胃印戒细胞癌与胃混合印戒细...临床病理资料及预后对比分析_刘圣文.pdf

山东医药2023 年第 63 卷第 8 期胃印戒细胞癌与胃混合印戒细胞癌患者临床病理资料及预后对比分析刘圣文1，张红雨1，王华南1，王蕾2，王启阳1，赵春临11 郑州大学第一附属医院胃肠外科，郑州450000；2 郑州大学第一附属医院病理科摘要：目的通过对比分析胃印戒细胞癌（SRCC）与胃混合印戒细胞癌（mixed-SRCC）的临床病理资料及预后情况，为胃癌的个体化、精准化治疗提供参考。方法接受根治性手术切除的含印戒细胞成分的胃癌患者481例，其中胃 SRCC 161例、胃 mixed-SRCC 320例。比较胃 SRCC、胃 mixed-SRCC的临床病理资料及预后。分析胃 SRCC、胃mixed-SRCC的预后影响因素。结果胃SRCC肿瘤直径5 cm、肿瘤位于胃下1/3、淋巴结转移阴性、浸润深度T1a者比例高于mixed-SRCC（P均5 cm、浸润深度T1a、病理分期A期者比例高于早期胃mixed-SRCC，进展期胃SRCC淋巴结转移阴性、脉管侵犯阴性者比例高于胃mixed-SRCC（P均0.05）。胃SRCC患者总体3年生存率及进展期患者3年生存率高于胃mixed-SRCC患者（P均0.05）。淋巴结转移（HR=0.407，95%CI 0.177 0.937，P=0.035）、浸润深度（HR=4.409，95%CI 1.269 15.322，P=0.020）、病理分期（HR=4.365，95%CI 1.546 12.324，P=0.005）是胃SRCC预后的独立影响因素；淋巴结转移（HR=0.241，95%CI 0.137 0.424，P 5 cm，tumor located in the lower 1/3 of the stomach，negative lymph node metastasis and T1a depth of invasion were higher than those of mixed-SRCC（all P 5 cm，invasion depth T1a and pathological stage A in early gastric SRCC were higher than those in early gastric mixed-SRCC.The proportions of patients with negative lymph node metastasis and negative vascular invasion in advanced gastric SRCC were higher than those in gastric mixed-SRCC（all P0.05）.The overall 3-year survival rate of patients with gastric SRCC was higher than that of patients with gastric mixed-SRCC；the 3-year survival rate of patients with advanced gastric SRCC was higher than that of patients with advanced gastric mixed-SRCC（both P0.05）.Multivariate analysis showed that lymph node metastasis（HR=0.407，95%CI：0.177-0.937，P=0.035），depth of tumor invasion 基金项目：国家自然科学基金青年项目（81902475）。第一作者简介：刘圣文（1996-），男，硕士研究生，主要研究方向为胃癌的临床诊治。E-mail：通信作者简介：赵春临（1966-），男，主任医师，主要研究方向为消化道肿瘤的诊治。E-mail：zhao_开放科学（资源服务）标识码（OSID）6山东医药2023 年第 63 卷第 8 期（HR=4.409，95%CI：1.269-15.322，P=0.020），and pathological staging（HR=4.365，95%CI：1.546-12.324，P=0.005）were independent risk factors affecting the prognosis of gastric SRCC.Lymph node metastasis（HR=0.241，95%CI：0.137-0.424，P0.001）and pathological staging（HR=3.496，95%CI：1.311-9.321，P=0.012）were independent risk factors affecting the prognosis of gastric mixed-SRCC.Conclusions Compared with gastric mixed-SRCC，the invasion depth of gastric SRCC is relatively shallow，the pathological stage is earlier，and the overall prognosis is better.Compared with gastric SRCC，gastric mixed-SRCC has a stronger tendency of lymph node metastasis，and positive lymph node metastasis is related to the poor prognosis of mixed-SRCC.The prognosis of advanced gastric mixed-SRCC is worse than that of gastric SRCC.Key words：gastric signet-ring cell carcinoma；gastric mixed signet-ring cell carcinoma；gastric carcinoma；lymph node metastasis胃癌是全球恶性肿瘤相关死亡的主要原因之一1。近年来，随着幽门螺杆菌根除治疗观念的普及及胃癌早期诊断率的提高，胃癌总体发病率有所下降，但胃印戒细胞癌（SRCC）在亚洲和欧美地区的发病率呈上升趋势2。2010年WHO根据病理分型将含印戒细胞成分超过50的胃癌定义为SRCC，其余类型为非 SRCC（NSRCC）。临床实际中，还有一些NSRCC患者肿瘤含有少量印戒细胞，因印戒细胞比例小于 50%，又称为混合印戒细胞癌（mixed-SRCC）3。既往认为胃 SRCC 恶性程度高且预后差4-5，但随着研究进一步深入，学者们发现SRCC与NSRCC在不同分期预后也有所差异。与胃NSRCC相比，进展期胃SRCC预后较差，而早期患者预后优于 NSRCC6-7。关于胃 SRCC 与胃 mixed-SRCC 患者的临床病理资料及预后差异目前尚无定论。因此，本研究对比分析了胃SRCC与胃mixed-SRCC患者的临床病理资料及预后情况，以期为胃癌的个体化、精准化治疗提供帮助。1 资料与方法 1.1研究对象2011年1月2018年12月在郑州大学第一附属医院行手术治疗的、具有完整随访资料、肿瘤组织含印戒细胞成分的胃癌患者481例，其中胃SRCC患者161例、胃mixed-SRCC患者320例。纳入标准：病理诊断为原发胃癌；根治性胃切除+D2淋巴结清扫。排除术前接受新辅助化疗或放疗者、胃多发原发癌患者、腺癌合并其他病理类型（如黏液腺癌、神经内分泌癌、鳞癌等）的患者。本研究方案获患者知情同意，本研究经郑州大学第一附属医院伦理委员会批准（伦理批件号2022-KY-1296-002）。1.2资料收集及分析方法收集并比较胃 SRCC与胃mixed-SRCC患者的性别、年龄、手术方式、肿瘤直径、原发部位、浸润深度、淋巴结转移、淋巴结分期、病理分期、神经侵犯、脉管侵犯等资料；根据CT检查、胃镜检查、术后病理等结果将胃癌患者分为早期和进展期，分别比较早期和进展期胃SRCC与胃mixed-SRCC患者的临床资料。采用SPSS21.0统计软件，计数资料以 n（）表示，组间比较采用 2检验，P5 cm、原发部位为胃下1/3、淋巴结转移阴性、浸润深度 T1a者比例高于胃mixed-SRCC（P 均5 cm、浸润深度T1a、病理分期A期者比例高于早期胃 mixed-SRCC（P 均0.05，见OSID码表2）；进展期胃SRCC 116例、进展期胃 mixed-SRCC 252例，进展期胃 SRCC淋巴结转移阴性、脉管侵犯阴性者比例高于胃mixed-SRCC（P均0.05，见OSID码表3）。2.2胃SRCC与胃mixed-SRCC患者预后比较胃SRCC与胃mixed-SRCC患者总体3年生存率分别为46.6、36.8，其中早期患者 3 年生存率分别为84.6、83.6，进 展 期 患 者 3 年 生 存 率 分 别39.7、29.5。胃SRCC患者总体3年生存率及进展期患者3年生存率高于胃mixed-SRCC患者（P均0.05）。生存曲线见图1。2.3胃SRCC与胃mixed-SRCC预后影响因素分析结果单因素分析结果显示，性别、年龄、手术方式、肿瘤原发部位、淋巴结转移、浸润深度、淋巴结分期、病理分期是胃SRCC预后影响因素（P均0.05），手术方式、肿瘤直径、淋巴结转移、浸润深度、淋巴结分期、病理分期、脉管侵犯是胃mixed-SRCC预后影响因素（P均0.05）。见表1。多因素分析结果显示，7山东医药2023 年第 63 卷第 8 期累积生存率（%）0 1 000 2 000 3 000 4 000 100806040200胃SRCC胃mixed-SRCC生存时间（d）P=0.035P=0.043P=0.937100806040200100806040200累积生存率（%）累积生存率（%）0 1 000 2 000 3 000 4 000 0 1 000 2 000 3 000 4 000 胃SRCC胃mixed-SRCC胃SRCC胃mixed-SRCCABC生存时间（d）生存时间（d）注：A为总体生存曲线；B为早期患者生存曲线；C为进展期患者生存曲线。图1胃SRCC与胃mixed-SRCC患者的生存曲线表1胃SRCC与胃mixed-SRCC预后影响因素的单因素分析结果临床病理参数性别 男 女年龄（岁）5 cm手术方式 全胃 部分胃 原发部位 上部 中下部 全胃淋巴结转移 阴性 阳性浸润深度 T1 T2T4淋巴结分期 N0、N1期 N2、N3期病理分期 期 、期神经侵犯 阳性 阴性脉管侵犯 阳性 阴性胃SRCCn100 61 91 70 74 87 58103 43102 16 73 88 45116 93 68 45116 42119 221393年生存率（）39.368.869.628.654.944.135.359.223.337.514.371.832.780.537.371.132.774.433.334.855.423.556.329.45816.6111.6325.57117.22314.28415.48813.50118.8230.8203.081P0.0020.0010.2010.0180.0010.0010.0010.0010.0010.3650.079胃mixed-SRCCn204116168152209111155165131186 3101219 68252156164 68252 95225 772433年生存率（）45.660.252.845.958.528.440.556.744.247.771.430.780.646.177.630.680.140.945.352.023.853.123.5511.93115.6736.5823.89260.55727.63570.77252.5320.22410.564P0.0600.1650.0010.0370.1430.0010.0010.0010.0010.6360.0018山东医药2023 年第 63 卷第 8 期淋巴结转移（HR=0.407，95%CI 0.177 0.937，P=0.035）、浸 润 深 度（HR=4.409，95%CI 1.269 15.322，P=0.020）、病理分期（HR=4.365，95%CI 1.546 12.324，P=0.005）是胃SRCC预后的独立影响因素；淋巴结转移（HR=0.241，95%CI 0.137 0.424，P5 cm 者 比 例 高 于 胃 mixed-SRCC。ZHAO等13认为，胃SRCC的肿瘤大小相比与其他类型的胃癌更大，本研究结果与之一致。关于胃癌的原发部位，有研究显示胃 SRCC 多位于胃下 1/3处14，但也有学者认为胃SRCC与NSRCC的肿瘤位置分布差异无统计学意义15。本研究结果显示，胃SRCC 多位于胃下 1/3 处，胃 mixed-SRCC 多位于胃上1/3处。在淋巴结转移与淋巴结分期方面，多数研究认为胃SRCC无论在黏膜层内还是浸透浆膜层都表现出更强的侵袭性，并且胃SRCC的淋巴结转移率明显高于NSRCC3，16，这可能与SRCC自身的生物学特征有关，即单细胞、散在游离、阿米巴样全方位运动可能会加速其弥漫浸润、穿透浆膜、累及周围组织。而HUH等17通过回顾性分析发现，胃mixed-SRCC患者相比胃腺癌和胃SRCC，表现出更高的淋巴结转移特性，且胃mixed-SRCC是淋巴结转移的独立危险因素。本研究结果显示，与胃 SRCC 相比，mixed-SRCC淋巴结转移阳性、N3期者比例更高，提示mixed-SRCC的侵袭性可能较SRCC更强。既往研究认为，SRCC患者预后更差，而随着对SRCC研究不断深入，许多学者得出了与传统观点不同的结论18。近期研究表明，早期胃SRCC预后优于NSRCC，而进展期胃SRCC预后更差6-7。本研究结果显示，胃SRCC患者总体3年生存率和进展期患者3年生存率高于胃mixed-SRCC患者，表明进展期胃SRCC的预后要优于mixed-SRCC。有部分学者认为，含有混合成分的胃癌表现出更强的淋巴结转移特性，而该因素是导致患者预后不良的独立危险因素3，19-20。本研究也发现，淋巴结转移是影响胃mixed-SRCC患者预后的独立危险因素。上述结果表明，简单认为胃SRCC患者总体预后更差的结论可能并不全面，在预测患者预后时必须对患者病理类型、临床分期进行详细分析，才能得出准确、客观的判断。MARANO等21在一项回顾性研究中，根据印戒细胞百分比将胃癌患者分为三组，印戒细胞10%为组 1、10%90%为组 2、90%为组 3，观察结果显示，组 2 的 5 年总生存率高于组 1（分别为73.8%、35.4%），因此认为高比例印戒细胞与更好的生存结果有关。在胃SRCC与胃mixed-SRCC预后影响因素分析结果中，单因素分析结果大致相同，包括手术方式、淋巴结转移、浸润深度、淋巴结分期、病理分期；多因素分析结果显示，胃mixed-SRCC预后独立影响因素为淋巴结转移、病理分期，而胃SRCC预后独立影响因素包括淋巴结转移、浸润深度、病理分期。TIAN等22发现，SRCC患者的预后与年龄、种族、肿瘤大小、AJCC分期、T分期和术后辅助治疗有关。该研究所使用SEER数据库虽样本量大，但其中亚洲人口数据较少，且该数据库缺少胃癌患者术后切缘状态及术后具体的治疗方案等重要内容，因此并不能全面、客观地反映影响我国胃癌患者预后的因素，这也可能导致与本研究结果有部分差异。韩国学者LEE等23对2 709例胃癌患者的资料进行回顾性分析，认为年龄、性别、肿瘤浸润深度、淋巴结转移是胃癌预后的独立影响因素。由于该研究并未进一步对胃SRCC亚组进行分析，且纳入的胃癌患者具体手术方式与术后治疗方案不详，因此也可能导致与本研究结果出现差异。同时也说明，对于我国胃癌患者的预后分析，应借助我国现有的流行病9山东医药2023 年第 63 卷第 8 期学数据及更具体、精确的临床资料，才能得出更有价值的结论，为我国胃癌患者提供更精准的治疗方案。以上对比分析表明，胃SRCC与胃mixed-SRCC在临床病理资料、预后等方面都存在较大差异，尤其是预后方面，相比于进展期胃mixed-SRCC，进展期胃SRCC患者表现出更好的预后，这为临床工作中针对不同印戒细胞成分的胃癌患者制订治疗方案提供了参考，同时也说明我们应根据患者的肿瘤病理学类型、肿瘤细胞成分及分子生物学特性制订更精准、个体化的综合治疗策略。本研究为单中心、回顾性分析，有一定的局限性。本研究入选病例数有限，未能进行更长时间的随访，缺乏单纯胃腺癌组患者的临床资料，今后将通过多中心、大样本数据进一步分析三种类型胃癌的预后差异，为不同类型胃癌患者提供更精准的治疗方案。参考文献：1SUNG H，FERLAY J，SIEGEL R L，et al.Global cancer statistics 2020：GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 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