饮食对类风湿关节炎病情影响的研究进展_孙英梅.pdf

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis,RA）是一种慢性自身免疫性疾病，主要累及外周关节，表现为关节疼痛、晨僵和对称性肿胀，随着疾病的发展，可导致不同程度的关节损伤和功能障碍，严重影响患者的工作和生活。目前，临床上常用非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药、糖皮质激素、生物制剂或生物靶向药治疗 RA。这些药物尽管可以在一定程度上改善 RA 临床症状，但均无法根治，且有一定程度的不良反应1。最新的证据表明，多达 40%的 RA 患者与生活中潜在的因素有关2。一项对 217 例受试者的调查研究显示，饮食对近1/4 的 RA 受试者症状有影响3。所以，通过干预生活方式及饮食可能是 RA 的一种简单且经济的治疗措施。本文仅对不同饮食模式进行总结。1 不平衡饮食与 RA 关系1.1 高盐饮食高盐饮食会诱导 RA 患者血清糖皮质激素激酶-1（SGK-1）表达，触动自身免疫，激活更多巨噬细胞，增加 Th17 细胞分化和抑制Treg 细胞调节因子作用4。JUNG 等5一项动物实验研究显示，喂食高盐饮食的胶原诱导性关节炎（CIA）小鼠，脾细胞中 Th17 细胞的比例更高，表明氯化钠可通过影响 Th17 分化加重关节炎。而低钠饮食时 Th17 细胞减少，调节性 T 细胞增加。JIANG 等6采用中、重度高盐饮食对抗环瓜氨酸蛋白抗体（ACPA）阳性风险因素的研究表明，高盐摄入量（重度）对 RA 重要的免疫反应有影响，而且这种影响可能只有在吸烟等其他环境因素存在的情况下才能看到。吸烟者高钠摄入会增加 ACPA阳性的风险。因此，吸烟和食盐可能有相互促进的作用，但需要更大规模的研究获得更明确的结果。1.2 高脂饮食RA 相关的免疫炎症因子有白细胞介素（IL）-1、IL-17、肿瘤坏死因子-（TNF-）等，长期高脂饮食会导致肥胖，大量促炎细胞浸润到脂肪组织，导致炎症因子浓度增加，从而引发与RA 相关的免疫炎症。王昕7动物实验研究表明，高密度脂蛋白可以减轻关节炎临床症状，降低血清中促炎因子 TNF-以及特异性抗体 IgG2 水平（P 0.05）。COLLINS 等8对大鼠行高脂肪/高蔗糖饮食的模型实验结果显示，诱导肥胖组的全身炎症改变可能导致膝、肩和多关节损伤的风险更高。由此可见，高脂饮食会增加患 RA 的风险，促进炎症因子释放，加重病情。1.3 高糖饮食葡萄糖代谢的上调不仅与肿瘤细胞生长有关，而且与激活后的免疫细胞有关。RA患者早期发炎关节的葡萄糖代谢显著增加。成纤维样滑膜细胞激活和随后的关节损伤与代谢改变有关，尤其是葡萄糖代谢。过量游离果糖饮料可能与饮食对类风湿关节炎病情影响的研究进展孙英梅1,2，闫慧明3【摘要】近年来，许多研究认为，饮食模式可能对类风湿关节炎高危人群具有潜在益处，饮食通过控制炎症、免疫和氧化应激在类风湿关节炎的治疗中起着关键作用。总结已有的研究报道，发现高脂、高盐、高糖食物是类风湿关节炎的高危因素，而地中海饮食、抗氧化食品、素食、益生菌、维生素、乳制品、适量肉类等可以影响类风湿关节炎的发病及进展，所以，类风湿关节炎患者可以根据此合理搭配饮食。【关键词】类风湿关节炎；饮食；饮食模式；研究进展；综述doi:10.3969/j.issn.2095-4174.2023.03.015作者单位：1.内蒙古科技大学包头医学院，内蒙古 包头 014040；2.乌海市人民医院，内蒙古 乌海 016000；3.内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院，内蒙古 包头 014030通信作者：闫慧明 内蒙古自治区包头市青山区呼得木林大街30号，综述 68风湿病与关节炎 2023 年 3 月 第 12 卷第 3 期 Rheumatism and Arthritis March 2023 Vol.12 No.3自身免疫性关节炎有关，果糖吸收不良可能导致肠道原位形成晚期糖基化终产物，这些终产物会转移到其他组织并促进炎症9。美国一项对 1209 例20 30 岁成年人的横断面研究发现，经常食用高果糖玉米糖浆软饮料可能与女性血清阳性 RA 风险增加有关10。每天饮用超过一份含果糖软饮料，与每月摄入不到一份的女性相比，血清阳性 RA 发病率增加了 1.63 倍11。含糖饮料摄入会导致体质量增加，而体质量增加与肥胖呈正相关，从而促进炎症因子形成，是 RA 的危险因素。2 平衡饮食与 RA 的关系2.1 地中海饮食地中海饮食可理解为有利健康的简单、清淡且富含营养的饮食。在地中海沿岸的南欧各国以蔬菜水果、鱼类、豆类、杂粮、橄榄油为主的饮食风格，减少吃红肉的概率，可适当搭配红酒。姚嘉茵等12对 n-3 多不饱和脂肪酸在大鼠炎症因子的影响研究表明，n-3 系列的多不饱和脂肪酸饮食干预可下调促炎因子表达水平，提高抑炎因子表达水平（P 0.05）。INGEGNOLI 等13发现，高度依从地中海饮食的 RA 患者具有较低的疼痛、睡眠障碍和疲劳度；地中海饮食具有抗炎和抗氧化作用，从而减轻 RA 患者发病时关节疼痛及肿胀不适。一些研究发现，地中海饮食可以降低体质量和 IL-6 水平。如果伴随着锻炼，效果会更明显14。2.2 抗氧化食品氧化应激造成的炎症反应会产生过量的活性氧、活性氮和自由基，释放 TNF 和IL 等促炎介质，刺激发炎并破坏组织结构。机体的抗氧化系统若不能完全清除，可能对人体的一些生物大分子组织造成损害，导致癌症、自身免疫性疾病和糖尿病的发展15。FIGUEIRA 等16研究蓝莓提取物对大鼠急性炎症和胶原诱导性关节炎的保护作用，结果表明，提取物的抗氧化潜力能够显著减少关节炎的临床症状以及骨吸收、软组织肿胀和骨赘形成程度，从而改善关节功能。据报道，一种从大豆中提取的异黄酮被证明能减轻小鼠胶原诱导的关节炎，并有治疗 RA 的潜力，这种类黄酮化合物可以抑制调节酶或转录因子，减轻组织损伤或纤维化17，被认为是一种有效的抗氧化剂，用于缓解 RA 的炎症水平。抗氧化食品具有抗氧化、抗炎和抗凋亡作用，通过减轻氧化应激和炎症延长健康的生活。3 其他3.1 素食素食或纯素饮食可能会影响炎症生物标志物的循环水平，从而降低慢性病的风险。一项荟萃分析探讨素食或纯素饮食对炎症生物标志物的影响，结果以素食为基础的饮食模式与降低血清C 反应蛋白、纤维蛋白原和总白细胞浓度有关18。最近的一项研究表明，28 d 高纤维补充剂可以提高RA患者的循环Treg水平，提高Th1/Th17的比例，骨侵蚀标志物减少，并改善患者的症状19。3.2 益生菌肠道菌群失调可导致 RA 等风湿病的发生、发展，其机制可能是肠道微生物及其代谢产物通过调节自身免疫性疾病的免疫功能所致20。益生菌可以合成消化酶，促进肠道营养物质的吸收，清除或减少致病菌的粘附，并维持肠道菌群的结构平衡。例如给高脂小鼠灌胃植物乳杆菌可有效改善小鼠代谢组织中脂肪积累和低度炎症21。JIN等22对 30 只 SD 大鼠进行粪便取样，检测肠道菌群的组成，结果益生菌组肠道中拟杆菌的含量明显高于模型组（P=0.001），益生菌组血清炎症因子TNF-、IL-6、IL-1 显著降低（P 0.05），表明在 RA 大鼠中检测到肠道菌群和血清炎症的明显变化，可以抑制大鼠的炎症反应。人类肠道微生物与宿主免疫系统密切相关，可能通过分子模拟机制、抗原交叉反应等多种途径影响机体免疫稳态；但具体机制不明确，需进一步探讨。3.3 维生素维生素 D 对免疫系统的影响是复杂的，它对免疫细胞有重要的调控作用。其在 T 细胞参与软骨降解和骨侵蚀的过程，也可以通过 B 细胞的特异性体液免疫反应发挥免疫调节作用。在一项对 40 例 RA 女性的研究中，每天补充 50 mg硒、8 mg 锌、400 mg 维生素 A、125 mg 维生素 C和 40 mg 维生素 E 对疾病的活动性有显著改善，但疼痛和肿胀关节数量没有明显减少23。一项荟萃分析显示，RA 患者使用维生素 D 补充剂有降低风湿病活动度的趋势，并可能减少其复发24。RA患者使用维生素D可能会有效控制疾病的发展，甚至有益预后；但是，目前对治疗剂量、时间及疗效仍不十分清楚，需要进一步研究。3.4 乳制品尽管乳制品过去被认为是促炎食品，但有研究表明，乳制品对循环炎症生物标志物的水平有中性或相反的影响25。乳制品有高含量的饱和脂肪酸，但牛奶脂肪中发现的许多短链脂肪酸对69 风湿病与关节炎 2023 年 3 月 第 12 卷第 3 期 Rheumatism and Arthritis March 2023 Vol.12 No.3健康有益，具有重要的免疫反应功能。也有证据表明，牛奶中的蛋白质、脂肪和钙对炎症有益26。由于饱和脂肪酸的高含量，牛奶和乳制品也被认为是骨关节炎（osteoarthritis,OA）的危险因素27，但是，对人类的前瞻性研究还没有证实这一点。一项观察性研究表明，女性频繁食用牛奶会减缓 OA进展28。此外，一项横断面多中心研究表明，牛奶和酸奶等乳制品对 RA 有保护作用29。因此，笔者认为控制 RA 症状不建议完全从饮食中去除乳制品。3.5 肉类肉类含有许多有助于平衡免疫的营养物质，如色氨酸和精氨酸。事实上，吲哚衍生物和多胺是由微生物区系通过色氨酸和精氨酸的转化产生的，这两个分子对免疫系统有益。瑞典的一项大型前瞻性女性队列研究证实，没有观察到摄入肉类与 RA 发病风险之间存在关联30。一项 RA 患者的理想食物金字塔建议每周吃 4 份肉，包括 3 份白肉和 1 份红肉31。鱼肉含有优质蛋白，脂肪含量少，多项研究证实其能够降低 RA 患病风险。对一组 RA 患者的鱼类摄入量的横断面分析表明，每周吃鱼 2 次的受试者 DAS28-CRP 水平明显低于吃鱼 每月 1 次的受试者。每周多吃一份鱼与显著降低 DAS28-CRP 相关32。所以，合理食用肉类在一定程度上可以降低 RA 患病风险。3.6 乙醇适量饮酒可以降低 RA 的发病率，预防血清阳性 RA，这可能是由于核转录因子-B依赖的炎症通路下调所致。DI GIUSEPPE 等33研究长期饮酒显示，每周饮酒超过 3 杯的女性与从未饮酒的女性相比，患 RA 的风险降低了 52%，表明适度饮酒与 RA 发病风险降低相关。适量的乙醇摄入量（平均每周 14 个乙醇单位，1 个乙醇单位相当于 10 mL 或 8 g 纯乙醇，相当于 125 mL 红酒或330 mL 啤酒中的平均含量）有助于预防患 RA 的风险34。所以，不建议此类患者因疾病而坚持戒酒。4 小结饮食质量与持久的晨僵35和更多的功能障碍36相关。事实上，RA 患者可以从正确的、合理的饮食中受益。应该进行更多的临床试验，直接研究 RA 的营养、症状和进展，以了解免疫、炎症、氧化应激和营养相互作用的具体机制。饮食通过控制炎症、免疫和氧化应激在 RA 的治疗中起着关键作用。高脂、高盐、高糖饮食可能是 RA 的高危因素，而地中海饮食、抗氧化食品、素食、益生菌、维生素、维生素 D、乳制品、适量肉类，及饮酒可以影响 RA 的发病及进展。高盐、高糖及高脂肪食物 RA 患者应避免食用，合理的平衡饮食应被广泛推荐，为 RA 患者在生活饮食上提供进一步指导。参考文献1 GELFAND JM,WAN J,ZHANG H,et al.Risk of liver disease in patients with psoriasis,psoriatic arthritis,and rheumatoid arthritis receiving methotrexate:a popula-tion-based studyJ.J Am Acad Dermatol,2021,84（6）:1636-1643.2 KOLLER-SMITH L,MEHDI AM,MARCH L,et al.Rheumatoid arthritis is a preventable disease:11 ways to reduce your 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