称为肝脓肿.pptx

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肝疾病,肝脏的血供：,1/3,肝动脉，,2/3,门静脉；肝动脉供血,50%,左右,肝脏生理功能：,分泌胆汁：,600-1000ml/,日,代谢：碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素、,激素代谢,多种凝血因子合成,解毒功能,吞噬免疫功能,肝脏再生功能：,切除肝组织,2/3,恢复原状，入肝血流阻断时间,10-20min,肝 脓 肿,肝脏受感染后，若未得到及时、合适的处理而形 成脓肿，称为肝脓肿,(liver abscess),。临床以,细菌性肝脓肿,和,阿米巴性肝脓肿,为常见。,一、细菌性肝脓肿,细菌性肝脓肿,(bacterial liver abscess),系指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。最常见致病菌为,大肠杆菌,和,金黄色葡萄球菌,，其次,为链球菌、类杆菌属,等。,病因病理,病原菌入侵途径：,胆道系统：是最主要的入侵途径和最常见的病因。,胆道疾病所致的肝脓肿常为多发性，以左外叶最多见。,肝动脉,：体内任何部位的化脓性病变，病原菌均可能随肝动脉入侵，而在肝内形成多发性脓肿；,门静脉,：门静脉属支进入肝内，引起肝脓肿；,临床表现,(,一,),寒战和高热,是最常见的早期症状,，体温可高达,39,40,，呈弛张热，伴多汗，脉率增快。,(,二,),肝区疼痛,肝脏肿大，肝包膜急性膨胀，肝区出现,持续性胀痛或钝痛,，有时可伴有右肩牵涉痛或胸痛。,(,三,),全身表现,恶心、呕吐、食欲不振、周身乏力；腹胀及难以止住的呃逆等。,(,四,),体征,最常见为肝区压痛和肝肿大,，右下胸部和肝区有叩击痛。若脓肿位于肝前下缘比较表浅部位，可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛；,辅助检查,(,一,),实验室检查,血白细胞计数增高，中性粒细胞可高达,90,以上，有核左移现象和中毒颗粒；有时出现贫血。,(,二,),影像学检查,x,线检查示：肝脏阴影增大，右膈肌抬高和活动受限。,B,超能分辨肝内直径为,2cm,的液性病灶，并明确其部 位和大小。,肝脏穿刺 经肝脏穿刺抽出脓液予以确诊。抽出稠厚、黄白色伴臭味的脓液,并发症,细菌性肝脓肿可引起严重并发症，死亡率极高。右肝脓肿向上穿破可形成,膈下脓肿,，也可向右胸穿破；左肝脓肿可穿破心包，发生,心包积液,，严重者导致心包填塞；脓肿穿破入游离腹腔引起,腹膜炎,；少数肝脓肿穿破血管壁，引起,上消化道大出血,。,处理原则,早诊断，早治疗，包括原发病的处理，避免并发症。,(,一,),非手术治疗,适用于急性期、脓肿尚未局限或多发性小脓肿者。,1,应用抗生素,在未明确致病菌前，可首选氨苄西林,(,或先锋霉素,),加氨基糖苷类抗生素或甲硝唑等，待,细菌培养及药物敏感试验,结果明确后再选用有效药物。原则为剂量大、疗程足。,2,全身支持治疗,纠正水、电解质、酸碱失衡；积极提供支持治疗，必要时可反复多 次输血，纠正低蛋白血症；改善肝功能和增强机体抵抗力。,3,脓肿穿刺引流,单个较大的脓肿可在,B,型超声引导下穿刺抽脓；近年来也采用经,穿刺置管、持续冲洗引流,，必要时注入抗生素治疗。,(,二,),手术治疗,较大肝脓肿的处理,肝脓肿对口引流,二、阿米巴性肝脓肿,阿米巴性肝脓肿,是肠道阿米巴病最常见的并发症,，大多为单发性的大脓肿，好发于肝右叶，尤以右肝顶部多见。,阿米巴滋养体侵入肠壁，形成溃疡；阿米巴滋养体再经肠壁破损处的静脉、淋巴管或直接侵入肝脏。在门静脉内迅速繁殖播散，阻塞门静脉分支，造成局部缺血坏死；此外，阿米巴滋养体不断分泌溶组织酶，导致肝细胞坏死、液化及脓肿形成。阿米巴脓肿的脓腔较大，充满脓液，典型的脓液为,果酱色,(,或巧克力色,),，较粘稠，无臭、无菌。,临床表现,(,一,),发热 体温持续于,3839,，呈弛张热或间歇热；伴畏寒、多汗。,(,二,),腹痛 右上腹持续性隐痛，可伴右肩胛部或右腰背部放射痛。,(,三,),全身表现 可有恶心、呕吐、食欲不振、腹胀，甚至腹泻、痢疾等症状，体重减轻、消瘦、贫血也较常见。,(,四,),体征 肝脏肿大，局部有明显压痛和叩击痛。,辅助检查,血白细胞计数可增高，但以,嗜酸性粒细胞计数增高,为明显。粪便中可找到阿米巴滋养体,.,处理原则,以非手术治疗为主。,(,一,),非手术治疗,1,抗阿米巴治疗,包括应用甲硝唑、氯喹、吐根硷等药物。,2,支持治疗,补液、补充维生素、纠正低蛋白血症、预防或改善营养不良、纠正贫血及维护肝功能等。,原发性肝癌,Primary liver cancer,一、概述,原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，是我国常见的癌症。,死亡率消化系统恶性肿瘤的第,三位，我国每年有,11,万人死于肝,癌，占全球肝癌死亡数的,45,%,。,我国江苏启东和广西扶绥的发病,率最高；非洲撒哈拉以南和亚洲太,平洋地区的发病率高。,40,49,岁为发病高峰；,男：女,=,2,5,：,1,。,二、病因和发病机理,1.,病毒性肝炎：促癌因素,2.,肝硬化：肝癌合并肝硬化者占,50%,90%,。,3.,黄曲霉毒素：黄曲霉毒素,B,1,有强,烈的致癌作用。,4.,饮用水污染：,5.,其他：亚硝胺类、有机氯农药、,华支睾吸虫感染等。,病理类型,1,按大体形态可分为：,结节型、巨块型和弥漫型。,以结节型多见，常为单个或多个大小不等结节散布于肝内，多伴有肝硬化；巨块型常为单发，也可由多个结节融合而成，癌块直径较大，易出血、坏死，但肝硬化程度轻微；弥漫型最少见，结节大小均等，呈灰白色密布于全肝，肉眼难以与肝硬变相区分，病情发展迅速，预后极差。,2.,细胞分型,（,1,）肝细胞型：最多见。,（,2,）胆管细胞型：少见。,（,3,）混合型：最少见。,转移途径,1,直接蔓延,癌肿直接侵犯邻近组织、脏器，如膈肌、胸腔等。,2,血运转移,多为肝内转移，癌细胞在生长过程中直接侵犯门静脉分支，形成门静脉内癌栓，癌栓沿门静脉系统在肝内直接播散，甚至阻塞门静脉主干，导致门静脉高压；肝外血行转移依次见于肺、骨、脑等,。,3,淋巴转移,主要累及肝门淋巴结，其次为胰周、腹膜后及主动脉旁淋巴结，晚期可至锁骨上淋巴结。,4,种植转移,癌细胞脱落可发生腹腔、盆腔乃至胸腔的种植转移。,临床表现,早期缺乏特异性表现，多数病人在普查或体检时发现。晚期可有局部和全身症状。,(,一,),肝区疼痛,为最常见的主要症状，半数以上病人以此为首发症状。,多为持续性隐痛、刺痛或胀痛，夜间或劳累后加重。疼痛部位常与癌肿部位密切相关，如位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈，有右肩背部牵涉痛。,临床表现,（二）消化道和全身症状：食欲减退、恶心、呕吐等非特异性症状，发热与癌组织破坏吸收毒素吸收有关，晚期恶病质表现,(,二,),肝脏肿大,为中、晚期肝癌的主要临床体征,。肝脏呈进行性肿大、质地较硬、表面高低不平、有明显结节或肿块。癌肿位于肝右叶顶部者，肝浊音界上移，有时膈肌固定或活动受限，甚至出现胸水。,(,三,),消化道症状,常表现为食欲减退、腹胀、恶心、呕吐或腹泻等，易被忽视,(,四,),全身症状,可有不明原因的持续性低热或不规则发热，抗生素治疗无效；晚期体重呈进行性下降，可伴有贫血、黄疸、腹水、出血、浮肿等恶病质的表现。,(,五,),其他症状,可有癌旁综合征的表现。,(,六,),并发症,肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发性感染等。,五、肝癌分期,3,期：,期：无明确肝癌症状与体征者,期：介于,期和,期之间,期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病,质之一者。,辅助检查,(,一,),定性诊断,1,AFP,属肝癌血清标志物，,可用于普查,，有助发现无症状的早期病人，动态观察。,AFP,呈持续阳性或定量,500ug,L,，并排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等后，高度怀疑肝细胞癌。,诊断标准：,AFP,500,g/L,持续,4,周；,AFP,由低浓度逐渐升高不降；,AFP,在,200,g/L,以上的中等水平,持续,8,周。,(,二,),定位诊断,1,B,型超声检查,能发现直径为,2,3cm,或更小病变，可显示肿瘤的部位、大小、形态及肝静脉或门静脉有无栓塞等；诊断正确率可达,90,，,是目前肝癌定位检查中首选的一种方法。,2,CT,和,MRI,检查,能显示肿瘤的位置、大小、数目及与周围脏器和重要血管的关系，有助制定手术方案。可检出直径,1.0cm,左右的小肝癌，诊断符合率达,90,以上。,3,选择性腹腔动脉或肝动脉造影,肝动脉造影可明确病变的部位、大小、数目和分布范围。,4,肝穿刺活组织检查,多在,B,超引导下行细针穿刺活检，具有确诊的意义，但有出血、肿瘤破裂和肿瘤沿针道转移的危险。,治 疗,1.,治疗原则 肝癌治疗目标是根治,其次是延长生存期,.,3,个主要原则,:,早期治疗,早期切除时达到根治的主要途径,小肝癌疗效明显大于大肝癌,切除组明显大于非切除组,.,综合治疗,由于肝癌目前尚无特效疗法,而能获得根治切除者仅占少数,必须将各种治疗方法联合、序贯应用，以达到较好的治疗效果。,反复治疗,(,一,),手术治疗 是目前治疗肝癌最有效的方法。,1,肝切除术,(1),适应证：,全身状况良好，心、肺、肾等重要脏器功能无严重障碍，肝功能代偿良好、转氨酶和凝血酶原时间基本正常；肿瘤局限于肝的一叶或半肝以内而无严重肝硬化；第一、第二肝门及下腔静脉未受侵犯。,(2),禁忌证：,有明显黄疸、腹水、下肢浮肿、远处转移及全身衰竭等晚期症状者。,(2),非手术治疗,1.,术中肝动脉栓塞,2.,肝动脉结扎,肝动脉插管化疗术,3.,介入治疗,4.,肝移植,适应征：,1.,伴有肝硬化的小肝癌；,2.,术中发现的肝早期癌；,3.,中晚期恶性度低的肝癌,肝动脉插管栓塞治疗,护理措施,术前护理,疼痛护理,纠正营养失调,:,高热量、高蛋白、富含维生素的饮食,对于低蛋白血症、贫血者遵医嘱给予清蛋白、血浆及新鲜的全血,腹水的护理,:,低盐饮食，观察记录每日尿量、尿比重的变化，定期测量腹围及下肢水肿程度；给予清蛋白、血浆以提高胶体渗透压，；遵医嘱使用呋塞米排出体内过多液体，应注意钾，防止低钾血症的发生。,术后护理,术后体位：肝脏手术后,一般不主张病从早期活动,，以防止肝断面出血。术后,24,小时内应卧床休息，避免剧烈的咳嗽。,观察病情,：,出血,（生命体征）；,肝性脑病,（意识状态）；,胆漏,（腹膜刺激征）,引流管的护理,营养支持,护理措施,预防肝性脑病,术前：肠道准备,术后：观察意识变化；避免诱因；肠道预防；饮食注意；支链氨基酸,介入治疗护理,准备工作：皮肤准备，查出凝血,预防出血：平卧；沙袋加压包扎；制动；观察肢体血液循环,导管护理,栓塞后综合症：发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、白细胞下降。,健康教育,高危人群定期体检：,AFP,B,超,营养补充,每,2-3,月复查一次,保持大便通畅,