血管型Ehlers-Dan.消化道大出血1例并文献复习_李西山.pdf

报道1例血管型Ehlers-Danlos综合征(vEDS)相关腹主动脉破裂伴消化道大出血患者，提高对该罕见疾病的认识。方法回顾性分析广州市第一人民医院收治的1例消化道大出血患者发病过程、诊疗经过及预后，并结合相关文献回顾分析其病因。结果患者以消化道大出血为首发症状，胃肠镜检查和胃肠道动脉造影均未发现明确的消化道出血征象。CTA提示腹主动脉破裂假性动脉瘤形成，腹主动脉腔内修复术后消化道出血停止。主动脉全外显子基因检测确诊为COL3A1基因突变相关vEDS。术后随访3年3个月，患者未再发生出血或主动脉事件。结论vEDS可导致腹主动脉破裂和消化道大出血。该疾病罕见，易误诊和漏诊，基因学检查有助于明确诊断。【关键词】血管型Ehlers-Danlos综合征；腹主动脉破裂；消化道大出血；主动脉腔内修复术中图分类号：R654.3文献标志码：B文章编号:1008-794X（2023）-02-0177-04Vascular-type Ehlers-Danlos syndrome related abdominal aortic rupture complicated by massivegastrointestinal bleeding:report of one case with literature reviewLI Xishan,CHEN Guodong.DepartmentofInterventionalRadiology,GuangzhouMunicipalFirstPeoplesHospital,Guangzhou,Guangdong Province 510180,ChinaCorresponding author:CHEN Guodong,E-mail:chen-【Abstract】ObjectiveTo report one case of vascular-type Ehlers-Danlos syndrome relatedabdominal aortic rupture complicated by massive gastrointestinal bleeding,and to further improve theunderstanding of this rare disease by reviewing the literature.MethodsThe disease onset process,thediagnosis and treatment course and the prognosis in one patient with massive gastrointestinal hemorrhage dueto vascular-type Ehlers-Danlos syndrome,who was admitted to the Guangzhou Municipal First PeoplesHospital of China,were retrospectively analyzed,and through reviewing the relevant literature its etiology wasdiscussed.ResultsThe patient had massive gastrointestinal bleeding as the initial symptom,and bothgastroenteroscopy and gastrointestinal arteriography revealed no obvious signs of gastrointestinal bleeding.CTangiography(CTA)suggested a ruptured abdominal aorta with pseudoaneurysm formation.After transcatheterendovascular aortic repair(TEVAR)the gastrointestinal bleeding stopped.Aortic whole exome sequencingtesting identified COL3A1 gene mutation-associated vascular Ehlers-Danlos syndrome.The patient wasfollowed up for three years and three months,and no newly-developed gastrointestinal bleeding or aorticevents occurred.ConclusionVascular-type Ehlers-Danlos syndrome can cause abdominal aorta ruptureand digestive tract hemorrhage.Clinically,this disease is rarely seen and it is prone to misdiagnosis ormissed diagnosis.Genetic examination is helpful for confirming a definite diagnosis.【Key words】vascular-type Ehlers-Danlos syndrome;abdominal aortic rupture;massive gastrointestinalbleeding;endovascular aortic repairDOI：10.3969/j.issn.1008-794X.2023.02.017作者单位：510180广东广州广州市第一人民医院介入放射科通信作者：陈国东E-mail：chen-临床上急性消化道大出血多存在基础病因或诱因，较常见病因为胃肠道溃疡、胃肠道肿瘤、门静脉高压相关食管胃底静脉曲张破裂等，其他如胃肠道憩室、Dieulafoy病、贲门撕裂综合征等较少见1。外伤、感染是引起腹主动脉破裂的重要病因。自发性腹主动脉破裂临床罕见，不明原因腹主动脉破裂177介入放射学杂志2023年2月第32卷第2期J Intervent Radiol 2023,Vol.32,No.2伴消化道大出血更为罕见。血管型Ehlers-Danlos综合征（vascular-type Ehlers-Danlos syndrome，vEDS）是可同时引起腹主动脉破裂和消化道大出血的一种极其罕见疾病，部分患者以消化道大出血为首要表现，腹主动脉腔内修复术是重要治疗手段，全外显子基因检测发现COL3A1基因突变可确诊此病2。现报道1例vEDS相关腹主动脉破裂伴消化道大出血患者诊疗经过，并结合文献回顾以提高对该罕见疾病的认识。1材料与方法1.1 临床资料患者男，56岁，体质量60 kg，身高168 cm，无明显诱因排黑色糊状大便（200300 g/次，23次/d）3 d；进食少量稀饭后呕吐300 mL咖啡色样液体伴暗红色血凝块，至当地医院胃镜检查提示十二指肠水平段黏膜红肿，但未见明确活动性出血，局部行钛夹联合内科止血等治疗3 d后呕血和黑便停止；钛夹术后第4日自行饮水后再次呕吐暗红色液体约200 mL，伴乏力、面色苍白后跌倒在地；行胃肠道动脉造影发现钛夹区域胃十二指肠动脉分支增多、紊乱，但未见明确对比剂外溢征象，术中使用弹簧圈行超选择性胃十二指肠动脉栓塞，术后9 d内无呕血、血便等，第9日开放流质饮食；术后第11日再次行胃肠镜检查未见明确出血灶，未见胃肠道溃疡、憩室、血管畸形、肿瘤等异常情况；术后第12日凌晨3点左右突发上腹部胀痛后排鲜红色血便700 g左右，伴面色苍白、全身湿冷、神志模糊，血压68/45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、心率44次/min、呼吸22次/min、血氧饱和度90%，急查血液血红蛋白25 g/L，予输血、扩容等内科治疗后转至本中心。患者发病以来无头痛，无发热，无皮疹、皮肤瘀斑，无关节肌肉疼痛，无复发性口腔溃疡，无视力障碍，无肢体活动度异常及活动障碍；既往体健，无肝炎、肝硬化、高血压、心脏病、糖尿病病史，否认消化性溃疡、肿瘤病史；吸烟20余年，平均20支/d，未戒烟；既往史、婚育史、家族史均无异常。1.2诊疗方法患者收治本中心后，继续予输血和内科止血等治疗，维护生命体征平稳，同时急查主动脉CTA评估动脉系统情况，经介入放射科、心脏大血管外科、消化内科、胃肠外科等多学科会诊讨论，决定先行腹主动脉腔内修复术，同时完善病因学检查，明确腹主动脉破裂和消化道大出血病因。主动脉CTA提示腹主动脉下段破裂假性动脉瘤形成（图1），急诊行局部麻醉下腹主动脉腔内修复术（图2）。病因学检查：血常规、输血前8项、肝炎系列、心/肝/肾功能、B型钠尿肽前体、电解质、血糖、血脂、同型半胱氨酸、血栓弹力图、尿酸、红细胞沉降率、C反应蛋白、降钙素原、巨细胞病毒、风湿4项、血管炎4项（含抗心磷脂抗体IgM/G）、结缔组织相关抗体3项（含抗2糖蛋白抗体）、体液免疫功能系列、自身抗体系列、男性肿瘤全套、大便分析（含寄生虫、阿米巴、抗酸杆菌、艰难梭菌、沙门菌、志贺菌培养检测）、3次血培养（需氧+厌氧+真菌）。主动脉疾病基因测序（北京诺禾心康基因科技公司）：患者签署 主动脉疾病基因检测知情同意书 后，抽取外周静脉血2 mL提取基因组DNA，采用二代测序技术对DNA 进行高通量测序，进一步通过生物信息学分析得出患者特定基因突变情况。2结果经急诊腹主动脉腔内修复联合浓缩红细胞7 U输注等治疗后，患者血红蛋白升至86 g/L，术后2周术前CTA横断面、矢状面及重建图示腹主动脉下段局部破裂假性动脉瘤形成（8 mm8 mm），病变与十二指肠水平段关系密切，局部肠壁结构模糊，周围腹膜炎性渗出，未见明确对比剂外渗图1患者主动脉CTA检查结果178介入放射学杂志2023年2月第32卷第2期J Intervent Radiol 2023,Vol.32,No.2内未再次出血，监测血红蛋白升至93 g/L后康复出院，总住院时间15 d。出院后患者长期口服美托洛尔缓释片47.5 mg/d，血压控制在110120/6080 mmHg，心率控制在6070次/min。定期随访至今3年3个月，患者身体状况良好，未再出现消化道出血或主动脉破裂等事件。常规实验室检查除血红蛋白波动外，其他实验室指标基本正常。主动脉疾病基因测序发现存在COL3A1基因杂合错义突变（图3），确诊为vEDS相关腹主动脉破裂伴消化道大出血。3讨论vEDS是一种罕见的先天性结缔组织缺陷病，为 Ehlers-Danlos综合征型，发病率为0.0050.023-5。vEDS 主 要 由 编 码 型 胶 原 蛋 白COL3A1 基因杂合突变所致，极少数情况下存在COL1A1基因突变2，6。vEDS遗传模式为常染色体显性遗传，约50%患者由新发突变引起，本病例检测出COL3A1基因变异为c.816TG导致的p.Asn272Lys错义突变，其直系家属无vEDS典型特征和相关临床表现，且拒绝家系验证性筛查，无法评估该突变是遗传获得还是新发突变。46%vEDS患者因动脉并发症首诊，19%患者因胃肠道并发症就诊；25%患者在20岁前表现出明显症状，80%以上在40岁前发病，病死年龄为4851岁2，7。由于皮肤和韧带组织内型胶原蛋白仅占15%，vEDS患者皮肤和关节病变并不典型。本病例无vEDS典型皮肤和肢体特征，以消化道出血为首要表现，并发腹主动脉破裂。2017年国际Ehlers-Danlos综合征联盟推荐的vEDS诊断标准3中，主要标准包括：COL3A1基因突变相关vEDS家族史；发生动脉破裂的年轻患者；自发性乙状结肠穿孔，无明确憩室或其他肠道病变；妊娠晚期子宫破裂，既往无剖腹产和/或严重的围产期会阴撕裂；无创伤情况下出现颈动脉海绵窦瘘。次要标准包括：与创伤无关的瘀斑和/或脸颊和背部等不寻常部位出现瘀斑；皮肤薄而透明，静脉可见；特殊面部特征（双眼突出、鼻子皱缩、双颊凹陷）；自发性气胸；肢体皮肤早老；图3患者全外显子基因检测明确COL3A1基因突变变异基因COL3A1核苷酸变异c.816TG氨基酸变异p.Asn272Lys转录本外显子NM_000090exon11变异状态杂合变异类型错义变异术前腹主动脉DSA造影；术中造影；术后3年3个月主动脉CTA重建图2患者腹主动脉腔内修复术影像179介入放射学杂志2023年2月第32卷第2期J Intervent Radiol 2023,Vol.32,No.2马蹄内翻足；先天性髋关节脱位；小关节活动过度；肌腱和肌肉破裂；圆锥形角膜；牙龈萎缩、脆弱；早发性静脉曲张（30岁以下和未生育女性）。临床上如遇到具有明显遗传性家族史、40岁以下动脉破裂或夹层、不明原因的乙状结肠破裂、自发性气胸以及其他与vEDS相符特征时，均应进行基因学检测，以确定是否患有vEDS。vEDS患者临床特征与Loeys-Dietz综合征、Marfan综合征、家族性动脉瘤和夹层综合征等有一定程度的重叠，应结合临床特征和分子遗传学进行鉴别诊断8-9。目前尚缺乏针对vEDS的标准治疗方案10-11，需要多学科专家共同讨论后决定。药物治疗主要是积极控制血压（收缩压120 mmHg）和心率（70次/min），控制血管疾病高危因素（如高脂血症、吸烟、饮酒）12。一项vEDS患者前瞻性研究发现，塞利洛尔可降低64%vEDS患者发生动脉破裂或夹层等血管并发症，且对患者血流动力学无影响7。vEDS 患者发生灾难性血管事件不可预测，目前尚缺乏针对血管病变干预的具体建议，但出现动脉破裂、动脉瘤或夹层时，腔内介入治疗可降低动脉性致命并发症13-14。2020年本中心报道1例vEDS相关多发动脉瘤患者，经支架辅助弹簧圈栓塞、覆膜支架腔内修复等多种腔内介入技术得到成功治疗13。本病例经腹主动脉腔内修复术得到治愈。有研究依据vEDS疾病严重程度进行规律随访，对伴有动脉瘤患者，建议每36个月复查超声心动图、动脉MRI或CT，对不伴有动脉瘤患者则可延长至每12个月随访1次8。本病例每6个月复查主动脉CTA，至今3年3个月未再发生动脉和肠道不良事件。本研究回顾相关文献后认为，本病例可能是目前明确病因并经腹主动脉腔内修复术治愈、长期随访仍健在的vEDS相关腹主动脉破裂伴消化道大出血患者。综上，根据本病例分析及本中心既往临床研究结合文献回顾，本研究认为，vEDS罕见，易误诊和漏诊；对主动脉破裂伴消化道出血患者，即使无其他典型疾病特征，也应警觉vEDS的可能性，基因学检查有助于明确诊断；腔内介入手术治疗vEDS伴动脉疾病患者安全有效。参 考 文 献1 席嘉元，吕梁，邓钢，等.不明原因消化道出血的血管造影诊断与手术病理对照研究 J.介入放射学杂志，2001，10:8-10.2 Pepin M,Schwarze U,Superti-Furga A,et 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