有 3 株、1 株、1株，其中金黄色葡萄球菌的检出率高于其他革兰阳性菌（P 0.05）。在真菌中，白假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌各有 1 株，二者的检出率一致（P 0.05）。详见表 1。2.3主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药情况主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药情况：鲍曼不动杆菌对替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、妥布霉素、环丙沙星、阿莫西林、氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢克洛、头孢噻肟、多西环素、复方新诺明的耐药率较高；鲍曼不动杆菌对其中15 种抗菌药物的耐药率均超过 80.00%，且对其中 14种抗菌药物的耐药率均为 85.71%。肺炎克雷伯菌对替卡西林/克拉维酸、头孢他啶、妥布霉素、环丙沙星、左旋氧氟沙星、多西环素、复方新诺明、阿莫西林、氨苄西林的耐药率较高，均为 25.00%。铜绿假单胞菌对替加环素、左旋氧氟沙星、妥布霉素、环丙沙星、替卡西林/克拉维酸、头孢他啶、亚胺培南的耐药率较高，均超过 57.00%。详见表 2。表 1 VAP 患者的病原菌检测结果 株（%）病原菌种类检出率革兰阴性菌合计4 0（8 5.1 1）鲍曼不动杆菌2 1（4 4.6 8）肺炎克雷伯菌8（1 7.0 2）铜绿假单胞菌7（1 4.8 9）嗜麦芽糖寡养单胞菌2（4.2 6）大肠埃希菌1（2.1 3）阴沟肠杆菌1（2.1 3）革兰阳性菌合计5（1 0.6 4）金黄色葡萄球菌3（6.3 8）肺炎链球菌1（2.1 3）屎肠球菌1（2.1 3）真菌合计2（4.2 6）白假丝酵母菌1（2.1 3）近平滑假丝酵母菌1（2.1 3）表 2 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药情况序号抗生素鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌耐药株数试验株数 耐药率（%）耐药株数 试验株数 耐药率（%）耐药株数 试验株数 耐药率（%）1替卡西林/克拉维酸1 82 18 5.7 1 282 5.0 0475 7.1 4 2哌拉西林/他唑巴坦1 82 18 5.7 1 181 2.5 0*3头孢他啶1 82 18 5.7 1 282 5.0 0475 7.1 4 4头孢哌酮/舒巴坦1 82 18 5.7 1 080.0 0374 2.8 6 5头孢吡肟1 82 18 5.7 1 181 2.5 0272 8.5 7 6亚胺培南1 82 18 5.7 1 080.0 0475 7.1 4 7美罗培南1 82 18 5.7 1 080.0 0070.0 0 8妥布霉素1 82 18 5.7 1 282 5.0 0475 7.1 4 9环丙沙星1 82 18 5.7 1 282 5.0 0577 1.4 3 1 0 左旋氧氟沙星22 19.5 2 282 5.0 0678 5.7 1 1 1 多西环素1 72 18 0.9 5 282 5.0 0*1 2 米诺环素02 10.0 0 080.0 0*1 3 替加环素12 14.7 6181 2.5 0678 5.7 1 1 4 多黏菌素 E02 10.0 0 *171 4.2 9 1 5 复方新诺明1 62 17 6.1 9 282 5.0 0*1 6 阿莫西林1 82 18 5.7 1 282 5.0 0374 2.8 6 1 7 氨苄西林1 82 18 5.7 1 282 5.0 0374 2.8 6 1 8 阿莫西林/克拉维酸1 82 18 5.7 1 *374 2.8 6 1 9 头孢克洛1 82 18 5.7 1 *374 2.8 6 2 0 头孢噻肟1 82 18 5.7 1 *374 2.8 6 注：*表示该微生物未开展此抗生素的药敏试验。当代医药论丛 2023 年 第 21 卷 第 12 期临床医学243讨论综合 ICU 收治的对象以危重症患者为主，其呼吸困难、呼吸衰竭的发生率较高，临床多通过呼吸机辅助患者呼吸5-8。呼吸机辅助通气在改善患者通气状况的同时也可能导致 VAP 的发生。而 VAP 的发生可延长机械通气的时间，造成脱机困难，增加抗菌药物的实际应用率及患者的病死率。对于使用呼吸机进行机械通气的患者来说，积极预防 VAP 的发生以及在发生 VAP 后给予有效的治疗对改善患者的预后具有重要意义。因 VAP 患者的临床表现缺乏特异性，故给临床诊断造成了一定的困难。若能早期采集痰液进行检测，获取病原学检查结果，可为临床早期诊断及治疗 VAP 提供科学依据。近年来，病原菌的耐药性不断发生变化，耐药菌及多重耐药菌日益增多，使抗菌治疗的难度进一步加大，这也是导致呼吸机辅助通气患者撤机失败及死亡率升高的主要原因9-10。结合相关临床研究发现，鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性菌是诱发 VAP 的主要病原菌11-12。近年来由于广谱抗生素的滥用，导致大量对抗生素敏感的鲍曼不动杆菌被消灭，但也有一些鲍曼不动杆菌存活，而存活的鲍曼不动杆菌中有 95%的菌株形成了头孢菌素酶，导致其对头孢菌素类抗生素广泛耐药。肺炎克雷伯菌也是引起医院感染的常见病原菌。该病原菌主要滞留在上呼吸道、肠道，若患者抵抗力下降，病原菌可迅速通过呼吸道进入肺部，导致肺大叶、肺小叶发生融合性实变，继而诱发 VAP。铜绿假单胞菌是一种耐药性较强的病原菌，抗生素治疗的难度很大，常需要联合多种抗生素进行治疗才能获得理想的抗菌、杀菌效果。本研究在 1189 例使用呼吸机进行机械通气的患者中共发现 39 例患者发生VAP，VAP 的发生率为 3.28%，其中革兰阴性菌是主要致病菌，检出率为 85.11%，其次是革兰阳性菌和真菌。在革兰阴性菌中，鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌的检出率居前三，在 40 株革兰阴性菌中分别占 52.50%、20.00%、17.50%。药敏结果显示，这三种常见的革兰阴性菌对抗假单胞菌属氟喹诺酮类如环丙沙星、抗假单胞菌属青霉素+酶抑制剂如替卡西林/克拉维酸及光谱头孢菌素类如头孢他啶的耐药率均较高，故在经验性使用抗菌药物预防或治疗 VAP 时应谨慎选择此类药物。针对有 VAP 发病危险因素的患者，建议结合本地区致病菌的流行特点提前经验性预防使用抗菌药物。对于已发生VAP的患者，应尽快完善病原学检查及药敏试验，选择合适的抗菌药物治疗。另外，要提高 VAP 的防治效果，还需要进一步提升临床医师对该病的认识，尤其是对症状表现、病理变化的认识，尽量在第一时间识别该病，并给予积极的治疗。综上所述，综合 ICU 使用呼吸机进行机械通气的患者 VAP 的发生率较高，其中鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性菌是最常见的致病菌，且此类革兰阴性菌对多种抗菌药物均有较强的耐药性，故临床上在治疗 VAP 时应积极完善病原学检查及药敏试验，选用抗菌活性强的药物，以改善患者的预后。参考文献1中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊 断、预 防 和 治 疗 指 南(2013)J.中 华 内 科 杂志,2013,52(6):524-543.2卜春红,滑立伟,付强,等.ICU 呼吸机相关性肺炎病原菌分布情况及多重耐药菌感染的危险因素调查研究J.河北医学,2022,28(7):1166-1172.3李妍,韩长利.重症加强病房呼吸机相关性肺炎患者痰标本中的病原菌分布及耐药性分析 J.当代医学,2022,28(10):47-49.4徐巧莲,陈永铭,施乾坤,等.颅脑损伤合并呼吸机相关性肺炎患者机械通气时间与病原菌分布及耐药性的关系 J.中国病原生物学杂志,2022,17(3):325-328.5龙淑珍,郭靖,黎艳,等.ICU 呼吸机相关性肺炎危险因素、病原菌分布及耐药性分析 J.中国医学创新,2022,19(4):108-112.6陈德锦,蔡碧芬,李旭敏.ICU 机械通气呼吸机相关性肺炎患者病原菌分析及循证干预对不良事件发生的影响 J.西藏医药,2020,41(6):53-55.7陈慧君,朱齐兵,叶丽君,等.呼吸机相关性肺炎病原菌分布及耐药性分析 J.中国卫生 检 验 杂志,2020,30(19):2327-2329.8翟雨阳.呼吸机相关性肺炎病原菌分布及危险因素研究 J.系统医学,2020,5(17):31-33.9刘蓉.心外科 ICU 呼吸机相关性肺炎患者病原菌的分布分析与研究 J.名医,2020(10):85-86.10 程斌.对 ICU 中发生呼吸机相关性肺炎患者感染病原菌的种类及其耐药性的探讨 J.当代医药论丛,2020,18(6):160-161.11 Ghazanfari Mohammad Javad,Karkhah Samad,Emami Zeydi Amir.Zinc supplementation in mechanically ventilated ICU patients:A promising preventive modality for ventilator-associated pneumoniaJ.Clinical Nutrition Open Science,2021(40):38-39.12 Alqahtani A,Evley R.Inappropriate endotracheal tube(ETT)cuff pressure and its relation to ventilator-associated pneumonia(VAP)in intensive care unit(ICU)J.Chest,2020,157(6):A411.