中学生家庭情况调查.doc

中学生家庭情况调查表

姓名：
 班级：
 本表主要是针对你的家庭情况而设计，请如实填写，谢谢合作！
 1、父亲职业：
 2、母亲职业：
3、家庭月收人： 元
 4、父母健康状况：
 5、家庭遭受突发意外事件：
6、家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 
7、家庭成员失业情况：
8、你的零花钱一般是（ ）给的
 A、父母B爷爷奶奶C、外公外婆D叔叔、阿姨
 9、你家里（ ）。
 A、父亲在外B、母亲在外C、父母都在外 
10、你跟（ ）在一起生活
 A、父母B爷爷奶奶C、外公外婆D叔叔、阿姨 
11、你家里（  ）
 A有空调B、近几年刚造新房C、移民家庭D、自己家里比较苦 
12、家庭人均年收入（ ）
 A2000-3000元B、3000-5000元C、5000-10000元D、10000-20000元E、2万元以上