医养结合助力乡村振兴战略的逻辑与实践——以四川省叙永县为例.pdf

我国农村地区对医养服务需求更强烈，如何为农村地区提供优质、可持续的医疗卫生和养老服务是乡村振兴的重要主题之一。通过构建农村地区因病致贫循环理论框架，基于医养结合整合相关资源和实现资源公平可及的特点，分析医养结合对乡村振兴的作用逻辑。以叙永县医养结合的实践情况为例，虽该县在健康扶贫和医养资源下沉方面已经取得一定的效果，但还存在融资渠道单一、医养护理人员短缺、乡村医疗资源匮乏等问题。未来该县还需从积极开源、提升医护人员的专业水平、以需求为导向精准投入医养资源等方面弥补实践中的不足。西部农村地区还需从准备规划、建设发展、巩固提高三个阶段的措施去推动医养结合的全面发展，为乡村振兴提供更大的动力机制。【关键词】医养结合；乡村振兴战略；叙永县；健康扶贫中图分类号：D669.6；R197.1文献标志码：A文章编号：1673-8004（2023）03-0020-13收稿日期：2022-10-04基金项目：安徽省科协决策咨询研究项目“安徽省中医药产业助力乡村振兴战略路径研究”（2023JCZX26）；安徽省教育厅人文社会科学重大项目“基于新公共管理理论的安徽中医药健康产业绿色发展政策研究”（SK2018ZD019）；教育部创新基金项目“基于大数据处理的居民健康信息服务平台优化设计与应用创新”（2018A02022）。作者简介：刘欢（1998），女，四川泸州人，硕士研究生，主要从事健康管理研究。通讯作者：李德勋（1972），男，安徽合肥人，教授，博士，硕士生导师，主要从事卫生政策、健康管理研究。第七次全国人口普查数据显示，农村65岁及以上老人的比重是17.72%，比城镇高6.61个百分点1。据预测，到2028年农村6020重庆文理学院学报（社会科学版）2023年第3期岁以上老年人口的比重可能会突破30%，这意味着农村将提前步入重度老龄化社会。改革开放以来，我国农村总体上告别了绝对贫困，农民的物质生活有了较大的提高，但农村区域发展还不平衡，中西部一些农村问题还比较严重2。为了人民的身体健康，国家出台了健康中国2030战略；为了乡村的可持续发展，中共十九大做出了乡村振兴的重大战略安排，这些政策为乡村发展医养结合提供了良好的机遇。医养结合作为健康中国的重要手段之一，能够解决老年人的需求与医养资源不平衡不充分的矛盾。但是在实践中，医养结合在乡村振兴战略部署下还是存在一定的不足，如何在乡村实现医养资源的动态供给，是乡村完成脱贫任务后的重大课题。本文分析医养结合如何作用于乡村振兴战略的逻辑，基于叙永县的医养结合实践模式，探讨应该如何做好农村医养结合的巩固与乡村振兴的有效衔接工作。这将为农村地区在乡村振兴背景下如何更有效地发展医养结合提供一定的参考，对于消除绝对贫困后的健康帮扶和逐步实现乡村振兴有一定的借鉴意义。一、医养结合与乡村振兴的研究现状（一）医养结合医养结合，即各服务主体（包括家庭、社区、养老机构）在为老年人提供最基本的日常生活照料的基础上，辅以专业化的医疗服务，保证医疗服务与养老服务之间的连续性3。目前学界对医养结合的研究主要集中在城镇医养结合、医养结合服务路径、模式特点、问题与对策等。冯玉莹从定性与定量的角度探讨了医养结合嵌入式养老模式供需两方的可行性和必要性4。吴莹等在借鉴日本社区综合体系的基础上，分析居家养老、社区养老和机构养老的特点，认为我国应该建立一个功能健全的综合养老服务中心5。陈心想等基于福利多元主义理论，结合社会分层视角，提出了“沙漏型”动态养老结构，该结构显示家庭养老逐步转化为社会养老，养老福利提供方由单主体向多主体转变6。赵晓芳通过对医养结合的两个政策文件分析，发现医养结合政策体系呈现从重效率轻公平的“工具理性”优先，向兼顾效率与公平的“价值理性”的趋势转移7。郑研辉等通过对医养联合运行、医养护一体化和居家上门照料三种社区居家医养结合服务模式的对比，发现三个模式都存在着部门权责不明、人才交流与信息共享机制难以建立、保障机制不完善、监管功能缺失等问题8。（二）乡村振兴乡村振兴是社会主义现代化建设整体战略的重要组成部分，乡村振兴战略能够促进社会公平正义，提高农村人民的生活水平和幸福指数。乡村振兴的研究结合面比较广泛，很多学者将乡村振兴与产业发展9、精准扶贫、脱贫攻坚等联合探讨。王明华认为贫困地区仍然需要在精准扶贫政策下，转变发展观念，借鉴乡村振兴建设的先进经验，针对贫困地区的发展短板发力，夯实产业扶贫的发展基础10。秦翠翠在分析乡村振兴与脱贫攻坚逻辑关系的基础上，探究乡村振兴存在的问题，并提出需要从提高思想认识、理顺体制机制、促进产业多元发展等方面着手，推动两者共生式发展11。还有学者将乡村振兴与医养结合服务体系两者结合起来研究，郑吉友认为乡村振兴有助于化解老龄社会的健康治理风险，进一步发挥政府财税政策的杠杆作用，发挥多元供给主体的竞争与合作效应，全面补齐农村医养结合型养老服务存在的短板12。李21增元等认为乡村振兴战略能够有效盘活农村各种资源，并与资本、技术、人才等要素及政府下乡公共资源进行组合，实现优化配置，构建农民“资源养老”新方式13。苗建萍在研究农村发展现状的基础上，提出医养融合模式能够在很大程度上解决农村大量老年人养老问题，满足老年人生理与心理需求14。以上研究都认识到医养结合对于满足老年人医养需求的重要作用，分析了医养结合实践模式目前存在的不足，并从规范标准、人才、管理和服务质量方面提出了建议。肯定了乡村振兴对农村医养结合的政策机遇，从医养结合性质、作用路径等方面论述了医养结合是乡村振兴的有力保障。但是已有的研究侧重于宏观层面分析乡村振兴战略对医养结合带来的新机遇，以及借助乡村振兴发展医养结合等策略研究，更多侧重于城市医养结合，探讨农村医养结合实践模式的研究较少，而对农村地区的医养结合模式探索则更为迫切。实际上，医养结合与乡村振兴是相辅相成的，既有的研究缺乏案例分析，对如何为民族地区和农村地区提供医养结合服务的研究较少。基于此，本文以四川省叙永县作为研究案例，探讨农村地区医养结合存在的问题，并以此提出行动策略。二、农村地区因病致贫发生机理（一）致贫因素农村地区致贫因素有很多。经济学范畴上的贫困即物质生活贫困，是一个国家、家庭或者一个人在物质生活上的贫困，达不到社会可以接受的最低标准。（1）农村地区的公共资源缺乏。我国西部农村地区的公共卫生医疗基础薄弱，缺乏公平的社会服务，交通不发达，经济基础落后，发展成效不稳定，相比于东部沿海地区的乡村地区还处于相对贫困中。毕晶晶认为民族地区农村因其独特的地理环境和资源禀赋限制，较易陷入贫困的境地，与城市相比，民族地区农村的多维贫困率远高于城市15。（2）传统的养老成本扩大。从人口因素的宏观角度分析，目前我国农村地区的生育率下降和年轻人口大量外流，导致农村家庭结构改变，传统的养老模式受到冲击。从微观视角分析，农村老年人的身体机能随着年龄的增长不断衰退，健康管理观念薄弱，健康存量比较低。还伴随着大量的体力劳动、落后的就医观念和不健康的饮食习惯等，导致农村老年人的健康风险较高。（3）就医成本高。虽然新农合在一定程度上能够报销一定比例的医疗费用，但是程令国等16、王瑜等17认为参加新农合未能显著降低老年人因病致贫发生率，反而会提高老年人非住院医疗服务的支出，从而增加患者在报销前的医疗负担。鲍震宇等实证分析了农村居民基本医疗保险、多重医疗保障以及不同补偿水平下的减贫效果，结果发现农村居民因病致贫返贫的根本原因是“看病太贵”,即医疗费用超过个体的承受能力而陷入贫困18。（二）致病后的抉择家庭资本会决定患病老年人的选择。（1）直接就医。家庭资本充足的老年人患病，大部分家庭会选择直接治疗，增加一笔医疗费用。（2）延迟就医。家庭资本不够富裕的老年人为节省医疗支出费用会选择延迟就医，直到身体不能继续支撑后才就医。如此会加重病情，反而会增加医疗费用。（3）放弃就医。资本贫瘠的家庭，老人可能会直接放弃治疗，等其身体自愈，或者直接采取极端形式来终结其生命。（4）其他情况。有的家庭虽然不富裕，但子女坚持不惜一切刘欢，李德勋.医养结合助力乡村振兴战略的逻辑与实践以四川省叙永县为例22重庆文理学院学报（社会科学版）2023年第3期代价地为父母治病，出现举债治病的现象。农村老年人患病后不但无法劳作，而且外出打工的子女可能还要回家照顾患病的父母，导致收入减少，加深贫困程度。学者对欠发达地区的贫困原因进行了剖析。罗格纳 纳克斯提出“贫困恶性循环”理论19，申喜连提出民族地区老年人健康贫困恶性循环理论框架3，左亭等提出“贫困疾病”恶性循环理论20。本文在此基础上，根据农村地区的实际情况及其自身特点，提出农村地区因病致贫恶性循环理论框架（如图1所示）。农村及农民的主要问题在于“贫困”，乡村振兴的核心点之一是“治贫”。农民“因病致贫”和“因病返贫”是目前农村地区主要的贫困原因之一。根据调查显示，农村地区的老龄化、空巢化是农村最常见的问题，乡村地区面对的是“未兴先老”“人才稀薄”“未富先病”现象，何谈人才振兴、产业振兴？李萌等认为医养结合是养老服务供给侧改革的创新，是我国人口老龄化的必然选择，是充分有效利用社会资源的重要举措21。图1农村地区因病致贫恶性循环理论框架三、医养结合对乡村振兴的作用逻辑（一）实现健康扶贫医养结合的核心目的是切断因病致贫恶性循环链条，实现健康扶贫。农村进行医养结合服务体系建设的目标主要是降低因病致贫率，盘活基层公共卫生医疗资源，提升老人的健康管理意识，降低贫困风险。第一，医养结合能够满足农村全体老人的需求，其服务能够覆盖全群体老人。医养结合服务可以对接老年人健康状况的三个阶段，即患病前、患病期、病愈后。第二，基于福利多元主义的视角，医养结合的服务主体多元化，能够有效减轻家庭养老成本，使更多的社会责任主体参与。第三，医养结合能够精准对接老人的个性化需求，使农村老人能够获得更多的健康机会，促进健康的公平性。无论是健康老人、失能或半失能老人、慢性病老人或者重大疾病老人全部都能享受其提供的服务。第四，能够提供全面化的服务内容，医养结合以需求为导向，是行动的指引，将应急、护理、预防、治疗、保健、健康管理和精神照料等多个方面结合，从源头上预防疾病，减少疾病发生。有研究数据表明，80%的疾病都可以提前预防，然后进行有效诊治。第五，医养结合还能提升基层公共卫生医疗服务水平，增强居民的健康管理能力。（二）实现资源公平可及医养结合能够实现资源的公平性和可及性。乡村振兴的关键在于创新机制、健全乡村便民服务体系、促进公共服务与自我服务的有效衔接，增强生产生活服务功能13。乡村要振兴，23医疗要先行，养老有保障。乡村医疗滞后是乡村振兴的绊脚石，也是农民看病治病的“痛点”。因为农村地区缺乏医疗硬件设施、专业的养老服务和专业的医护人员，优秀全科医生更是寥寥无几。但医养结合通过整合相关的医疗基础设施、养老服务设施、医护服务人才等资源并下沉至农村地区，恰好填充了乡村振兴需要的医养资源。医养结合服务模式推至基层，实现了更多的优质资源下沉至农村。在健康中国和积极应对人口老龄化的国家战略中，健康产业和银发经济已经成为重要的内容22。医养结合能够有效地激发乡村振兴所需要的特色产业、数字经济、人才资源、公共医疗卫生等，这些都为农村枯竭的人才和萎靡的经济带来活力。就目前的实际情况来看，医养结合涉及医疗卫生、医疗服务、医疗保障等多种业务，涉及卫健、民政、医保等多个部门22-23。目前我国的医养结合模式主要有“医+养”“养+医”“医养合作”“社区+医养”“居家+医养”五种模式。无论哪种模式都包含医疗服务、养老服务、医护人才、管理标准等资源，如图2所示，医养结合能够整合乡村振兴所需要的医疗基础设施、养老服务设施、医护服务人员以及互联网+养老模式等相关资源，能够有效地助力乡村发展。图2医养结合助力乡村振兴结构示意图四、叙永县医养结合的初步实践成效（一）健康扶贫成效显著1.叙永县的基本情况叙永县地处四川盆地南缘，地貌复杂。县域管辖25个乡镇，413个行政村，全县常住人口约58万人。有苗族、彝族、回族等少数民族，主要居住在南面高山地区。2020年之前，该县曾有90个贫困村，有贫困人口97 290人，其中因病致贫户有9 670户，占贫困户的40.9%，属于国家级贫困县24。2021年叙永县60岁及以上人口为114 777人，占20.76%，相对于2020年提升5.89%，其中65岁及以上人口为88 122人，占15.94%，相对于2020年人口比重上升5.57%，该县人口呈现逐渐老龄化与高龄化。叙永县坚持人民群众的健康优先，多举并进，有的放矢，实现基层卫生单位从“以疾病预防为中心向以健康管理为中心”转变，构建以医养结合为主体的健康服务体系。2.健康管理意识提高根据健康经济学和人力资本理论，降低贫困率的直接方式是增强农民的健康管理意识，提高疾病壁垒。该县开展全民预防保健以来，发放预防保健早知道等宣传资料，在全县养老刘欢，李德勋.医养结合助力乡村振兴战略的逻辑与实践以四川省叙永县为例24重庆文理学院学报（社会科学版）2023年第3期机构广泛开展健康知识扫盲夜校、医疗常识纪录片、甲亢院坝会、健康龙门阵、健康讲座等健康教育活动，切实提高老年人的健康意识和自我预防保健水平，利用传统媒体和互联网定期传播慢性病核心知识和健康素养知识技能25。实现重点慢性病监测数据互联互通，不断提高监测质量。2020年该县的居民素养指标达到20%，重大慢性病早死亡率较2015年降低10%，慢性病高风险人群健康管理率达到30%，人均健康寿命77.3%。35岁以上高血压和糖尿病患者管理率高于全省水平5%。2018年，根据西南医科大学第三方评估结果显示，叙永县人群健康状况持续改善，群众的健康意识明显增强，全民体检满意度在95%以上，极大地筑牢了因病致贫返贫防线25。3.因病致贫率降低降低因病致贫率的根本方法是减少疾病发生率，增加居民的收入，在提高养老质量的基础上，减少老人的养老成本。首先，公益性养老机构会给城乡低保户、低收入家庭、孤寡老人和社会老人集中居住地提供帮助。政府对25个乡镇实行居家养老补贴，专门为全县困难老人，包括家庭失能老人、独居老人和80岁以上老人提供助餐、助浴、助洁、助急、助医等居家养老服务。此外，该县对当地的贫困人口县内住院实行“零自付”，大病医疗保险高达90%，有效减少了农村贫困老人的医疗支出。2020年，3070岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病的过早死亡率较2015年降低10%。通过开展健康扶贫，实现贫困人口的预防保健覆盖率100%，参保率100%，医疗救助面100%，2019年建档立卡贫困人口县内住院救助35037人次，报销比例95.92%。（二）医养相关资源下沉1.实现医养资源的可及性2014年以来，该县的医疗卫生机构、养老机构以及卫生技术人员都呈现增长趋势，如表1所示。2020年该县已经基本实现医疗卫生和养老资源的有序共享，覆盖城乡、规模合适的医养结合服务网络基本形成。2015年县卫生健康局牵头，整合全县25所公办养老服务机构，撤并设置区域养老服务中心，将医养资源进行重合叠加，加大对养老设施的投入，改造公办养老床位100张。多家医疗卫生机构分别与周边的养老机构展开合作联系，养老机构也逐渐开设医疗服务。此外，家庭签约医生服务基本完善，为解决村民看病远和看病难的问题，政府积极推动医疗卫生服务延伸至社区，为居家老年人提供相应的健康管理和医疗服务。在每个村设置一个卫生站，配置两名村医生，村民基本都能实现“一碗汤”距离看病。医养资源下沉至乡镇和社区，可以减少老人获取健康资源的直接成本，在契合老人需求的基础上，减少时间成本和交通费用，使老人可以更加便利地享受医疗资源。2.下沉中医药等相关医疗服务在整合资源的基础上，积极推动特殊医疗资源下沉，坚持中西医结合。将优质的中医药（民族医药）资源下沉至社区卫生室和基层养老机构，邀请专业的老中医和当地赤脚医生联合开展中医义诊活动。积极开展中医药业务指导，2019年开展乡镇卫生院和社区卫生服务中心的中医药适宜技术推广工作。据调查显示，该县中医药资源服务在基层医疗卫生机构提供率高达98%以上，在村卫生室2020年增至93%左右，在基层养老机构提供率达到60%。25表1叙永县基本医疗和养老资源数据统计注：该数据来源于叙永县统计年鉴。3.人才振兴助推乡村振兴注重医疗和养老机构人才及高学历比例的提升，为吸引高端人才进入医养结合机构出台激励政策，加强医疗卫生职业培训和专项技能学习扶持力度。叙永县相关卫生技术人员数量上不仅增加，高学历比例也有一定提升。2020年叙永县级以下（乡镇卫生院）大专学历达到25.5%，较2014年提高了9.5%，本科学历达到5.1%，较2014年提高了2.3%。县级医疗机构卫生技术人员研究生学历水平达到0.6%，较2014年提高了0.4%，本科学历达到17.7%，较2014年提升了1.6%，大专学历达到27.5%，提高了1.4%。医护人员在数量和质量上的双提升，能够有效提升县域内医疗水平，也能带动更多相关的优质资源下沉。五、叙永县医养结合实践中的不足与对策（一）叙永县医养结合实践中的不足1.融资渠道单一，缺乏长效帮扶产业该县目前的养老机构都是公办公营，医养结合的投入和建设基本都是由政府承担，导致政府面临巨大的财政压力和运营压力。该县相对落后的经济条件，限制了民间资本和社会力量的投入，社会资金长期缺位，导致医养结合服务内容不全面、服务主体不多元。农村地区缺乏经济产业带动，贫困发生率较高，即使脱贫的村民也有可能再度致贫。实施“零自付”项目是政府对贫困对象“输血式”而非“造血式”的帮助。被帮扶的对象短期来看能够实现健康资类别类目医疗机构医疗卫生机构/个民营综合医院/个公立综合医院/个公立中医医院/个社区乡镇卫生院/所乡镇养老服务机构/所社区卫生服务中心（站）/所社区养老机构/所社区互助型养老机构/所床位社区医疗卫生机构床位/张医院床位/张乡镇卫生院/张养老服务床位/张人员卫生技术人员/人执业医师和执业助理医师/人注册护士/人2014年45551125269582 3319511 1991 8562 1627838292017年2020年51352861028122525262991068146472 3733 1761 1381 6091 2351 4662 3431 9562 2882 5507509901 0191 546刘欢，李德勋.医养结合助力乡村振兴战略的逻辑与实践以四川省叙永县为例26重庆文理学院学报（社会科学版）2023年第3期源的可及性，但该帮扶对象可能产生了依赖心理，当其退出“贫困群众”后又该如何平稳过渡至健康阶段？所以健康扶贫兜底保障的可持续发展能力不足，需要更多特色产业经济的稳定帮扶。2.专业的医护人员匮乏，缺乏优秀的全科医生，服务能力有限该县乡镇卫生医疗机构的医护人员整体素质较低，且最明显的症结是人才短缺，引不进，留不住，严重缺乏优秀的全科医生和具有专业素质的医护人员。由于该县经济发展水平相对较低，地区偏远、交通不便、乡镇地区编制短缺，导致很多医护人员呈现“一高两低”现象。“一高两低”即年龄偏高，学历和整体素质偏低。造成该县现有的很多养老院和家庭护工不具备基础的医养专业知识。作为老年人的健康守门人，没有健康管理、疾病预防、营养搭配和老年护理的意识，会增加农村老年人患病风险，降低推行医养结合的质量。3.乡村医疗资源匮乏，医养资源投入不精准，影响医养结合推行效果一方面，乡村医疗资源缺乏，难以满足农村老人的实际需求。老人根据就医距离和就医习惯会选择到当地村卫生室，复杂的疾病村卫生室难以做出诊断或治疗。老人只能去县级或者市级医院，但是子女未在家的老人一般会选择拖延，小病拖、大病治等心理的产生除了缺乏健康意识以外，还是乡村医疗资源不足的侧面体现。另一方面，乡镇的医养资源存在“供需错位”现象，造成资源闲置和浪费。由于该县医养资源的投入主要是在养老机构和社区卫生服务中心，但受传统观念的影响，乡村里的大部分老人更愿意居家养老。经济禀赋充足的家庭会为父母请长期的家庭护工，居家照顾老人的一日三餐，全天24小时陪护。但家庭护工并不具备专业的医、养知识。此外，聘用护工需要高昂的价格，会增加养老成本。经济禀赋不足的家庭会选择在家养护父母，但是当地并没有相关产业经济支撑，缺乏稳定的收入，如果父母有突发重大疾病，会严重影响该家庭的可支配收入，该家庭就会极易陷入贫困状态。所以医养资源要主动对接当地老人的实际需求，而并非只是将医养资源一概下沉了之。（二）叙永县医养结合的优化策略1.积极开源，多渠道提升医养水平借助国家扶持少数民族医药事业发展的机遇，大力发展民族医药型医养结合产业，利用资金做撬动杠杆，多渠道开源筹集资金。第一，政府作为掌舵者可利用政策引导更多的利益相关者融入，自上而下整合资源形成合力，吸引更多的要素回流。第二，在资金投入的过程中要根据需求平衡各机构的比例，增加对公办民营和民建公助社区养老机构的资金扶持力度，通过养老服务外包的方式，推动社会组织积极加入医养结合养老服务。第三，农村很多老人都有利用民族医药来养老的意识，擅于利用中草药和中药相关项目治病和养老，可以利用这些潜在的本土资源，将专业的医养结合人员植入本土。第四，政府要做好空间规划，充分考虑到养老需求密集度、服务半径，解决提供服务过程中耗时长、道路狭窄等高成本问题。第五，聘请当地闲置劳动力对居家养老的老人进行长期护理，类似日本养老模式中的“全面托管”模式。结合老年人服务需求，以村（社区）为单元，从建档立卡贫困户和低保户家庭中，选择适宜人员组建居家养老志愿服务队伍，经过居家养老服务岗前培训，按“本土化”服务原则，为困难老人提供居家养老服务，助力困难监测户家庭增收。将扶贫与养老充分结合起来，既解决了养老护理27人力不足问题，也为当地健康中老年人提供就业机会，增加稳定的经济收入。2.统一队伍，提升医护人员的专业水平人才缺失可能会成为制约乡村可持续发展的瓶颈。解决医护人员短缺、专业能力不强的问题，可以从“引”“留”“融”三方面入手。首先，可以通过院校培养、专业公司聘请、志愿选拔等方式，构建养老服务人才长效引入机制。养老供给侧主体应该与职业技术学校或者专科学校建立长久稳定的合作，开展订单式的医养结合供给模式。其次，可以提高乡镇医护人员福利待遇、晋升薪资和增设一定岗位的编制，以此来留住人才。再次，为解决养老院和家庭护工不具备医疗基础知识的问题，需对各乡镇的家庭护工和医护人员进行医疗康复、护理保健、老年病学和健康管理方面的专业知识和技能的培训。将招收的医养结合实训生对接医养结合机构和乡村卫生室，实行轮转实习模式，可以一对一设置医疗机构和养老机构进行专业知识的帮扶，促进双方知识的融合。最后，可以设立“老年人权益保卫站”，将“床位式养老”改为“岗位式养老”、“供养式养老”改为“融入式养老”。这一路径的价值在于通过乡村结伴养老，满足个性化的养老需求，低成本解决城市中生活能够自理的老年人养老问题，从而使得政府有更多的人力资源去解决失能老人的养老问题。3.以需求为导向投入医养资源，精准对接医养需求以老人的健康需求为行动先导，进行分类治理。根据养老意愿可以分为居家养老、社区养老和机构养老，该县乡镇地区老人主要以居家养老为主，所以要根据实际情况来分配医养资源。按照健康状况可以分为健康且能自理的老人、不能自理老人（失能、半失能）、慢性病老人三大类。针对特困老人（五保户），政府做好兜底服务。将失能（半失能）特困老人接到医养机构集中供养，不愿意去机构的老人可选择居家养老，提供相应的一对一护理服务。要加快长期护理保险的试点实践，以点连线、以线带面，让长期护理的老人减少资金压力。针对非特困老人，医养结合服务主体应该提供监测专员、免费体检，增加社区养老设施，加大老年养护知识的宣传，提高老人的健康管理意识。针对失能老人，医养服务主体需要提供一对一长期护理，包括日间护理员和全日制护理员，还要提供社区居家养老服务。针对慢性病老人，应该包括定期体检、上门巡诊等服务。医养结合机构，应该包括老年心理咨询、医疗卫生室、活动室等基本的医养设施。政府需要加大疾病预防、健康管理、老年护理方面的教育，让老人有“防治”的意识，提高其自身健康素养。该县所有的规划落实于行动，做到“知行合一”。深化全民预防保健服务应紧紧围绕体检、建档、健康管理三项服务进行。根据老人的主要健康问题，调整、补充、完善全面预防保健任务项目和流程。优化人群分级管理健康措施，实现人群精准筛查、精准预防，减少致病率。构建健康乡镇、健康村、健康社区，以村社卫生服务中心为枢纽，上接县级医疗资源和养老服务主体，下连各个村社老人。以村卫生室为网点、村社距离为网线、每个农村老人为网点，编制好乡村医养结合服务网，做到应养尽养，医养有效融合。六、农村地区医养结合建设与发展的建议以降低因病致贫率为目的，以可持续发展和公正效益为目标，构建医养结合建设及发展刘欢，李德勋.医养结合助力乡村振兴战略的逻辑与实践以四川省叙永县为例28重庆文理学院学报（社会科学版）2023年第3期阶段主要责任清单。主要分为三个阶段，如表2所示。表2农村地区医养结合建设发展阶段的主要任务清单（一）准备阶段：先谋定而后动，摸底清查，整体规划1.调查服务对象的实际需求，做好综合规划实行健康体检，检查老年人基本健康情况，建立老年人健康档案，对接当地医疗系统。然后对农村老人的居住方式、经济状况、子女情况、身体健康状况、养老意愿进行摸底，登记在册后进行综合评估。对当地的医养资源查漏补缺，清查各个机构的医养资源及其配置情况。医疗、养老资源不足的乡镇有侧重地投放相关资源，对不符合标准的医疗卫生服务中心和敬老院进行完善或改建。要做好空间规划，充分考虑医养结合机构的服务专长和辐射范围，考虑到农村地区的地形、交通等因素，科学规划服务半径，避免服务过程中的成本过高。根据调查情况，为后面制定相关政策和精准投放医养资源提供研判基础和数据支撑。2.构建医养服务人才长效引入机制政府可以与高校或职业院校联合建立医护服务人员定向培养、培训制度，加大财政投入培养全科医生，提高医护服务人员的薪资待遇和晋升渠道，增设事业编制岗位，以此留住人才。同时也要注重挖掘本土闲置人力资源，充分利用地缘优势，积极鼓励当地健康老年人参与志愿服务，变供养式养老为互助养老，增强稳定性。培训更多长期护工，填补养老护理人员的缺口。3.构建多渠道的资金保障体系资金和经济发展程度是农村地区开展医养结合的关键点，能够决定医养结合是否稳定长久发展。医养结合与产业扶贫相结合，在大力发展乡村经济的基础上，医养结合借助特色经济产业优势，积极与社会资本合作，引导多方资金参与医养结合。积极开展长护险试点，探索长护险在养老服务中的报销比例。此外，还要厘清各种保险之间的关系，确保养老保险、长护险、基本医疗保险等资金的稳定流入，鼓励商业保险的发展。阶段初步准备建设发展巩固提高目标查漏补缺统筹规划对接医养需求扩大服务范围提高服务质量智能信息为乡村赋能完善医养资源具体任务（1）开展农村老人基本情况调查，建立一人一档健康档案（2）对农村医疗和养老资源摸底清查，实行查漏补缺（3）根据调查情况综合评估后，做好空间规划（4）构建统一稳定的人才培养体系，注重培养全科医生（5）积极与社会资本合作，保障资金稳定流入（1）加大对健康管理、营养膳食、康复护理的教育和宣传（2）以需求为导向，完善主流模式的配套设施（3）将中医药（民族医药）纳入医养结合服务体系（4）鼓励社会力量举办以中医药健康养老为主的护理院（1）打造医养服务智慧信息共享平台，实现电子健康档案（2）构建养老服务管理中心，统一规划与管理（3）在多部门联动合作的基础上，加大监督管理29（二）建设发展阶段：精准对接医养需求，扩大服务范围，提高服务质量1.完善相关服务，提高健康意识开展新阶段的农村巡回医疗服务，利用移动医疗对农村老年人提供健康体检等服务，让农村老人享受优质资源的同时，意识到健康的重要性。注重全科医生的培育，争取输送更多综合性医护人才，鼓励全科医生多点执业。对家庭医生签约团队进行监督，防止“签而不约”现象出现。农村老年人健康管理意识、疾病预防知识和治未病理念薄弱，需要将健康管理、营养膳食、康复护理作为常态化宣传和教育工作。另外，可以在一对一设置医疗机构和养老机构中进行专业知识的相互帮扶，促进“两院”知识的融合，在现有条件下增强农村医养结合养老服务体系的有效性。2.明确当地医养结合的模式重点目前大部分农村地区的健康老人以居家养老为主，在社区活动为辅。可以以居家康养为目标，构建社区活动中心并配置相应的基础活动设施，也需要配备居家养老相关的设施。例如房屋结构设计、居住环境等进行完善或改造。此外，还要构建村级医养结合服务中心，配备主要由全科医生、医护人员、长期护工组成的家庭医生团队为居家的老人提供相关的康养护理服务。村级机构养老统一吸收有意愿的失能和半失能老人、特困老人，政府对特困老人进行兜底保障。3.把中医药（民族医药）与地方性防治知识纳入医养结合服务体系相比西医，中医药服务具有“简”“便”“廉”“验”的优势，深受农村老年人的喜爱。医养结合要与当地的文化习俗相融合。各地农村老人都有自己防治疾病的小妙招，把传统防治经验与现代专业的健康护理知识融合，将中医“治未病”理念融入健康教育、康复理疗、养生保健之中。把当地传统养老的综合防治与专业医养相融合，才能持久有效。（三）巩固提高阶段：完善医养服务，以智慧互联网为农村养老赋能1.通过智慧互联网医疗平台的构建为农村老人提供移动医疗服务农村老年人的健康档案借助智慧互联网平台形成电子健康档案，与当地医疗系统互联互通。充分利用“互联网+健康养老”手段，由政府搭建智慧健康养老云平台，配备智慧随访信箱，打通居家养老的“最后一公里”。建立统一的智慧健康养老云平台有利于实现乡村医养服务一体化，同时扩大平台的使用人数，形成规模效应26。一旦老人在家中出现紧急状况，平台直接将信息推送到村级医养结合中心，让村级医养结合中心及时了解老年人的动态，及时解决风险。2.建立医养结合综合管理部门医养结合可以同时拉动医疗资源和养老资源，同时涉及多个部门，容易存在多头管理、管辖范围不清晰等情况。运行过程中也会存在机构职能混淆不清、部门间协调效率低、服务并不深入等问题。此外，城乡发展不协调等问题导致农村与城市的医养结合不能并肩而行，因此农村应该根据各地实际情况规范标准，建立医养结合综合管理机构和评估考核部门。3.持续完善一二阶段存在的问题，加大对医养结合服务的监管力度以卫健委为中心，联合协调多个部门，加大对农村医养结合服务的监督力度。完善农村地区的医养资源，不断提高农村医养结合的服务水平和服务质量，统筹城乡发展。在未来，农村刘欢，李德勋.医养结合助力乡村振兴战略的逻辑与实践以四川省叙永县为例30重庆文理学院学报（社会科学版）2023年第3期发展医养结合还需要克服诸多问题，需要全社会共同探索乡村振兴与医养结合相互促进的方式，探索出符合我国国情的农村医养结合模式。七、结语通过构建农村地区因病致贫循环理论框架，基于医养结合特点和整合资源等两大板块来分析医养结合对乡村振兴的作用逻辑，医养结合能为乡村振兴实现健康扶贫和资源配置的公平性与可及性。以叙永县目前医养结合的实践情况为例，分析发现医养结合已经为乡村振兴整合了一定的潜在资源，降低了因病致贫率，在生活保障等方面取得了一定的成就，但还存在融资渠道单一、缺乏长效帮扶产业、具备专业知识的医护人员匮乏、缺乏优秀的全科医生、服务能力有限、乡村医疗资源匮乏、医养资源投入不精准等问题。未来该县还需要从积极开源、多渠道提升医养水平，统一队伍、提升医护人员的专业水平，以需求为导向投入医养资源、精准对接医养需求等方面弥补实践中的不足。尤其是西部的农村地区目前还需要谋划和推动三个阶段的医养结合，实现医养资源的动态供给，促进农村地区医疗和养老资源均衡发展，为乡村振兴的发展提供更大的动力。参考文献：1第七次全国人口普查主要数据结果新闻发布 N/OL.(2021-05-11)2022-06-08.http:/ 王明华.后扶贫时代促进精准扶贫与乡村振兴有效衔接策略J.农业经济，2022（2）：89-90.11 秦翠翠.脱贫攻坚与乡村振兴有机衔接路径研究J.重庆文理学院学报（社会科学版），2021（3）：12-21.12 郑吉友.乡村振兴战略下农村医养结合型养老服务体系研究J.广西社会科学，2021（11）：17-26.13 李增元，李艳营.乡村振兴战略背景下的农民“资源养老”及其实现形式J.齐鲁学刊，2020（6）：99-109.14 苗建萍.乡村振兴战略背景下农村医养融合养老服务模式研究J.农业经济，2019（10）：64-66.15 毕晶晶.基于多维识别体系的民族地区贫困测度J.重庆文理学院学报（社会科学版），2022（5）：13-28.16 程令国，张晔.“新农合”：经济绩效还是健康绩效？J.经济研究，2012（1）：120-133.17 王瑜，汪三贵.人口老龄化与农村老年贫困问题兼论人口流动的影响J.中国农业大学学报（社会科31The Logic and Practice of the Strategy of Combining Medical Carewith Health Care to Promote Rural Revitalization:Taking XuyongCounty of Sichuan Province as an ExampleLIU Huan，LI Dexun（School of Medicine Economics and Management,Anhui University of Traditional Chinese Medicine,Hefei Anhui 230012,China）Abstract:The demand for medical care services is stronger in rural areas in China,and how to provide high-qualityand sustainable medical and elderly care services for the rural areas is one of the important themes of rural revitalization.By constructing the theoretical framework of poverty cycle due to illness in rural areas,the logic of the roleof medical and nursing care integration on rural revitalization was analyzed based on the characteristics that medicaland nursing care integration can integrate relevant resources and achieve fair access to resources.Taking the currentpractice of integrating medical and nursing care in Xuyong County as an example,although the county has achievedcertain results in health poverty alleviation and distributing medical and nursing c