颅脑损伤长江大学.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,第十二章 外科感染,长江大学临床医学院,外科教研室,第一节 概论,外科感染,是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在手术后和创伤后的感染。,包括：,一般感染；特异性感染；手术及创伤伤口感染；手术后远离伤口的感染；器械检查后的感染。,外科感染的特点：,病变常常集中在某个局部，发展后引起化脓、坏死、愈合后形成瘢痕影响功能。多数有突出和明显的局部症状。大部分是由几种细菌引起的混合感染。,一、分类：（一）、病因分类,1,、非特异性感染：即化脓性感染。如疖、痈、丹毒、急性淋巴结炎、急性胰腺炎、阑尾炎等。常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。,2,、特异性感染：结核、破伤风、气性坏疽、念珠菌病。病程演变和治疗处置上与化脓性感染不同，可以引起较为独特的病变。,（二）、病程分类,1,、急性感染：病程小于三周,2,、慢性感染：病程大于二月,3,、亚急性感染：病程三周二月,（三）、其他分类：,1,、原发性感染,2,、继发性感染,3,、外源性感染,4,、内源性感染,5,、混合性感染,6,、二重感染,7,、条件性感染,8,、医院内感染,二、病因：（一）致病性微生物（细菌、真菌、原虫等）,粘附因子、荚膜或微荚膜,胞外酶、外毒素、内毒素,其它因素（磷脂、糖脂、蛋白、脂质）,病菌数量,条件致病菌,常见的化脓性感染致病菌有：,1,、葡萄球菌：,G,+,产生溶血素、杀白细胞素、血浆凝固酶。引起局限性组织坏死化脓，可有转移性脓肿。脓液特点：稠厚、黄色、不臭。,2,、链球菌：,G,+,产生溶血素、透明质酸酶、链激酶。易引起蜂窝织炎、丹毒。脓液特点：较稀薄、淡红色、量较多。,3,、大肠杆菌：,G,-,是肠道、胆道、泌尿系 感染的最常见细菌。脓液特点：稠厚、有粪臭味。,4,、绿脓杆菌：,G,-,常引起烧伤创面感染或继发性感染。脓液特点：淡绿色、有特殊的甜腥味。,5,、变形杆菌：,G,-,常引起尿路感染和急性腹膜炎。脓液特点：有特殊的恶臭味。,（二）人体的防御能力,1,、局部情况：,皮肤粘膜缺损；导管阻塞；,局部组织缺血；体内异物；,2,、全身情况：,严重病变（休克、糖尿病、尿毒症、肝衰）,特殊治疗（激素、化疗、放疗）,严重营养不良,爱滋病病人,三、病理变化,（一）非特异性感染,1,、炎症好转,2,、局部化脓,3,、炎症扩散,4,、转为慢性炎症,（二）特异性感染,1,、结核感染,2,、破伤风、气性坏疽感染,3,、真菌感染,四、诊断,（一）临床表现,局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍。,病理基础：充血、渗出、坏死。,全身症状：轻者无全身症状。,发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、白细胞,代谢紊乱、营养不良、贫血、水肿。,器官,-,系统功能障碍：休克、肾衰、呼衰、心衰等,（二）辅助检查：,1,、化验检查：血常规、尿常规、细菌培养、肝功、肾功、蛋白、免疫、等,2,、影像学检查：,B,超、,X,线、,CT,、,MR,等,3,、诊断性穿刺：,五、感染的预防：,（一）防止微生物污染,认真实施卫生管理；认真实施消毒灭菌技术；,坚持无菌术原则；及时正确处理伤口；,（二）提高机体抗感染能力,特异性免疫疗法；,积极治疗降低抗感染能力的原发病；,努力改善病人的营养状态；,六、治疗：,原则：去除感染病因和毒性物质 增强人体的抗感染和修复能力 （一）局部治疗,1,、患部制动休息,2,、外用药,3,、物理疗法,（热敷、超短波、红外线理疗）,4,、手术治疗,（二）全身疗法：,1,、支持疗法：,休息 加强营养高热量、高维生素,C.B.,降温 输血、输液、输蛋白,免疫疗法糖皮质激素治疗,2,、抗菌素治疗,3,、多系统器官功能衰竭的防治,4,、中药治疗,第二节：软组织的急性化脓性感染,一、疖（一）病因：大多数为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染（二）、病理：一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。常扩散至皮下组织，常见于头、面、背、腋 窝、腹股沟、会阴等毛囊及皮脂腺丰富的部位。多个疖同时反复发生在全身各部称之为疖病。,（三）、临床表现：,红、肿、痛、锥性隆起、黄白色小脓栓、脓栓脱落、排脓、炎症消失、愈合。位于,“,危险三角区,”,的疖，感染可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦引起颅内感染，故不能挤压。,（四）预防：注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。（五）治疗：早期热敷、外敷鱼石脂软膏；化脓后有波动感时可切开引流；口服抗菌素。,二、痈（一）、病因：金黄色葡萄球菌感染（二）、病理：多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。特点：多个脓头；多发生在颈部、背部等皮肤厚韧的部位。,“,对口疮,”,、,“,搭背,”,。,（三）临床表现 局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排除，中央塌陷如,“,火山口,”,状。全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数。,（四）治疗：全身治疗：休息、营养、镇痛剂、抗菌素。局部治疗：早期热敷，鱼石脂软该膏外敷；有脓液形成时切开引流，,“,+,”“,+,”,切口，深达筋膜，伤口用干纱布或碘仿纱条填塞。,三、急性蜂窝织炎,（一）病因：致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌。,（二）病理：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是：病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。,（三）临床表现：,局部：,浅表蜂窝织炎,红肿、剧痛明显，向四周迅,速扩散，病变部位与正常组织界限不清，,中央部分常坏死；,深部蜂窝织炎,局部水肿、深压痛、全身症状重。,新生儿皮下坏疽,是一种由金黄色葡萄球菌引起,的急性蜂窝织炎，皮下空虚、漂浮感、积脓多时,有波动感。,产气性皮下蜂窝织炎,由厌氧菌（肠球菌、兼性大肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜杆菌）引起。全身：高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数；口底、颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼吸困难甚至窒息，有时炎症可蔓延到纵隔。,（四）治疗：,、,患部休息、早期热敷理疗。,、,广泛切开引流换药。,、,抗菌素治疗。,、,营养支持。,四、,丹毒,（一）病因病理：致病菌为,链球菌，是皮肤及网状淋巴管的急性炎症，很少有组织化脓坏死。,（二）临床表现：好发于面部和下肢，局部片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚、略隆起，指压可退色，红肿区皮肤可有张力性水庖，引流区域 淋巴结肿大。可伴有头痛、畏寒、发热等全身症状。足癣和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作。,（三）治疗,、休息、抬高患肢。,、,50%,硫酸镁湿热敷。,、静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类。,、下肢丹毒有足癣者应同时治疗。,五、脓肿,（一）概念：,急性感染后，组织或器官内病变组织坏死、液化后形成局限性脓液积聚，并有纤维结缔组织包绕形成完整的脓腔壁者称为脓肿。致病菌多数为金黄色葡萄球菌。,（二）临床表现：,浅部脓肿 红、肿、热、痛，局限性隆起，脓液形成后有波动感。深部脓肿 上述表现不明显，但局部有水肿、疼痛和压痛。,B,超及诊断性穿刺抽出脓液可以确诊。,（三）治疗：,1,、早期，抗菌素、热敷、理疗。,2,、脓肿形成之后，切开引流脓腔。,六、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎,（一）病理和临床表现,急性淋巴结炎,早期：淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动，皮肤正常。,晚期：淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿，可形成脓肿。,急性淋巴管炎,表浅淋巴管炎：,沿淋巴管走行有红线征，局部触痛。,深部淋巴管炎：,沿淋巴管走行有条形触痛区。,（二）治疗,1,、局部理疗、热敷,2,、处理原发病灶,3,、淋巴结化脓形成脓肿时切开引流,4,、应用抗菌素,第四节：全身性外科感染,脓毒症：,病原菌因素引起全身炎症反应表现，如：体温、呼吸、循环、神志改变的外科感染的统称。,菌血症：,细菌进入血液循环，血细菌培养阳性。,病因：,细菌毒力太强；机体抵抗感染能力低下；,静脉导管感染,肠源性感染,临床表现：,（一）脓毒症的共同表现,起病急、发展快、症状重，高烧,40-41,。,头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差），,腹泻、大汗、贫血。,呼吸困难，脉搏细速。,肝脾肿大，黄疸，皮下淤血。,代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿。,白细胞计数，大于,2,万,-3,万，核左移，出现中毒颗粒，,血细菌培养阳性。,出现感染性休克，,MODS,（二）不同病原菌引起脓毒症的特点：,1,、,G,+,细菌引起的脓毒症（主要由金葡菌引起）,可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。,病人面色潮红，四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐，有转移性脓肿，易并发心肌炎。,休克发生时间晚，血压下降慢，病人多有谵妄和昏迷。,2,、,G,-,细菌引起的脓毒症（主要由大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌引起）,突然寒战起始，发热呈间歇热，严重时体温不升或低于正常。,有时白细胞计数增加不明显或反见减少。,休克发生早、持续时间长，四肢厥冷，紫绀，少尿无尿。,多无转移性脓肿。,3,、真菌性脓毒症,突然寒战高烧,39.5-40,。,一般情况迅速恶化，神志淡漠、嗜睡、血压休克。,少数病人有消化道出血。,多数病人外周血有,“,类白血病样反应,”,，白细胞计数大于,2.5,万，并出现晚、中幼粒细胞。,诊断：,根据典型脓毒症的临床表现作出初步诊断。,根据原发感染的部位、脓液的性质、判断为哪一类细菌引起的败血症。,血培养、脓液培养、药敏试验。,治疗：,主要是提高病人全身抵抗力和消灭细菌,1,局部感染病灶和处理,2,抗菌素的使用：早期、大剂量使用抗菌素，不要等待培养结果，根据原发感染灶的性质选用有效的两种抗菌素联合应用。对于真菌败血症，应尽可能停止原用的广谱抗菌素，换用窄谱抗菌素，全身使用抗真菌药物。,3,提高全身抵抗力。,4,对症处理,高热,物理降温、药物降温、激素、冬眠,休克,抗休克治疗,第五节：芽孢厌氧菌感染,破 伤 风,病因：,破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。,G,+,、厌氧、芽孢杆菌,存在于泥土人畜粪便中,不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入,生存条件,缺氧环境,破伤风杆菌的特点：,病理生理：,破伤风杆菌产生外毒素：,痉挛毒素,；溶血毒素。,交感神经 大汗、心率血压,痉挛毒素,球蛋白血循环脊髓前角灰质、脑干运动神经元的突触小体膜神经节甙脂上 不能释放抑制性递质（甘氨酸、氨基丁酸）,运动神经失去正常抑制 全身横纹肌紧张性收缩、阵发性痉挛。,临床表现：,1,、潜伏期平均,7,日。短者,:24h,长者：,20,30,日数月多年,（摘除异物后，如子弹、弹片）,2,、前驱症状：乏力头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安、反射亢进。,3,、典型的横纹肌痉挛收缩，最初嚼肌（牙关紧闭），以后顺次面肌（苦笑）、颈项肌、背腹肌（角弓反张）、四肢肌、膈肌和肋间肌。,颈项强直，头略向后仰，不能做点头动作，背腹肌收缩，但背部肌力强，以致腰部前凸，头及足后屈，形同背弓，称为,“,角弓反张,”,特点：,每次发作持续数秒至数分。,声光、震动、触摸、均能诱发全身抽搐。,面色紫绀、呼吸急促、口吐泡沫、流涎、磨牙、头 频频后仰，四肢抽搐不止，全身大汗淋漓,发作间期肌肉不能完全松弛。,病人神志始终清楚，一般无高热。,4,、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折。,5,、并发症：窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭,6,、病程一般,3,4,周。,诊断与鉴别诊断：主要根据病史和典型的临床表现来诊断，应与以下疾病鉴别：,1,、化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发,性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，,白细胞，脑脊液检查异常。,2,、狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽,肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，,剧痛，喝水咽不下，大量流涎。,3,、颞下颌关节炎、子癫、癔病等。,预防：,避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。,1,、自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗）第,1,次,0.5ml,皮下注射；第,2,次,1ml,皮下注射（间隔,4-6,周）；一年以后第,3,次,1ml,皮下注射。可保持,5-10,年，以后,5-10,年强化注射一次。,2,、正确处理伤口：,彻底清创，,3%,双氧水冲洗。,3,、被动免疫：,适应症,：,伤口污染明显；细而深的刺伤；严重的开放性损伤；伤口未能及时清创或处理欠当；因某些陈旧性创伤而施行手术（取异物）。,方法,：,TAT 1500u,肌注（皮试、脱敏法）人体破伤风免疫球蛋白,250-500u,肌注,治疗：,1,、,消除毒素来源：,彻底清创；,3%,双氧水、,1,：,1000,高锰酸钾液,冲洗或湿敷伤口。,2,、,使用破伤风抗毒素中和游离毒素：,早期应用；,首次,2-5,万,u iv drip,，以后,1-2,万,u/,日,iv drip,，,持续,3-5,日；,人体破伤风免疫球蛋白,3000-6000u iv drip,3,、控制和解除痉挛：,单人病室，环境安静，避免声光刺激。,较轻者使用镇静剂、安眠药：,Diazepam 5mg,口服,10mg,肌注,3-4,次,/,日,;Luminal 0.1-0.2,肌注,3,次,/,日,;10%,水合氯醛,15ml,口服,20-40ml,灌肠,3,次,/,日,.,较重者,:,冬眠,1,号（氯丙嗪、异丙嗪各,50mg,及哌替啶,100mg),加,5%,葡萄糖,250ml iv drip,。,抽搐严重者：硫喷妥钠,0.5,肌注,(,气管切开者）,;,副醛,2-4ml,肌注,;,应用肌松剂,:,琥珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等。,高热昏迷病人：应用糖皮质激素氢考,200-400mg,加,5%,葡萄糖,250ml iv drip,4,、防治并发症：,保持呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧。,纠正水电解质、酸碱平衡紊乱。,营养支持。,预防性应用抗菌素。,气性坏疽,一、病因：由多种梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异性感染。病理类型可分为：芽孢菌性肌坏死；芽孢菌性蜂窝织炎。,病理生理,-,毒素：是一种卵磷脂酶，引起溶血、尿少肾组织坏死，血压下降、,P,、循环衰竭,胶原酶,透明质酸酶,溶纤维酶,脱氧核糖核酸酶,溶解液化组织使感染扩散,气杆性菌坏产疽生,1.,2.,气性坏疽杆菌在伤口肌层中繁殖,糖类分解大量气体组织膨胀,蛋白质分解,明胶液化,硫化氢恶臭,3,组织缺氧、缺血 吞噬细胞、,抗体不能到达,进一步腐化、坏死 大量坏死组织和外毒素吸收 严重毒血症 损害心、肝、肾等,二、临床表现及诊断要点：,1,、患部沉重、过紧感，继而出现,“,胀裂样,”,剧痛。,2,、患部肿胀严重可为苍白色、紫红色、紫黑色，有 张力性水泡。,3,、伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性。,4,、组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水泡 和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物。,5,、病情急剧恶化，病人常有严重的全身反应，头晕、头痛、恶心、呕吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细速，晚期血压下降、昏迷。,6,、伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量,G,+,杆菌。,7,、白细胞计数升高，,X,线拍片见伤口肌群间有气体。,鉴别诊断,皮下气肿可有捻发音,大肠杆菌、克雷白菌也可产气，但为,CO,2,，无臭，不易聚集,厌氧性链球菌产气，但全身中毒症状轻,三、,预防：彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。,四、治疗：,1,、紧急手术清创：病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉，伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，病情严重者可考虑截肢手术。,2,、高压氧舱疗法：,将病人置于,3,个大气压的纯氧仓里，以物理状态溶解在病人血液内的,O,2,比平时增加,20,倍左右，可提高组织的氧含量，抑制气性坏疽杆菌的生长繁殖。,3,、应用抗菌素：早期大量青霉素（,1000,万,u,以上）、红霉素、甲硝唑,兼可控制化脓性感染，减少伤处由于其他细菌繁殖消耗氧气所造成的缺氧环境,4,、全身支持疗法：,输血、输白蛋白,纠正水电解质代谢失调,营养支持,第六节：外科应用抗菌药的原则,抗菌药物的作用：,1,、阻碍细菌细胞壁的合成；,2,、阻碍细菌内蛋白质合成；,3,、损伤细菌细胞膜的功能；,4,、改变核酸代谢，阻碍遗传信号的传递。,通过上述途径发挥抑菌或杀菌的作用。有些抗菌药物的作用可不限于一种方式。,治疗外科感染,适应证,未局限化的外科感染：急性蜂窝织炎、丹毒、脓毒症,结合手术治疗外科感染：急性腹膜炎、肝脓肿,预防性应用抗菌素的主要适应症,1,、严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内脏器破裂、有 严重污染和软组织破坏的创伤。,2,、大面积烧伤、结肠手术前肠道准备。,3,、急症手术的病人身体其它部位有化脓感染。,4,、营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物治疗的,病人需手术治疗时。,5,、进行人造留置物手术。,6,、心脏手术,7,、器官移植术,抗菌素选择的原则：,1,、可根据感染的部位，感染的器官，感染的性质，脓液的性状，病情的严重程度选用抗菌素。,2,、可以用一种抗菌素控制的感染，不联合应用抗菌素；可用窄谱抗菌素控制的感染，不用广谱抗菌素。,3,、有数种同样有效的抗菌素可选择时，应选用药源充足、价格较廉和副作用较小的。,THANK YOU,