学生及家庭情况调查表.doc

学生及家庭情况调查表

班级：
学生本人基本情况
姓名

性别

出生年月

民族

身份证号码

政治面貌

入学前
户口
□城镇 □农村
家庭
人口数

毕业
学校

个人
特长

孤 残
□是 □否
单 亲
□是 □否
烈士子女
□是 □否
家庭通讯信息
详细通讯地址

邮政编码

联系电话

家庭主要成员情况
称 谓
姓 名
年龄
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况

影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。
家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。
其他情况： 。
签 章
学生本人

学生家长或监护人

学生家庭所在地
民政部门

经办人签字：

单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
民政部门信息
详细通讯地址

邮政编码

联系电话