再次肝移植术后并发高钠血症...胞再生障碍性贫血患者的护理_傅洁.pdf

作者简介:傅洁(2 0 0 1-),女,本科在读,学生.收稿日期:2 0 2 3-0 1-0 7 通信作者:沈鸣雁,2 8 9 1 5 5 1 6 9q q.c o m 基金项目:浙江省医药卫生科技计划项目,编号2 0 2 3 KY 2 1 5专科护理再次肝移植术后并发高钠血症和纯红细胞再生障碍性贫血患者的护理傅 洁,沈鸣雁,鲁建芳,韩琳秋,蒋梦怡浙江树人大学树兰国际医学院附属树兰(杭州)医院,浙江杭州 3 1 0 0 0 6摘 要:总结1例再次肝移植术后并发高钠血症和纯红细胞再生障碍性贫血患者的护理。依托多学科合作,分阶段做好连续性肾脏替代治疗的护理;早期拔除气管插管后落实呼吸道管理;纯红细胞再生障碍性贫血期间做好输血安全管理,更换抗排异药物后严密观察有无急性排异反应;门静脉球囊扩张及支架植入术后做好出血和血栓防范护理。经过1 1 1d的治疗和护理,患者出院。随访6个月,患者恢复良好。关键词:肝移植;高钠血症;再生障碍性贫血;门静脉狭窄;护理 D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 1-9 8 7 5.2 0 2 3.0 6.0 1 3中图分类号:R 4 7 3.5 5 文献标识码:B 文章编号:1 6 7 1-9 8 7 5(2 0 2 3)0 6-0 0 6 0-0 3 随着移植外科的快速发展,肝移植已成为终末期肝病的标准治疗方法。部分肝移植受者由于发生严重并发症、原发病复发等原因导致移植物丢失,行再次肝移植术是有效的治疗方法之一1。肝移植术后由于免疫抑制剂的使用,机会性病原体感染引起的相关疾病明显增多,其中,微小病毒B 1 9(h u m a np a r v o v i r u sB 1 9,H P V-B 1 9)是一种无包膜单链小D NA病毒,与人类多种疾病相关,免疫力正常者感染后一般不会表现临床症状,而肝移植受者感染H P V-B 1 9会导致纯红细胞再生障碍性贫血(p u r er e dc e l l a p l a s i a,P R C A)2-3,增加治疗和护理难度。2 0 2 2年1月,树兰(杭州)医院肝移植中心收治1例移植肝功能衰竭患者,入院时病情危重、心功能不全,再次肝移植术中行连续性肾脏替代治疗(c o n t i n u o u s r e n a l r e p l a c e m e n t t h e r-a p y,C R R T),移植后并发高钠血症、P R C A、门静脉狭窄等并发症,经医护团队的救治和护理,患者最终康复出院,现将护理体会报告如下。1 临床资料患者,女,3 2岁,因“肝移植后3年移植肝功能衰竭”于2 0 2 2年1月1 2日急诊入院。查体结果:体温3 7,脉搏8 0次/m i n,呼吸1 6次/m i n,血压1 0 0/4 9mmH g(1mmH g=0.1 3 3k P a)。患者意识清楚,精神疲软,皮肤、巩膜黄染,肺部听诊双下肺呼吸音低,未及干湿啰音,心脏听诊未及病理性杂音,腹壁柔软,无压痛、反跳痛,肋下肝脾未触及,双下肢无明显凹陷性水肿,神经系统检查阴性。实验室检查:白细胞2.1 1 09/L,红细胞1.6 8 1 09/L,血红蛋 白5 0g/L,血 小 板91 09/L,总 胆 红 素3 6 1m o l/L,直接胆红素2 6 0m o l/L,间接胆红素1 0 1m o l/L,白蛋白3 7.2g/L,凝血酶原时间1 9.4s,国际 标 准 化 比 值1.6 8,N-端 脑 利 钠 肽 前 体81 8 1p g/m L。肺部C T检查示:两肺下叶炎症,两侧胸腔积液伴两肺下叶膨胀不全;B超检查示:肝内胆管扩张,腹水;超声心动图示:三尖瓣中度反流、二尖瓣轻度反流、肺动脉高压(轻度)。入院当日在全身麻醉 下行再次肝 移植术(改良 背 驮式)。术中行C R R T改善内环境。术后转入I C U,继续行C R R T6d,予重组抗C D 2 5人源化单克隆抗体、麦考酚酯、甲泼尼龙、他克莫司抗排异治疗,予抗感染、强心利尿、护肝、营养支持治疗。术后第1 0天,患者血清钠1 6 7mm o l/L,再次行C R R T治疗后血清钠逐渐降至正常水平。术后第2 6天,微小病毒检测5.61 09c p s/m L,血红蛋白4 3g/L、白细胞1.31 09/L、红细胞1.3 71 01 2/L、血小板5 41 09/L、网织红细胞百分比4.3%,予输注红细胞悬液、重组人粒细胞刺激因子。术后第2 9天,B超检查示:门静脉吻合口狭窄,予行门静脉支架06护理与康复2 0 2 3年6月第2 2卷第6期置入术+门静脉球囊扩张成形术,术后门静脉主干压力降至1 6mmH g。术后第3 5天,骨髓细胞学检查示P R C A,予人免疫球蛋白、重组人促红细胞生成素、重组人粒细胞治疗后好转。患者术后第1 1 1天步行出院。随访6个月,患者恢复良好。2 护理2.1 肝移植围手术期分阶段做好C R R T护理2.1.1 肝移植术中C R R T护理要点患者术前超声心动图示全心扩大、三尖瓣中度反流、肺动脉高压(轻度),N-端脑利钠肽前体81 8 1p g/m L,提 示 患 者 容 量 过 多。研 究4-5表明,肝移植围手术期液体过多会造成预后不良,术中实施C R R T对维持血流动力学稳定、液体和电解质平衡具有显著作用。协助医生选择1 3.5mm管径的血液透析导管置入中心静脉,上机前与医生共同确认导管的通畅性;护士积极配合手术医生、麻醉医生,根据患者的中心静脉压实时调整脱水量,维持患者内环境稳定;密切监测跨膜压、静脉压与动脉压等参数,合理设置报警范围,及时处理高压报警,避免影响肝移植手术进程;术后转运患有至I C U途中妥善保护好导管,防止牵拉导致滑脱,并与I C U护士做好交接班。该例患者术中C R R T过程顺利,术后即刻复查N-端脑利钠肽前体36 2 5p g/m L,中心静脉压维持在71 4c mH2O(1mmH2O=0.0 9 8k P a)。2.1.2 肝移植术后C R R T护理要点肝移植术后患者持续行C R R T治疗,及时清除体内多余的容量负荷。I C U护士精准管理容量:通过输注泵和微量泵控制液体输注速度,每小时统计出入量,和医生通过患者中心静脉压变化曲线和B超监测下腔静脉宽度等方法综合评估患者容量状态,维持每日出量入量5 0 0m L。因患者 术 前 血 小 板 低 至1 01 09/L,出 血 风 险 大,C R R T期间未使用抗凝剂。下机后,严格按照导管标记的管腔容量精准推注封管溶液。防范低体温:将室温保持在2 22 4,做好保暖措施,动态监测患者体温变化。移植后患者免疫力低下,做好导管相关血流感染的预防。基于最佳证据6预防导管相关性血流感染:C R R T治疗前后、连接和断开导管时,使用氯己定反复规范消毒导管接头和螺纹衔接口处;采用0.5%葡萄糖酸氯己定醇制剂进行穿刺处皮肤的消毒和维护;避免中心静脉导管用于非血液净化用途。患者C R R T期间未发生出血、感染、低体温、非计划下机等不良事件;术后第6天,N-端脑利钠肽前体1 7 6p g/m L,予停C R R T;术后第1 5天,超声心动图示左室舒张减退、二尖瓣和三尖瓣轻度反流、心包少量积液。2.1.3 高钠血症期间C R R T护理要点肝移植术后第7天,患者血清钠1 4 9mm o l/L,术后第1 0天升至1 6 7mm o l/L。遵医嘱行C R R T降钠治疗,通过有计划地改变置换液中离子浓度,达到纠正电解质紊乱和避免发生脑水肿的目的。设置参数时,采用前稀释法使血钠下降率受置换液流量与血流量比值调控。治疗期间每2h监测血钠浓度,计算血钠纠正速率,避免血钠纠正过快或过慢,引起颅脑脱髓鞘7。本例患者血钠纠正速率不超过每小时0.5mm o l/L,每天血钠浓度降低不超过1 0mm o l/L。C R R T治疗后1 2h,患者血钠逐渐下降,术后第1 4天降至1 4 6mm o l/L。2.2 术后早期停止机械通气并做好肺部护理患者再次肝移植术前真菌涂片检查示烟曲霉菌感染,术后第2天痰培养示肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种。遵医嘱予抗感染治疗,护士落实肺部护理措施:密切观察患者血氧饱和度、心率、血压变化;配合医生在床边行右侧胸腔穿刺置管术,首次放液6 0 0m L后予夹管,防止放液过多、过快使胸腔内压骤然下降;遵医嘱使用西维来司他钠1 0m g/h,2 4h持续静脉给药改善肺泡渗出。术后第2天拔除气管插管后予行经鼻高流量湿化氧疗,通过吸入高流量气体产生一定水平的呼气末正压,减少死腔量,促进肺泡开放,使氧浓度恒定,有较好舒适性和耐受性8。设置温度为3 5,F i O25 0%,流量4 0L/m i n。每2h协助患者翻身拍背、指导呼吸训练。落实上述措施,患者成功脱离呼吸机,氧饱和度指标正常,术后第1 0天复查真菌涂片未找到真菌孢子及菌丝,痰培养(-)、C反应蛋白5.0m g/L,肺部感染得到控制。2.3 微小病毒感染后继发P R C A的护理肝移植术后第3 5天,患者血红蛋白4 3g/L、红细胞计数1.3 71 01 2/L、网 织 红 细 胞 百 分 比4.3%,骨髓细胞学检查提示P R C A。器官移植后受者感染微小病毒B 1 9后继发P R C A情况较少,16护理与康复2 0 2 3年6月第2 2卷第6期易延误诊断9。肝移植术后免疫功能低下受者感染H P V-B 1 9的临床表现为P R C A,特征是严重的红细胞贫血并伴有网织红细胞减少1 0。研究2,1 1显示,免疫抑制剂如他克莫司和吗替麦考酚酯,是移植术后导致P R C A的原因之一,停用抗细胞增殖类药物,将吗替麦考酚酯改用为环孢素,有助于H P V-B 1 9的清除和改善贫血。动态监测患者血红蛋白、红细胞计数和网织红细胞百分比的变化。血红蛋白过低时,遵医嘱输注红细胞混悬液,观察有无输血反应。静脉注射免疫球蛋白易出现一过性头 痛、心 慌、恶 心 等 症 状。首 次 输 注 速 率 为1 5g t t/m i n,若无不良反应调节至5 0g t t/m i n;向患者解释调整免疫抑制剂的目的,指导环孢素的正确服用方法。使用环孢素初期密切防范急性排斥反应1 2。由于药物动力学个体差异较大,血药浓度受合并用药、用药剂量、饮食等多种因素影响的特点1 3,两次服药间隔1 2h,指导患者空腹服用,整粒吞服,协助用温牛奶送服环孢素,既有利于药物的吸收,还能缓解消化道症状,及时观察转氨酶、胆红素、体温、血药浓度的动态变化。贫血会导致头晕,指导患者起床做到“三部曲”,下床活动时予以协助,防范跌倒。落实以上护理措施后,术后第5 0天患者血红蛋白7 5g/L、红细胞计数2.2 51 01 2/L、网织红细胞百分比4.3%,机会性感染病毒荧光测定提示无微小病毒感染,环孢素药物浓度6 3.4g/L。2.4 门静脉狭窄行介入治疗的护理肝移 植 术 后 门 静 脉 狭 窄 发 生 率 约4%1 3%1 4。术后第2 9天,患者移植肝检查示门静脉吻合口狭窄,予行球囊扩张及支架植入术。术后体表穿刺点局部敷贴粘贴后用两条宽胶布十字交叉法加压固定,使用沙袋压迫止血6h,卧床休息2 4h期间,每小时评估患者有无腹部不适,穿刺部位有无出血、血肿,观察足背动脉搏动情况。排除出血风险后,遵医嘱予低分子肝素钠抗凝治疗,用药期间观察皮肤、黏膜、手术切口、消化道情况,未发生出血倾向。3 小结该例再次肝移植患者入院时病情危重,术后相继出现多种并发症,护理难度大。在血液透析专科护士、重症专科护士、器官移植专科护士团队通力合作下,制定并实施针对性护理方案,获得了理想的效果。总结经验:分阶段做好C R R T护理,改善患者的容量和血钠水平;术后早期停止机械勇气并落实肺部感染的护理;并发P R C A期间遵医嘱输血和更换抗排异药物,严密防范排异反应;门静脉球囊扩张及支架植入术后做好出血和血栓防范护理。参考文献:1邢皓,陶一峰,徐琳琳,等.器官捐献时代再次肝移植单中心回顾性研究J.中华移植杂志(电子版),2 0 2 0,1 4(6):3 4 3-3 4 8.2张达利,臧红,高银杰,等.肝移植术后发生人细小病毒B 1 9相关纯红细胞再生障碍性贫血的临床特点分析J.临床肝胆病杂志,2 0 1 7,3 3(1):1 4 6-1 4 9.3赵世涛,鄢业鸿,张煌斌,等.肝移植后微小病毒B 1 9感染致纯红细胞再生障碍性贫血三例及文献复习J.中华器官移植杂志,2 0 2 1,4 2(1 1):6 7 5-6 7 9.4J E ON G H W,J UN GK W,K I MSO,e t a l.E a r l yp o s t o p e r a t i v ew e i g h tg a i n i sa s s o c i a t e dw i t hi n c r e a s e dr i s ko fg r a f t f a i l u r e i nl i v i n gd o n o r l i v e rt r a n s p l a n tr e c i p i e n t sJ.S c i e n t i f i cR e p o r t s,2 0 1 9,9(1):2 0 0 9 6.5K O C I E L S K A M,MA T U S Z K I EW I C Z-R OW ISJ,Z I E N I EW I C ZK,e ta l.I n t r a o p e r a t i v ed i a l y s i sd u r i n gl i v e rt r a n s p l a n t a t i o nJ.T r a n s p l a n t i o nP r o c e e d i n g s,2 0 2 0,1:1 2 9.6姜艳华,沈燕,邢唯杰,等.连续性肾脏替代治疗患者中心静脉导管维护审查指标的制定及障碍因素分析J.护士进修杂志,2 0 2 2,3 7(2):1 0 2-1 0 9,1 2 3.7马峰,柏明,孙世仁.高钠血症的连续性肾脏替代治疗J.华西医学,2 0 1 8,3 3(7):8 8 7-8 9 1.8G R 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