营养风险筛查工具及其在普外科手术患者营养风险筛查中应用的研究进展.pdf

当代医药论丛 2023 年 第 21 卷 第 15 期综述17营养风险筛查工具及其在普外科手术患者营养风险筛查中应用的研究进展陈桂东1，严志龙2*1.宁波大学医学院，浙江宁波315211；2.浙江大学宁波医院（宁波市第一医院），浙江宁波315010 摘要 普外科患者的营养状态与其营养干预效果和临床预后密切相关。受胃肠道疾病、围手术期饮食限制、手术创伤等因素的影响，普外科患者具有较高的营养风险，这会严重影响患者的康复及预后。进行营养筛查有利于早期发现患者是否存在营养风险，为营养干预提供科学依据。目前，营养风险筛查工具较多，各个工具均有其优势及不足，尚无公认的最适合的普外科手术营养筛查工具。鉴于此，本文对常用营养风险筛查工具及其在普外科的应用作一综述，以期为普外科手术患者的营养评估及干预提供参考依据。关键词 普外科；手术；营养风险；营养筛查；围手术期 中图分类号 R605 文献标识码 A 文章编号 2095-7629-（2023）15-0017-04*通讯作者：严志龙，E-mail：普外科手术患者受胃肠道疾病、围手术期饮食限制、手术创伤等因素的影响，多存在营养摄入不足，同时伴随分解代谢水平升高，能量及营养消耗增加等情况。当营养风险没有得到及时干预时，患者容易出现抵抗力降低、术后恢复慢、伤口感染等情况，从而可严重影响其术后康复及预后，增加其家庭及社会的医疗负担1-2。根据近年的相关报道可知，普外科手术患者发生营养不良的风险较高，发生率可达12.4%60%，其中需要接受肠外营养支持的患者可达 24.6%39.8%3-4。特别是食管癌、胃癌、肠癌等消化道恶性肿瘤患者，其术后发生营养不良的风险较高5。目前多认为术前存在营养风险的患者，术后发生并发症及不良临床结局的风险较术前无营养风险的患者大，但存在营养风险的患者可通过及时的营养干预促进康复，营养干预对患者的术后恢复及临床结局的改善具有重要意义6-7。目前，临床所应用的营养风险筛查工具较多，各个工具均有其优势及不足。鉴于此，本文对常用营养风险筛查工具及其在普外科的应用作一综述，以期为普外科手术患者的营养评估及干预提供参考依据。1普外科营养风险的发生现状营养风险评估结果是实施肠外或肠内营养支持的决策依据之一。美国肠外肠内营养学会（ASPEN）指出，营养风险筛查是评估营养相关问题的过程，目的是判断个体是否存在营养风险及营养风险程度，建议尽量对所有患者进行营养风险评估，并根据评估结果制定营养干预措施8。普外科主要治疗肝胆、脾胰及胃肠道疾病。大多数疾病需要手术治疗，对营养筛查及营养干预的需求度较高。根据既往调查报道可知，我国普外科患者营养不足的发生率为 11.7%，营养风险的发生率为 33.9%9。北京某医院普外科住院患者营养不良的发生率为 8.1%，营养风险的发生率为 30.0%；在腹部大手术患者中，有营养风险患者的营养支持率高达 71.6%，无营养风险患者的营养支持率达到了43.2%（较前有明显提高）10。另有研究显示，胃肠道肿瘤患者发生营养风险的比例为 64.2%，其中胃癌患者营养风险的发生率高达 51.2%，占比居第一位11。普外科手术患者营养不良的发生风险较高，未及时干预将导致术后并发症增加、住院时间延长、术后生活质量降低等不良临床结局12。总体来看，营养评估筛查在普外科已得到广泛应用，营养风险发生率已有明显降低，营养支持率有所提高，但仍有进一步改善的空间。2营养筛查工具及其特点2.1营养风险筛查 2002营 养 风 险 筛 查 2002（Nutritional risk screening 2002,NRS 2002）是由丹麦肠外肠内营养学会于 2002年提出的一种筛查工具，也是目前应用最广泛的筛查工具13。NRS 2002 包括初筛和最终筛查，主要以近期体重变化、饮食摄入情况、疾病严重程度及年龄等情况分别赋分，总分值 3 分判定为无营养风险，总分值 3 分判定为有营养风险。NRS 2002 的优势在于操作简便，医务人员经过短期学习即可掌握方法，仅需进行人体测量及问诊，熟练者筛查耗时小于 3 分钟，且几乎适用于所有成年人群。NRS 2002 的有效性和操作便利性已在国内外临床实践中得到验证，并已成为我国应用最为广泛的营养风险筛查工具之一。不足之处是只能大致评估患者是否存在营养风险，对营养风险程度判定的精准性仍有所欠缺14。另外，由于评分过度依赖体重变化及体重指数，对于有腹水、水肿及肥胖症者，准确性欠佳。有研究推荐在临床实践中可结合白蛋白等临床营养相关生化指标来判定营养风险15。对于普外科手术患者，NRS 2002 可以评估手术耐受性，初步评估术后并发症及不良预后的发当代医药论丛 2023 年 第 21 卷 第 15 期综述18生风险，为营养支持提供依据。2.2主观全面评定法主观全面评定法（Subjective global assessment,SGA）由国外学者 Detsky AS 等16提出，其重点关注患者饮食摄入、胃肠道症状及身体形体等因素的评估。SGA 量表包括近期体重及饮食变化、胃肠道症状、机体功能异常、身体测量等项目。其可通过询问患者及体格检查主观评价的方法评估营养情况，并将结果分为营养良好、轻-中度营养不良、重度营养不良这 3个等级。Ottery FD 等17于 1994 年制定出患者主观整体评估量表（PG-SGA）。内容包括病人自我评价（包括体重指数、近期膳食情况、活动功能状态、体征症状）和医疗评价（年龄、代谢应激状态、体格检查）两部分。每个项目有不同的评分标准，可计算总评分并确定患者的营养情况，以便进行合适的营养干预。PG-SGA 总得分越高，患者的营养情况就越差。有研究指出，PG-SGA 可较为全面地评估肿瘤患者的营养情况，但由于其评估操作较为复杂，学习曲线及评估耗时均较长，有学者对其进行了改良，并制作了简略版病人主观评估量表（PG-SGA SF）。研究表明，PG-SGA SF 适用于肿瘤患者的营养风险筛查18-19。2.3微型营养评价微 型 营 养 评 价（Mini-nutritional assessment,MNA）是 Guigoz Y 等20提出的针对老年人营养状态的营养筛查方法。此筛查只需耗时 10 min 就可完成，且无需进行实验室检查。筛查内容包括整体评估、人体测量、膳食问卷和主观评定等共 18 项指标，总分30 分。根据评分可将患者的营养状况分为 A 级、B 级和 C 级。A 级：总评分 23.5 分，营养状况良好；B级：总评分 17.0 分且 23.5 分，潜在营养不良；C 级：总评分 17 分，营养不良。MNA 目前被广泛应用于老年住院患者营养状况的评估及流行病学的检查。Rubenstein LZ 等21在 2001 年提出了简易营养评价法（MNA-SF）。相较于 MNA，MNA-SF 的指标更少（仅有 6 项指标），包括近期体重丢失及体重指数变化、急性疾病状态、精神状况、活动能力、自主进食状况，总分 14 分。评分 12 分，提示营养状况正常；评分 8 分且 11 分，提示有营养不良风险；评分 8 分，提示营养不良。有研究认为 MNA-SF 适用于老年患者，相较于 MNA，MNA-SF 的敏感性及特异性均更高，评估耗时较短，操作简便，但 MNA-SF 存在评价项目全面性欠缺等不足，容易发生漏诊情况22。目前，MNA 在普外科手术患者评估中的应用较少，其相关研究报道也较少，需要更多的临床研究证据对其有效性和适用性进行进一步的验证。2.4营养不良诊断标准营养不良诊断标准（Global Leadership Initiative on Malnutrition,GLIM）是全球（营养）领导人组织于 2018 年 9 月发布的新的营养学筛查方法，旨在统一目前营养不良评定标准较为混杂的状况，形成统一化的全球共识23。进行 GLIM 评估时分为营养筛查和营养评定两个步骤，首先采用经过临床验证的营养筛查工具对个体进行营养风险筛查，然后在营养评定中完善营养风险的诊断及分级。进行营养不良诊断的评价内容包括非自主体重及体重指数变化等表现型指标，膳食摄入或吸收利用变化、炎症水平等病因型指标24。满足 1 个表现型指标及 1 个病因型指标者，即可认定为营养不良诊断成立。有研究指出，GLIM 在一定程度上统一了营养不良诊断标准，但其在普外科手术患者评估中应用的相关报道仍然较少，需进一步积累循证医学证据。虽然 GLIM 在普外科临床应用的时间较短，但其在临床实践中的可操作性较好，近年关注度也较高，笔者认为其有希望成为普外科手术患者新的营养筛查和干预的评价工具。2.5其他筛查工具营养不良通用筛查工具（Malnutrition universal screening tool,MUST）是英国肠外肠内营养协会营养不良咨询小组提出的一种快速营养风险筛查工具。MUST 包括 3 个评价项目：体重指数、急性疾病的影响、非计划性体重丧失量25。MUST 虽然操作简单，但其不足之处是由于某种原因造成不能得知患者的体重指数时，会出现评估结果准确性降低的情况，目前其多用于社区成年人群的营养筛查。危重症营养风险评分量表（The nutrition Risk in the Critically ill,NUTRIC）是由 Heyland DK 等26于 2011 年对 597 例重症监护室患者的营养状况及预后指标进行研究时提出的一种营养风险筛查工具。NUTRIC 包括年龄、急性生理与慢性健康评分、序贯器官衰竭评分、并发症、入院到进入重症监护室的时间、血浆白细胞介素-6 这 6 项指标。后续有学者提出以 C 反应蛋白代替血浆白细胞介素-6，结果发现评分效果更优，故将该方法称为改良 NUTRIC 评分（mNUTRIC）。mNUTRIC 可以及时发现重症患者是否存在营养风险，为重症监护室医生提供更多参考27。在普外科中，NUTRIC 评分更适用于作为普外科危重症手术患者的营养评估方法。营养风险指数（Nutritional risk index,NRI）是由美国退伍军人协会肠外营养研究小组于 20 世纪 90当代医药论丛 2023 年 第 21 卷 第 15 期综述19年代初提出的，多用于胸腹部大手术患者的营养风险筛查及干预效果评估，计算公式为：NRI=1.519%清蛋白浓度+41.7%目前体重/既往体重28。NRI 可在一定程度上预测患者并发症的发生概率，其不足之处是过度依赖临床生化检测指标。从目前的研究报道来看，MUST、NUTRIC、NRI 在普外科中的应用均较少，适用性有限，但在特定条件下仍有一定的参考价值。3总结与展望普外科患者在围术期的营养状态与其临床结局有密切联系，适当的营养支持可以改善其临床结局，促进其术后恢复。目前临床上虽存在多种营养风险筛查工具，但不同的营养风险筛查工具具有各自的优缺点。因此，在临床工作中，应结合实际情况，选择最适合的营养风险筛查工具，以提高营养筛查的准确性、有效性，必要时应联合使用两种或两种以上的营养风险筛查工具。综上来看，对于营养风险筛查工具的研究仍需进一步深入，以找到更适用于普外科手术患者的营养风险筛查工具。参考文献1杨鑫,崔红元,陈伟,等.普通外科病人住院期间营养风险和营养不良动态变化的多中心横断面调查 J.肠外与肠内营养,2020,27(5):270-273.2Fiorindi C,Cuffaro F,Piemonte G,et al.Effect of long-lasting nutritional prehabilitation on postoperative outcome in elective surgery for IBDJ.Clin Nutr,2021,40(3):928-935.3周雪,吴晓娜,邓波,等.2017 年与 2010 年普通外科住院患者营养风险和营养支持状况对比 J.上海医学,2020,43(8):474-478.4罗茜,曹伟新,吴蓓雯.不同营养评价方法对消化系恶性肿瘤病人营养状况评价的意义 J.外科理论与实践,2010,15(4):393-397.5司艳平,马庭炜.胃肠恶性肿瘤患者术前营养风险筛查及营养支持干预的应用研究 J.临床研究,2021,29(10):159-161.6Park YS,Park DJ,Kim KH,et al.Nutritional safety of oncometabolic surgery for early gastric cancer patients:a prospective single-arm pilot study using a historical control group for comparisonJ.Surg Endosc,2020,34(1):275-283.7Mcclave SA,Omer E.Clinical nutrition for the gastroenterologist:the physiologic rationale for providing early nutritional therapy to the hospitalized patientJ.Curr Opin Gastroenterol,2020,36(2):118-121.8Ayers P,Adams S,Boullata J,et al.American Society for Parenteral and Enteral Nutrition.A.S.P.E.N.parenteral nutrition safety consensus recommendationsJ.JPEN J Parenter Enteral Nutr,2014,38(3):296-333.9蒋朱明,陈伟,朱赛楠,等.我国东,中,西部大城市三甲医院营养不良(不足),营养风险发生率及营养支持应用状况调查 J.中国临床营养杂志,2008,16(6):335-337.10 梁晓坤,蒋朱明,于康,等.北京教学医院普通外科住院患者营养风险、营养不足、超重、肥胖及营养支持状况 J.中国临床营养杂志,2009,17(2):75-78.11 梁涛,印义琼,钟静,等.胃肠道肿瘤病人营养风险的筛查 J.肠外与肠内营养,2012,19(4):218-219.12 Narendra K,Kiss N,Margerison C,et al.Impact of nutritional status/risk and post-operative nutritional management on clinical outcomes in patients undergoing gastrointestinal surgery:a prospective observational studyJ.J Hum Nutr Diet,2020,33(4):587-597.13 Molfino A,Imbimbo G,Laviano A.Current Screening Methods for the Risk or Presence of Malnutrition in Cancer PatientsJ.Cancer Manag Res,2022,14(1):561-567.14 何润莲,沙凤,梁艳平,等.MNA-SF、NRS 2002、GNRI 在老年住院患者营养筛查中的应用 J.昆明医科大学学报,2019,40(9):18-22.15 殷鸿,邓明珍,王益芳,等.三种营养筛查工具对食管癌患者营养不良的评价比较 J.肿瘤预防与治疗,2021,34(2):127-132.16 Detsky AS,Mclaughlin JR,Baker JP,et al.What is subjective global assessment of nutritional status?J.JPEN J Parenter Enteral Nutr,1987,11(1):8-13.17 Ottery FD.Rethinking nutritional support of the cancer patient:the new field of nutritional oncologyJ.Semin Oncol,1994,21(6):770-778.18 杨辉,韩小姣,冉盖,等.NRS2002 与 PG-SGA 在肺癌非手术患者中的应用 J.重庆医学,2020,49(10):1677-1680.19 Gabrielson DK,Scaffidi D,Leung E,et al.Use of an abridged scored Patient Generated Subjective Global Assessment(abPG SGA)as a nutritional screening tool for cancer patients in an outpatient settingJ.Nutr Cancer,2013,65(2):234-239.20 Guigoz Y,Vellas B,Garry PJ.Assessing the nutritional status of the elderly:The Mini Nutritional Assessment as part of the geriatric evaluationJ.Nutr Rev,1996,54(2):59-65.21 Rubenstein LZ,Harker JO,Salv A,et al.Screening for undernutrition in geriatric practice:developing the short-form mini-nutritional assessment(MNA-SF)J.J Gerontol A Biol Sci Med Sci,2001,56(6):366-372.22 Dent E,Hoogendijk EO,Visvanathan R,et al.当代医药论丛 2023 年 第 21 卷 第 15 期综述20Malnutrition Screening and Assessment in Hospitalised Older People:a ReviewJ.J Nutr Health Aging,2019,23(5):431-441.23 Barazzoni R,Jensen GL,Correia MITD,et al.Guidance for assessment of the muscle mass phenotypic criterion for the Global Leadership Initiative on Malnutrition(GLIM)diagnosis of malnutritionJ.Clin Nutr,2022,41(6):1425-1433.24 Cederholm T,Krznaric Z,Pirlich M.Diagnosis of malnutrition in patients with gastrointestinal diseases:recent observations from a Global Leadership Initiative on Malnutrition perspectiveJ.Curr Opin Clin Nutr Metab Care,2020,3(5):361-366.25 Milito P,Aquilino K,Lazzari V,et al.The Malnutrition Universal Screening Tool can predict malnutrition in patients with esophageal achalasiaJ.Eur J Gastroenterol Hepatol,2020,32(9):1135-1140.26 Heyland DK,Dhaliwal R,Jiang 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2095-7629-（2023）15-0020-03乳腺癌在临床上较为常见。此病是威胁全球女性健康的第一大恶性肿瘤。有研究指出，细胞外基质在促进乳腺癌病灶的生长转移及耐药性的产生等方面起着重要作用。越来越多的研究表明，细胞外基质与肿瘤有着密切的关系。有研究指出，基质重塑相关基因7（MXRA7）与乳腺癌的关系也值得深入探讨。本文就细胞外基质、基质重塑相关基因家族与乳腺癌关系的相关研究作一综述。1乳腺癌概述乳腺癌是全球女性最好发、死亡率最高的恶性肿瘤，发展中国家乳腺癌的存活率约为发达国家的一半1。中国女性乳腺癌发病的影响因素包括家族史、肥胖、口服避孕药、生活方式和压力等，这与其他国家的相关影响因素相似2。乳腺癌的分子分型会影响后续治疗方案的制定和选择。影像学检查中，乳腺 X线检查可作为相关诊断和筛查的首选技术3。现代乳腺癌的临床治疗是一种整合内分泌治疗、靶向治疗、新辅助化疗、手术切除及全身化疗的多模式方法4。乳腺癌的预后与肿瘤大小、分期分级、组织学类型、淋巴结转移情况等密切相关5-6。2细胞外基质促进乳腺癌发生发展的机制有研究指出，在肿瘤细胞转移的过程中，细胞外基质的支架可以作为轨道支持肿瘤细胞快速又稳定地迁移。但也有研究指出，细胞外基质形成的致密网状结构会影响肿瘤细胞的渗透7。为了冲破这层屏障向四周浸润，肿瘤细胞会分泌几种蛋白酶，其中锌离子依赖性基质金属蛋白酶起着关键作用8。目前已有许多研究证明，缺氧与肿瘤细胞耐药性之间存在密切联系9-10。在缺氧时，乳腺癌细胞可增强缺氧诱导因子的表达，使其自身耐受缺氧；抗癌剂是大分子，不易到达肿瘤，而缺氧细胞通常又远离血液供应，故可导致耐药性的产生11-12。细胞外基质的存在对于其他细胞（包括一些免疫细胞）参与乳腺癌发生发展的过程具有重要作用。有研究指出，细胞外基质有助于癌症作者简介：王雨纯，E-mail：*通讯作者：刘蔚，E-mail：