第四章 酸碱平衡紊乱.pdf

1酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱（acid-base disturbance）酸碱的概念、来源与调节酸碱的概念、来源与调节酸碱平衡紊乱的类型及常用指标酸碱平衡紊乱的类型及常用指标单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱混合性酸碱平衡紊乱混合性酸碱平衡紊乱酸碱失衡诊断的方法及病理生理学基础酸碱失衡诊断的方法及病理生理学基础2酸碱平衡酸碱平衡动脉血动脉血pH 7.357.45酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱由于酸碱超负荷、严重不足或调节机由于酸碱超负荷、严重不足或调节机制障碍导致体液酸碱度稳定性破坏制障碍导致体液酸碱度稳定性破坏3第一节第一节酸碱的概念酸碱的概念酸碱物质的来源酸碱物质的来源酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节4酸碱的概念酸碱的概念 凡能释放出凡能释放出H+的化学物质的化学物质酸酸 凡能接受凡能接受H+的化学物质的化学物质碱碱H2CO3H+HCO3-NH4+H+NH3H2PO4-H+HPO42-HPr H+Pr-NH4+铵铵NH3 氨氨5酸碱物质的来源酸碱物质的来源酸的来源酸的来源1 1、挥发酸：、挥发酸：H H2 2COCO3 3由由肺肺调节调节CO2+H2OH2CO3H+HCO3-2 2、固定酸：、固定酸：由由肾肾调节调节蛋白质、糖、脂肪代谢产物；摄入的酸性物质蛋白质、糖、脂肪代谢产物；摄入的酸性物质碱的来源碱的来源：蔬菜、瓜果等：蔬菜、瓜果等碳酸酐酶碳酸酐酶 CA体内酸性物质产量体内酸性物质产量 碱性物质碱性物质6酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节 血液的缓冲作用血液的缓冲作用 肺的调节作用肺的调节作用 组织细胞的调节作用组织细胞的调节作用 肾的调节作用肾的调节作用 骨骼的缓冲作用骨骼的缓冲作用7血液的缓冲作用血液的缓冲作用 血液缓冲系统：弱酸血液缓冲系统：弱酸缓冲碱缓冲碱8碳酸氢盐缓冲系统碳酸氢盐缓冲系统：HCOHCO3 3-/H H2 2COCO3 3特点特点：可缓冲所有固定酸，不能缓冲挥发酸可缓冲所有固定酸，不能缓冲挥发酸缓冲能力强，含量最高（缓冲能力强，含量最高（53%）可进行开放性调节可进行开放性调节HCl+HCO3-H2CO3+Cl-CO2+H2O 肺肺肾肾9肺的调节作用肺的调节作用 控制控制CO2排出量排出量调节血浆碳酸浓度调节血浆碳酸浓度PaCO2延髓呼吸延髓呼吸中枢兴奋中枢兴奋中枢中枢化学感受器化学感受器外周外周化学感受器化学感受器呼吸加深加快呼吸加深加快肺通气肺通气10组织细胞的调节作用组织细胞的调节作用HK组织细胞组织细胞血浆血浆 酸中毒常伴高血钾酸中毒常伴高血钾血浆血浆组织细胞组织细胞KH 碱中毒常伴低血钾碱中毒常伴低血钾11肾的调节作用肾的调节作用肾脏通过肾脏通过泌泌H、泌泌NH4+、重吸收重吸收HCO3对酸碱平衡进行调节对酸碱平衡进行调节肾脏的肾脏的排酸保碱排酸保碱作用作用近端小管泌近端小管泌H（Na-H）重吸收重吸收HCO3远端小管泌远端小管泌H和重吸收和重吸收HCO3NaNa+肾小球肾小球CO2H2OH2CO3HCO3HHHCO3HCO3H2CO3CACACO2H2OCO2H2OCAH2CO3HCO 3HCl集合管上皮细胞集合管上皮细胞近端小管上皮细胞近端小管上皮细胞管周毛细血管管周毛细血管氢泵氢泵NH4的排出的排出管周毛管周毛细血管细血管肾小管腔肾小管腔谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酸谷氨酸NH3-酮戊酮戊二酸二酸HCO3-NH3CO2H2OH2CO3H NH4NH4NaCl-NaNaHCO3-NH4ClNH3HNH4CO2H2OH2CO3HCO3-H H Cl-11酶酶CACA1近端肾小管近端肾小管集合管集合管14请注意请注意：碳酸酐酶碳酸酐酶（CA）pH依赖性酶依赖性酶谷氨酰胺酶谷氨酰胺酶（GT）酸中毒时活性增强酸中毒时活性增强!15骨骼的缓冲作用骨骼的缓冲作用骨骼骨骼Ca3(PO4)2HPO43-Ca2HPO42-血血 液液骨骼骨骼脱钙脱钙慢性酸中毒慢性酸中毒16血液血液缓冲系统缓冲系统：反应迅速；但不持久反应迅速；但不持久肺肺的调节的调节：效能大，迅速；但仅对效能大，迅速；但仅对COCO2 2有作用有作用细胞细胞的缓冲的缓冲：作用较强，但易造成电解质紊乱作用较强，但易造成电解质紊乱肾肾的调节的调节：效率高、持久，排固定酸、保碱；效率高、持久，排固定酸、保碱；但起效慢（但起效慢（1212-24h24h）17第二节第二节酸碱平衡紊乱的类型酸碱平衡紊乱的类型及常用指标及常用指标18酸碱平衡紊乱的类型酸碱平衡紊乱的类型单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱【HCO3-】代谢性酸中毒代谢性酸中毒【HCO3-】代谢性碱中毒代谢性碱中毒【H2CO3】呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒【H2CO3】呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒混合性酸碱平衡紊乱混合性酸碱平衡紊乱19常用检测指标及意义常用检测指标及意义 pH值值 动脉血动脉血CO2分压（分压（PaCO2）标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（）和实际碳酸氢盐（AB）缓冲碱（缓冲碱（BB）碱剩余（碱剩余（BE）阴离子间隙（阴离子间隙（AG）20pH值值 正常值正常值：7.35 7.35 7.45 7.45（平均：（平均：7.407.40）HCOHCO3 3-/H H2 2COCO3 3=20/120/1时，时，pH为为7.47.4极限极限6.86.87.357.357.457.457.87.8极限极限酸中毒酸中毒碱中毒碱中毒pH值正常值正常：无酸碱平衡紊乱无酸碱平衡紊乱完全代偿性酸碱紊乱完全代偿性酸碱紊乱混合性酸碱紊乱混合性酸碱紊乱(pH(pH抵消型抵消型)21动脉血动脉血CO2分压（分压（PaCO2）PaCO2：血浆中呈物理溶解状态的血浆中呈物理溶解状态的COCO2 2分子分子产生的张力产生的张力正常值：正常值：33 46 mmHg (平均平均40mmHg)|3346mmHg|COCO2 2呼出过多呼出过多正常正常COCO2 2潴留潴留呼碱或代偿后的代酸呼碱或代偿后的代酸呼酸或代偿后的代碱呼酸或代偿后的代碱唯一的唯一的呼吸性指标呼吸性指标，与肺的通气量成反比与肺的通气量成反比22标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（SB）实际碳酸氢盐（实际碳酸氢盐（AB）SBSB：全血在标准条件下（温度全血在标准条件下（温度3838，血红蛋，血红蛋白氧饱和度为白氧饱和度为100%100%，PaCOPaCO2 240mmHg40mmHg）所）所测得的测得的血浆血浆HCOHCO3 3-浓度浓度(排除了呼吸因素，仅受排除了呼吸因素，仅受代谢因素代谢因素影响影响）23AB：指隔绝空气的血液标本，在实际体温、指隔绝空气的血液标本，在实际体温、PaCOPaCO2 2和血氧饱和度条件下所测得的和血氧饱和度条件下所测得的血浆血浆HCOHCO3 3-浓度浓度（受（受呼吸呼吸，代谢代谢两因素影响）两因素影响）正常值：正常值：SB=AB=22 SB=AB=22 27 mmol/L27 mmol/L（平均：（平均：2424mmol/Lmmol/L）24AB与与SB的意义的意义222227mmol/L27mmol/L代酸代酸正正常常代碱代碱ABAB和和SBSB的差值的差值反映了反映了呼吸因素呼吸因素的影响的影响ABSBABSB：COCO2 2 潴留潴留呼酸呼酸ABSBABSB：COCO2 2排出排出呼碱呼碱COCO2 2 潴留：潴留：CO2+H2O H2CO3 H+HCO3-25缓冲碱（缓冲碱（BB）BBBB：血液中一切具有缓冲作用的负离子碱的血液中一切具有缓冲作用的负离子碱的总和总和正常值：正常值：454552mmol/L52mmol/L（平均（平均4848mmol/Lmmol/L）|454552mmol/L52mmol/L|代酸代酸正正常常代碱代碱26碱剩余（碱剩余（BE）BEBE：标准条件下，用酸或碱滴定全血标本至标准条件下，用酸或碱滴定全血标本至pH 7.40pH 7.40时所需的酸或碱的量时所需的酸或碱的量 用酸滴定，碱过多用酸滴定，碱过多正值正值用碱滴定，酸过多用碱滴定，酸过多负值负值正常值：正常值：-3.0 3.0mmol/L7.35 7.4 7.45-3.0 0 +3.0代酸代酸正正 常常代碱代碱27阴离子间隙（阴离子间隙（AG）AG：血浆中未测定的阴离子（血浆中未测定的阴离子（UAUA）与未测定）与未测定的阳离子（的阳离子（UCUC）的差值，即）的差值，即AG=UAAG=UA-UCUCUCNa+HCO3-UACl-AG电中性定律：电中性定律：Na+UC=(HCO3-+Cl-)+UA AG=UA-UC=Na+-(HCO3-+Cl-)=122 mmol/LK+、Ca2+、Mg2+等等HPOHPO4 42 2-、SOSO4 42 2-、PrPr-、乳、乳酸根等酸根等28意义意义AGAG见于见于UAUA或或UCUC，如低蛋白血症。，如低蛋白血症。AGAG可确定和区分代谢性酸中毒及其类型可确定和区分代谢性酸中毒及其类型肾功能减退肾功能减退酸性产物酸性产物乳酸堆积乳酸堆积酮体过多酮体过多外源性阴离子存积：甲醇中毒、水杨酸中毒外源性阴离子存积：甲醇中毒、水杨酸中毒固固定定酸酸增增多多29第三节第三节单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒30代谢性酸中毒代谢性酸中毒（metabolic acidosis）定义定义：细胞外液细胞外液H H+增加和增加和/或或HCOHCO3 3-丢失而引丢失而引起的以起的以血浆血浆HCOHCO3 3-减少减少为特征的酸碱平衡紊乱为特征的酸碱平衡紊乱根据根据AGAG值值分类分类AGAG增高型代酸增高型代酸AGAG正常型代酸正常型代酸31AGAG增高型代酸增高型代酸除了含氯以外的除了含氯以外的任何任何固定酸固定酸的血浆浓度的血浆浓度固定酸固定酸 H H+:被被HCOHCO3 3-缓冲缓冲HCOHCO3 3-酸根酸根 AGAG*ClCl-正常正常血氯正常型代酸血氯正常型代酸储酸型代酸储酸型代酸32Na+HCO3-AGCl-AGNa+HCO3-Cl-正常情况正常情况高高AG正常血氯型代酸正常血氯型代酸33AGAG增高型代酸的原因与机制增高型代酸的原因与机制1、乳酸酸中毒、乳酸酸中毒：乳酸：乳酸乳酸生成乳酸生成：缺氧、休克、心衰、呼吸心跳骤停：缺氧、休克、心衰、呼吸心跳骤停乳酸处理障碍：严重肝病乳酸处理障碍：严重肝病2、酮症酸中毒、酮症酸中毒：脂肪分解脂肪分解 酮体酮体 糖尿病、严重饥饿等糖尿病、严重饥饿等3、严重肾衰、严重肾衰：硫酸、磷酸蓄积硫酸、磷酸蓄积4、水杨酸中毒、水杨酸中毒34AGAG正常型代酸正常型代酸主要原因为主要原因为HCOHCO3 3-的丢失的丢失 HCOHCO3 3-ClCl-代偿性升高代偿性升高AG AG 正常正常高血氯性代酸高血氯性代酸失碱型代酸失碱型代酸35Na+HCO3-AGCl-AGNa+HCO3-Cl-正常情况正常情况正常正常AG高血氯型代酸高血氯型代酸36AGAG正常型代酸的原因与机制正常型代酸的原因与机制1、消化道丢失、消化道丢失HCO3-过多过多严重腹泻、肠瘘、胆汁引流、肠道引流严重腹泻、肠瘘、胆汁引流、肠道引流2、肾脏丢失、肾脏丢失HCO3-过多过多轻中度肾衰轻中度肾衰 肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒 碳酸酐酶抑制剂过量碳酸酐酶抑制剂过量3、高钾血症、高钾血症4、含氯成酸性药物（如氯化铵）摄入过多、含氯成酸性药物（如氯化铵）摄入过多泌泌H+、重吸收、重吸收HCO3-37代酸时机体的代偿调节代酸时机体的代偿调节 血液的缓冲血液的缓冲 细胞内外离子交换细胞内外离子交换 肺的代偿调节作用肺的代偿调节作用 肾的代偿调节作用肾的代偿调节作用38代酸时机体的代偿调节代酸时机体的代偿调节血液的缓冲血液的缓冲H+HCO3-H2CO3CO2+H2O由肺呼出由肺呼出HCOHCO3 3-被不断消耗，被不断消耗，ABAB、SBSB、BBBB，BEBE负值负值39代酸时机体的代偿调节代酸时机体的代偿调节细胞内外离子交换细胞内外离子交换K+H+易出现高钾血症易出现高钾血症40代酸时机体的代偿调节代酸时机体的代偿调节肺的代偿调节作用肺的代偿调节作用外周外周化学化学感受器感受器PHH+呼吸呼吸中枢中枢兴奋兴奋呼吸呼吸加深加深加快加快代偿性代偿性H2CO3HCOHCO3 3-=20/1=20/1H H2 2COCO3 341代酸时机体的代偿调节代酸时机体的代偿调节肾的代偿调节作用肾的代偿调节作用酸中毒酸中毒碳酸酐酶、碳酸酐酶、谷氨酰胺酶活性谷氨酰胺酶活性泌泌H H+，泌，泌NHNH4 4+重吸收重吸收HCOHCO3 3-起效慢，对肾脏疾病引起的代酸代偿作用差起效慢，对肾脏疾病引起的代酸代偿作用差42代酸对机体的影响代酸对机体的影响 心血管系统改变心血管系统改变 中枢神经系统改变中枢神经系统改变 骨骼系统改变骨骼系统改变43心血管系统改变心血管系统改变1 1、室性心律失常、室性心律失常：与高血钾有关：与高血钾有关2 2、心肌收缩力降低、心肌收缩力降低影响影响 CaCa2+2+内流内流H H+影响心肌细胞肌浆网释放影响心肌细胞肌浆网释放CaCa2+2+竞争性抑制竞争性抑制CaCa2+2+与肌钙蛋白结合与肌钙蛋白结合3、血管系统对儿茶酚胺的反应性降低、血管系统对儿茶酚胺的反应性降低血管扩张，血压下降，休克血管扩张，血压下降，休克44中枢神经系统改变中枢神经系统改变主要表现为主要表现为抑制抑制：嗜睡、意识障碍、昏迷：嗜睡、意识障碍、昏迷酸中毒酸中毒谷氨酸脱羧酶活性谷氨酸脱羧酶活性 -氨基丁酸生成氨基丁酸生成（抑制性神经递质）（抑制性神经递质）生物氧化酶类活性生物氧化酶类活性 氧化磷酸化障碍氧化磷酸化障碍ATPATP脑能量不足脑能量不足45骨骼系统改变骨骼系统改变见于见于慢性肾衰伴酸中毒慢性肾衰伴酸中毒骨骼释放钙盐缓冲骨骼释放钙盐缓冲H+骨骼脱钙（骨骼脱钙（肾性骨营养不良肾性骨营养不良）46代谢性酸中毒的防治原则代谢性酸中毒的防治原则1、去除病因、去除病因2、纠正水电解质紊乱、纠正水电解质紊乱：防止纠酸后的低钾与低钙防止纠酸后的低钾与低钙3、补碱、补碱：首选首选NaHCO3：量要准确，用量要准确，用BE、体重来计算、体重来计算需补需补NaHCO3（mmol）=BE0.3体重（体重（kg）再按再按 NaHCO3 :1克克=12 mmol 折合成折合成 4%4%或或5%NaHCO5%NaHCO3 3溶液毫升数溶液毫升数47THAM（三羟甲基氨基甲烷）：（三羟甲基氨基甲烷）：THAM+H2CO3 THAM H+HCO3-对代酸、呼酸均有效对代酸、呼酸均有效 可抑制呼吸中枢，慎用可抑制呼吸中枢，慎用48呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒（respiratory acidosis）定义定义COCO2 2排出障碍或吸入过多引起的以排出障碍或吸入过多引起的以血浆血浆H H2 2COCO3 3浓度升高浓度升高为特征的酸碱平衡紊乱为特征的酸碱平衡紊乱#分类分类急性呼酸急性呼酸慢性呼酸：慢性呼酸：PaCOPaCO2 2持续升高持续升高24h24h以上，如以上，如COPDCOPD49呼吸性酸中毒的原因与机制呼吸性酸中毒的原因与机制COCO2 2排出障碍排出障碍：外呼吸障碍外呼吸障碍COCO2 2吸入过多吸入过多：通风不良：通风不良呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制呼吸道阻塞呼吸道阻塞呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹胸廓病变胸廓病变肺部疾患肺部疾患50呼酸时机体的代偿调节呼酸时机体的代偿调节 血液（细胞内）的缓冲血液（细胞内）的缓冲 细胞内外离子交换细胞内外离子交换 肺的代偿调节作用肺的代偿调节作用 肾的代偿调节作用肾的代偿调节作用急性急性呼酸的主要代偿方式呼酸的主要代偿方式慢性慢性呼酸的主要代偿方式呼酸的主要代偿方式急性呼酸的主要代偿方式急性呼酸的主要代偿方式：细胞内的缓冲细胞内的缓冲和和细胞内外离子交换细胞内外离子交换CO2RBCCO2H2OH2CO3HHCO3-Hb(O2)-HHb(O2)Cl-HCO3-Cl-+H2OH2CO3H+HCO3-K+K+52急性呼酸的代偿特点急性呼酸的代偿特点 代偿有限，代偿有限，PaCO2升高升高10mmHg，HCO3-仅升高仅升高0.7-1mmol/L多为失代偿型多为失代偿型 电解质紊乱：血电解质紊乱：血Cl-下降，血下降，血K+升高升高53慢性呼酸的主要代偿方式慢性呼酸的主要代偿方式 肾的代偿肾的代偿酸中毒酸中毒碳酸酐酶和谷胺酰胺酶活性碳酸酐酶和谷胺酰胺酶活性肾泌肾泌H+和和NH4+，重吸收，重吸收HCO3-PaCOPaCO2 2每升高每升高10mmHg,10mmHg,血浆血浆HCOHCO3 3-增加增加3.53.54.0mmol/L,4.0mmol/L,轻中度慢性呼酸有可能代偿轻中度慢性呼酸有可能代偿54呼酸对机体的影响呼酸对机体的影响1.1.心血管系统心血管系统同代酸（心律失常、心肌收缩力同代酸（心律失常、心肌收缩力、血管扩张等）、血管扩张等）2.2.中枢神经系统中枢神经系统高浓度高浓度COCO2 2脑血管扩张脑血管扩张持续性头痛持续性头痛PaCOPaCO2 2 80mmHg80mmHg，出现一系列，出现一系列神经精神症状神经精神症状“COCO2 2麻醉麻醉”（肺性脑病肺性脑病）*COCO2 2为脂溶性，易通过血脑屏障，脑脊液酸中毒为脂溶性，易通过血脑屏障，脑脊液酸中毒更显著，更显著，因此因此CNSCNS症状较代酸更严重症状较代酸更严重！55呼吸性酸中毒的防治原则呼吸性酸中毒的防治原则1 1、去除病因：、去除病因：改善通气改善通气2 2、补碱：、补碱：一般不补碱一般不补碱，补碱易导致代碱，补碱易导致代碱56代谢性碱中毒代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）定义定义：细胞外液碱增多或细胞外液碱增多或H H+丢失而引起的以丢失而引起的以血浆血浆中中HCOHCO3 3-增多增多为特征的酸碱平衡紊乱为特征的酸碱平衡紊乱57代谢性碱中毒的原因与机制代谢性碱中毒的原因与机制酸性物质丢失过多酸性物质丢失过多经胃丢失经胃丢失 经肾丢失经肾丢失 HCO3-过量负荷过量负荷H+向细胞内移动向细胞内移动58频繁呕吐频繁呕吐代谢性碱中毒代谢性碱中毒？1 1、胃内、胃内HClHCl丢失丢失肠液中肠液中HCOHCO3 3-得不到酸得不到酸中和而重吸收过多中和而重吸收过多2 2、ClCl-的丢失的丢失低氯性碱中毒低氯性碱中毒？3 3、K K+的丢失的丢失低钾性碱中毒低钾性碱中毒4 4、有效循环血量降低、有效循环血量降低醛固酮醛固酮 刺激氢泵刺激氢泵泌泌H H+、重吸收、重吸收HCOHCO3 3-排排K K+低钾性碱中毒低钾性碱中毒59酸性物质丢失过多酸性物质丢失过多 经肾丢失经肾丢失大量应用高效利尿剂大量应用高效利尿剂 泌泌H H+、重吸收、重吸收HCOHCO3 3-泌泌K K+低钾性碱中毒低钾性碱中毒ClCl-大量丢失大量丢失低氯性碱中毒低氯性碱中毒肾上腺皮质激素过多肾上腺皮质激素过多醛固酮增多症醛固酮增多症60HCO3-过量负荷过量负荷碱性药物摄入过多碱性药物摄入过多大量输入含柠檬酸盐的库存血大量输入含柠檬酸盐的库存血脱水脱水浓缩性碱中毒浓缩性碱中毒H+向细胞内移动向细胞内移动低钾血症低钾血症反常性酸性尿反常性酸性尿61代谢性碱中毒的分类代谢性碱中毒的分类盐水反应性碱中毒盐水反应性碱中毒补充盐水即可纠正的碱中毒补充盐水即可纠正的碱中毒呕吐，胃液吸引及用利尿剂等呕吐，胃液吸引及用利尿剂等血容量减少，血容量减少，伴低钾、低氯伴低钾、低氯盐水抵抗性碱中毒盐水抵抗性碱中毒单纯使用盐水治疗无效的碱中毒单纯使用盐水治疗无效的碱中毒全身性水肿、醛固酮全身性水肿、醛固酮 ,严重低血钾严重低血钾62代碱时机体的代偿调节代碱时机体的代偿调节血液的缓冲血液的缓冲：弱酸如弱酸如H H2 2COCO3 3等缓冲，但有限等缓冲，但有限细胞内外离子交换细胞内外离子交换：H H-K K交换交换低钾血症低钾血症肺的代偿调节肺的代偿调节（有限）（有限）肾的代偿调节肾的代偿调节碱中毒碱中毒碳酸酐酶、谷氨酰胺酶活性碳酸酐酶、谷氨酰胺酶活性 泌泌H H+、泌、泌NHNH4 4+、HCOHCO3 3-重吸收重吸收63 肺的代偿调节肺的代偿调节HH+抑制呼吸抑制呼吸继发性继发性PaCOPaCO2 2PaOPaO2 2兴奋呼吸兴奋呼吸限制了限制了PaCOPaCO2 2PaCOPaCO2 2的代偿极限是的代偿极限是55mmHg64代碱对机体的影响代碱对机体的影响1 1、中枢神经系统、中枢神经系统-氨基丁酸氨基丁酸 兴奋、烦躁不安、精神错乱兴奋、烦躁不安、精神错乱2 2、血红蛋白氧离曲线左移、血红蛋白氧离曲线左移pHpHHbHb与与O O2 2亲和力亲和力 缺氧缺氧3 3、对神经、对神经-肌肉的影响肌肉的影响碱中毒时血浆游离碱中毒时血浆游离CaCa2+2+手足抽搐手足抽搐4 4、低钾血症、低钾血症：心律失常：心律失常65代谢性碱中毒的防治原则代谢性碱中毒的防治原则盐水反应性碱中毒盐水反应性碱中毒1、补盐水，即可促补盐水，即可促HCOHCO3 3-排出排出2 2、严重者给予补酸、严重者给予补酸(HCl)(HCl)3 3、严重低钾者补、严重低钾者补KClKCl盐水抵抗性碱中毒盐水抵抗性碱中毒碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺肾泌肾泌H H+、重吸收、重吸收HCOHCO3 3-66呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis）定义定义：肺通气过度引起的肺通气过度引起的血浆血浆H H2 2COCO3 3浓度浓度原发性减少原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱为特征的酸碱平衡紊乱分类分类急性呼碱急性呼碱慢性呼碱慢性呼碱67呼吸性碱中毒的呼吸性碱中毒的原因和机制原因和机制通气过度通气过度，COCO2 2排出过多排出过多PaCOPaCO2 2如：如：低氧血症低氧血症中枢神经系统病变中枢神经系统病变水杨酸或氨对呼吸中枢的刺激水杨酸或氨对呼吸中枢的刺激高热、甲亢、人工呼吸机使用不当等高热、甲亢、人工呼吸机使用不当等68呼吸性碱中毒的代偿调节呼吸性碱中毒的代偿调节细胞内缓冲作用细胞内缓冲作用细胞内弱酸、乳酸等释出细胞内弱酸、乳酸等释出细胞内外离子交换细胞内外离子交换H+-K+交换、红细胞：交换、红细胞：HCO3-Cl-交换、交换、CO2逸出逸出肾脏代偿调节（慢性呼碱）肾脏代偿调节（慢性呼碱）肾泌肾泌H+和和NH4+，重吸收，重吸收HCO3-69呼吸性碱中毒对机体的影响呼吸性碱中毒对机体的影响眩晕眩晕,四肢与口周感觉异常四肢与口周感觉异常,抽搐抽搐,意识障碍意识障碍防治原则防治原则：.去除病因去除病因2.2.吸入含吸入含5%CO5%CO2 2混合气体或用纸袋罩于口鼻混合气体或用纸袋罩于口鼻70第四节第四节混合性酸碱平衡紊乱混合性酸碱平衡紊乱（mixed acid-base disturbance)双重性酸碱失衡双重性酸碱失衡三重性酸碱失衡三重性酸碱失衡呼酸代酸呼酸代酸酸碱一致型酸碱一致型呼碱代碱呼碱代碱呼酸代碱呼酸代碱酸碱混合型酸碱混合型 呼碱代酸呼碱代酸代酸代酸代碱代碱呼酸呼酸+AG+AG性代酸性代酸+代碱代碱呼碱呼碱+AG+AG性代酸性代酸+代碱代碱71双重性酸碱失衡双重性酸碱失衡类类型型原原因因特特点点代酸代酸+呼酸呼酸心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停P Pa aCOCO2 2，HCOHCO-3 3，pHpH慢阻肺合并心衰慢阻肺合并心衰ABABSB,SB,血血K K+，AGAG糖尿病合并肺炎糖尿病合并肺炎代碱代碱+呼碱呼碱肝硬化腹水应用肝硬化腹水应用P Pa aCOCO2 2,HCO,HCO-3 3,利尿剂不当、利尿剂不当、pHpH，ABABSB,SB,血血K K+发热伴呕吐发热伴呕吐72双重性酸碱失衡双重性酸碱失衡类类型型原原因因特特点点呼酸呼酸+代碱代碱COPDCOPD伴呕吐或长期伴呕吐或长期P Pa aCOCO2 2,HCO,HCO-3 3 应用排钾利尿剂应用排钾利尿剂pHpH变化不大变化不大代酸代酸+呼碱呼碱糖尿病、肾衰伴发热糖尿病、肾衰伴发热P Pa aCOCO2 2,HCO,HCO-3 3肝肾综合征肝肾综合征pHpH变化不大变化不大代酸代酸+代碱代碱糖尿病、尿毒症伴糖尿病、尿毒症伴pHpH、HCOHCO-3 3和和P Pa aCOCO2 2呕吐呕吐变化不大变化不大73酸碱失衡诊断的方法及病理生理学基础酸碱失衡诊断的方法及病理生理学基础根据病因、病史根据病因、病史经验判断经验判断酸碱指标变化酸碱指标变化客观辅助判断客观辅助判断代偿预计公式计算代偿预计公式计算综合判断综合判断混合性酸碱平衡紊乱的判断步骤混合性酸碱平衡紊乱的判断步骤一看一看pH定酸、碱定酸、碱二看原发因素定代、呼二看原发因素定代、呼三看继发变化定单、混三看继发变化定单、混