问题导向干预对肝癌介入治疗...胃肠功能及主观幸福感的影响_唐丽娟.pdf

癌症进展2023 年 3 月第 21 卷第 5 期ONCOLOGY PROGRESS,Mar 2023 V ol.21,No.5*论著*问题导向干预对肝癌介入治疗患者术后胃肠功能及主观幸福感的问题导向干预对肝癌介入治疗患者术后胃肠功能及主观幸福感的影响影响唐丽娟1#，窦婉2，李振洁11南阳市中心医院感染科，河南 南阳 4730002十堰市中医医院公共卫生科，湖北 十堰 4420000摘要摘要：目的目的探讨问题导向干预对肝癌介入治疗患者术后胃肠功能及主观幸福感的影响。方法方法选取160例肝癌介入治疗患者，以问题导向干预实施时间为分界，将2018年6月至2019年6月问题导向干预实施前接受常规护理干预的80例肝癌介入治疗患者作为对照组，将2019年7月至2020年6月问题导向干预实施后收治的80例肝癌介入治疗患者作为观察组。比较两组患者的术后胃肠功能恢复指标、主观幸福感总体幸福感量表（GWB）、心理压力成人心理压力量表（APSS）、生活质量癌症患者生命质量测定量表之肝癌量表（QLICP-LI）、并发症发生情况及护理满意度。结果结果观察组患者术后肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P0.01）。干预后，观察组患者GWB量表各维度评分均高于本组干预前和对照组，APSS量表评分低于对照组，QLICP-LI量表各维度评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P0.05）。观察组患者并发症总发生率为 10.00%（8/80），与对照组患者的 15.00%（12/80）比较，差异无统计学意义（P0.05）。观察组患者的护理满意度为90.00%（72/80），高于对照组患者的76.25%（61/80），差异有统计学意义（P0.05）。结论结论围手术期问题导向干预可促进肝癌介入治疗患者术后胃肠功能的恢复，提高主观幸福感，减轻心理压力，提高生活质量及护理满意度。关键词关键词：问题导向干预；肝癌；介入治疗；胃肠功能；主观幸福感；心理压力中图分类号中图分类号：R R735735.7 7文献标志码文献标志码：AdoiAdoi：10.11877/j.issn.1672-1535.2023.21.05.25Effect of problem oriented intervention on gastrointestinal function andEffect of problem oriented intervention on gastrointestinal function andsubjective well-being in patients with liver cancer after interventionalsubjective well-being in patients with liver cancer after interventionaltherapytherapyTANG Lijuan1#,DOU Wan2,LI Zhenjie11Department of Infectious Disease,Nanyang Central Hospital,Nanyang 473000,He nan,China2Department of Public Health,Shiyan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shiyan 442200,Hubei,ChinaAbstract:ObjectiveAbstract:ObjectiveTo explore the effect of problem oriented intervention on gastrointestinal function and subjec-tive well-being in patients with liver cancer after interventional therapy.MethodMethodA total of 160 patients with liver cancerundergoing interventional therapy were selected,and 80 patients with liver cancer undergoing routine nursing interven-tion from June 2018 to June 2019 before the implementation of problem oriented intervention were selected as the controlgroup,and 80 patients with liver cancer undergoing interventional therapy from July 2019 to June 2020 after the imple-mentation of problem oriented intervention were selected as the observation group.The recovery indicators of gastrointes-tinal function,subjective well-being general well-being schedule(GWB),psychological stress adult psychologicalstress scale(APSS),quality of life quality of life instruments for cancer patients-liver cancer(QLICP-LI),complica-tions,and nursing satisfaction were compared between the two groups.ResultResultThe recovery time of bowel sounds,thefirst exhaust time,and the first defecation time in the observation group were significantly shorter than those in the con-trol group,the differences were statistically significant(P0.01).After intervention,the scores of each dimension of theGWB scale in the observation group were higher than those before the intervention and control group,the APSS scalescore in the observation group was lower than that in the control group,and the scores of all dimensions of the QLICP-LIscale were higher than those in the control group,the differences were statistically significant(P0.05).The nursing satisfaction in the observation group was 90.00%(72/80),higherthan 76.25%(61/80)in the control group,the difference was statistically significant(P0.05).ConclusionConclusionPeriopera-tive problem oriented intervention can promote the recovery of gastrointestinal function,improve subjective well-be-ing,alleviate psychological pressure,improve quality of life and nursing satisfaction in patients with liver cancer after#通信作者（corresponding author），邮箱：561癌症进展2023年3月第21卷第5期interventional therapy.Key words:Key words:problem oriented intervention;liver cancer;interventional therapy;gastrointestinal function;subjectivewell-being;psychological stressOncol Prog,2023,21(5)随着介入医学的迅速发展，热灌注化疗、中药栓塞剂、射频消融等方法治疗中晚期肝癌的良好疗效已得到临床的广泛认可1。肝癌介入治疗虽然对患者的胃肠道没有直接损伤，但考虑治疗过程中受牵拉、机械刺激、麻醉等因素的影响，患者术后易发生肠麻痹、肠蠕动减弱等一系列胃肠功能紊乱症状2。若不及时干预，会诱发其他多种胃肠道疾病，甚至会导致人体免疫功能下降，增加病原体的入侵风险，不利于患者的预后3。因此，围手术期配合科学合理的护理对患者术后胃肠功能的恢复及生活质量的改善十分重要。随着临床研究的不断深入，在循证医学基础上，采用以问题为导向的护理模式可弥补常规护理目的性差、预防意识薄弱的不足，通过科学系统的护理计划，有利于患者的术后恢复4。本研究探讨问题导向干预对肝癌介入治疗患者术后胃肠功能及主观幸福感的影响，现报道如下。1 1资料与方法资料与方法1 1.1 1 一般资料一般资料选取2018年6月至2020年6月南阳市中心医院收治的肝癌介入治疗患者。纳入标准：经病理学检查确诊为原发性肝癌，于南阳市中心医院首次接受介入治疗；年龄18岁；卡氏功能状态（Karnofsky performance status，KPS）评分5为6090分；术前Child-Pugh肝功能分级为A级。排除标准：生存时间6个月；肝癌病灶占全肝比例70%；术前存在胃肠功能障碍；存在活动性出血。依据纳入和排除标准，本研究共纳入160例肝癌介入治疗患者，以问题导向干预实施时间为分界，将2018年6月至2019年6月问题导向干预实施前接受常规护理干预的80例肝癌介入治疗患者作为对照组，将2019年7月至2020年6月问题导向干预实施后收治的80例肝癌介入治疗患者作为观察组。所有患者住院期间均由同一批护理人员给予护理干预，包括 1 名护士长、2 名主管护师、4名护师、5 名护士，工作年限 29 年，平均（5.121.27）年。两组患者性别、年龄和病程等临床特征比较，差异均无统计学意义（P0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意。1 1.2 2 干预方法干预方法对照组患者给予常规护理干预，具体包括以下3个方面：基础护理，根据患者的具体病情制订合理、科学的健康饮食方案。健康宣讲，积极教育患者认识自己的病情，提高患者对疾病的认知。出院护理，出院前对患者的相关信息进行宣教，定期对患者进行随访，提醒患者定期复查。观察组患者在常规护理干预的基础上给予以问题为导向的干预，首先成立干预小组，包括外科医师、麻醉师、营养师、心理咨询师以及与对照组相同的护理团队，为保证护理干预的规范性，对所有成员进行统一培训及考核。干预措施具体包括以下4个方面。描述问题：干预时间为介入治疗前35天，责任护士通过查阅相关资料，对患者的具体情况进行全面评估，尽量满足患者的需求。多与家属沟通，确认诊疗信息，加强健康教育。治疗前 3 天向患者详细介绍介入治疗流程、注意事项、护理干预计划等，并采用问答的形式，鼓励患者主动表达自身感受。对患者的负性情绪给予肯定，告知其治疗前存在负性情绪很正常，但对治疗及术后康复的影响也不可忽视，询问患者目前存在的疑惑、导致负性情绪出现的原因、社会关系、希望医护人员提供的帮助等，时间约45 min，建立个体化病历档案，明确患者急需解决的问题。建立目标：实施时间为介入治疗前3天，由责任护士全面评估患者阶段性情况后，初步拟订护理计划表，待护士长、临床医师、康复医师等审核通过后，交予患者过目，并采用开放式提问的方式，与患者共同制订最终可实施的护理方案。实施干预计划：制订护理目标及计划后引导患者回顾既往独立解决生活难题的经历，激发其解决问题的能力，患者治疗期间医护人员全程陪伴，尽量满足患者各方面需求，提高患者治疗信心。对既往经问题导向干预取得成效的经典案例进行讨论，与患者共同制订康复治疗方案。护理计划的开展包括健康教育，入院时给予口头宣教，时间510 min，介入治疗前1天给予视频宣教，时间25 min，出院当天指导患者关注微信公众号，每天推送肝癌相关文章，给予患者持续教育。术前采用总体幸福表表1 1两组患者的临床特征两组患者的临床特征临床特征性别n（%）男女年龄（岁，x-s）病程（年，x-s）肿瘤最大径（cm，x-s）临床分期n（%）a观察组（n=80）47（58.75）33（41.25）48.455.231.450.386.281.2346（57.50）34（42.50）对照组（n=80）52（65.00）28（35.00）47.526.141.470.416.151.5741（51.25）39（48.75）562ONCOLOGY PROGRESS,Mar 2023 V ol.21 No.5感量表（general well-being schedule，GWB）6及成人心 理 压 力 量 表（adult psychological stress scale，APSS）7评估患者的心理状态，针对负性情绪强烈的患者，邀请心理咨询师给予专业的心理疏导。术后待患者麻醉清醒后给予芒硝外敷腹部。术前1天及术后麻醉清醒后指导患者进行呼吸训练，术后12 h评估肌力、疼痛程度及生化指标等，术后12 h鼓励患者早期下床活动，根据患者耐受情况及肌力评估结果安排术后活动时间及强度。穿刺拔管后按压15 min，术后密切关注穿刺部位异常情况，给予弹力绷带包扎6 h，术后2 h后尽早恢复饮食。反馈：针对患者自护意识不足或家属护理能力差的情况，由责任护士专门负责指导患者及家属进行术后康复训练，日常监督患者饮食、用药、运动等落实情况，及时了解患者对目前护理计划的想法与建议，在不与医学康复原理矛盾的前提下，尽量根据患者个体化需求更改护理计划。出院后建立“肝癌之家”的微信群，实时了解患者的康复情况，对依从性高的患者给予肯定，对遵医行为差的患者给予家庭随访，寻找原因并参照个人偏好调整目标。1 1.3 3 观察指标及评价标准观察指标及评价标准比较两组患者胃肠功能恢复指标，包括肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间。干预前和干预3个月后，采用GWB量表6评估两组患者的主观幸福感，包括精力、对身体的担心、焦虑、抑郁、对生活的兴趣、对行为的控制6个维度，共18个条目，总分120分，评分越高表明主观幸福感越高。干预前和干预3个月后，采用APSS量表7评估两组患者的心理压力，共17个条目，均采用5级评分法，总分1785分，评分越高表明心理压力越大。干预前和干预3个月后，采用癌症患者生命质量测定量表之肝癌量表（quality of life instru-ments for cancer patients-liver cancer，QLICP-LI）8评估两组患者的生活质量，该量表分为共性模块和特异性模块，共9个维度50个条目，均采用5级评分法，部分条目采用逆向计分法，总分59295分，评分越高表明生活质量越好。比较两组患者的术后并发症发生情况，包括胆瘘、呼吸道感染、出血等。采用自制问卷评估两组患者的护理满意度，总分100分，评分80分为满意，80分为不满意。1 1.4 4 统计学方法统计学方法采用 SPSS 22.0 软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数标准差（x-s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用2检验；以P0.05为差异有统计学意义。2 2结果结果2 2.1 1 胃肠功能恢复指标的比较胃肠功能恢复指标的比较观察组患者术后肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P0.01）。（表2）2 2.2 2 主观幸福感的比较主观幸福感的比较干预前，两组患者 GWB 量表各维度评分比较，差异均无统计学意义（P0.05）。干预后，对照组患者精力、焦虑、抑郁评分均高于本组干预前，观察组患者 GWB 量表各维度评分均高于本组干预前和对照组，差异均有统计学意义（P0.05）。（表3）2 2.3 3 心理压力的比较心理压力的比较干预前，两组患者 APSS 量表评分比较，差异无统计学意义（P0.05）。干预后，两组患者APSS量表评分均低于本组干预前，且观察组患者APSS量表评分低于对照组，差异均有统计学意义（P0.05）。（表4）2 2.4 4 生活质量的比较生活质量的比较干预前，两组患者 QLICP-LI 量表各维度评分比较，差异均无统计学意义（P0.05）。干预后，两组患者 QLICP-LI 量表各维度评分均高于本组干预前，且观察组患者QLICP-LI量表各维度评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P0.05）。（表5）2 2.5 5 并发症发生情况的比较并发症发生情况的比较观察组患者并发症总发生率为10.00%（8/80），表表4 4干预前后两组患者干预前后两组患者APSSAPSS量表评分的比较量表评分的比较（x-x-s s）组别观察组（n=80）对照组（n=80）t值P值注：*与本组干预前比较，P0.05干预前51.246.2350.875.790.3890.698干预后31.025.14*38.456.12*8.3150.01表表2 2两组患者胃肠功能恢复指标的比较两组患者胃肠功能恢复指标的比较指标肠鸣音恢复时间（h）首次排气时间（h）首次排便时间（h）观察组（n=80，x-s）25.346.2134.357.1341.259.47对照组（n=80，x-s）35.487.1342.259.3757.2512.15t值9.5926.0019.290P值0.010.010.01表表3 3干预前后两组患者干预前后两组患者GWBGWB量表评分的比较量表评分的比较维度精力焦虑抑郁对身体的担心对生活的兴趣对行为的控制注：*与本组干预前比较，P0.05时间干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后观察组（n=80，x-s）10.451.2521.252.34*13.262.1420.562.74*11.231.5118.232.45*4.580.599.241.07*4.510.588.590.87*12.111.2415.241.46*对照组（n=80，x-s）10.281.4215.241.57*13.142.8416.102.17*10.891.5814.121.57*4.510.684.790.844.560.894.620.9412.451.5112.681.47t值0.80419.0760.30211.4131.39112.6330.69529.2590.42127.7231.55611.052P值0.4230.010.7630.010.1660.010.4880.010.6740.010.1220.01563癌症进展2023年3月第21卷第5期与对照组患者的15.00%（12/80）比较，差异无统计学意义（P0.05）。2 2.6 6 护理满意度的比较护理满意度的比较观察组患者的护理满意度为90.00%（72/80），高于对照组患者的76.25%（61/80），差异有统计学意义（2=5.391，P=0.020）。3 3讨论讨论肿瘤是严重危害人类生命健康的疾病，发病率和病死率均较高9。肝癌早期缺乏典型症状，多数患者确诊时已进展至中晚期，给社会医疗带来负担的同时，还会对患者的身心造成严重危害10。目前，临床治疗中晚期肝癌主要以介入手术为主，具有创伤小、恢复快、适应证广等优点，但术后胃肠道不适诱发恶心、呕吐等不良事件的发生率也较高，不容忽视11，这可能与药物对胃肠道黏膜刺激、造影剂使用、术前负性情绪强烈等因素有关12，可在一定程度上导致患者术后出现消极、沮丧等心理，对患者的术后康复影响较为明显13。李宜敏和余春华14对肺癌患者负性情绪的研究发现，抑郁可明显降低患者的认知功能；陈漪雯等15通过评估乳腺癌患者的生活质量及免疫功能发现，负性情绪影响乳腺癌患者的免疫功能。研究发现，科学合理的护理干预能够有效促进肿瘤患者的术后恢复，提高生活质量16-18。因此，针对肝癌介入治疗患者术后胃肠功能恢复不佳、负性情绪强烈、遵医行为差等问题，围手术期有效的护理干预尤为重要。问题导向干预由美国神经病学教授 Barrows创立，主要原理为最大限度地激发个体解决问题的能力，并从患者心理、生理、社会功能等维度帮助其解决问题，提高患者的主动参与积极性19。本研究结果显示，与常规护理干预相比，问题导向干预更有利于患者术后胃肠功能的恢复，且护理满意度更高，这可能是因为传统医学以治为主，对预防术后并发症等的重视度不够，而问题导向干预采取循证护理，术前全面分析患者病情，评估患者的身体状态及术后可能出现的相关不良事件，通过尽早饮食、尽早活动、早期芒硝外敷等措施预防胃肠道不适，促进患者的术后恢复。相较于传统护理模式目标性差的问题，问题导向干预更重视患者的个人偏好及取向，以患者的病情及需求为依据，制订个体化护理计划，更具针对性，可有效提高患者的护理满意度。本研究结果显示，两组患者的并发症发生率无明显差异，这一方面可能是因为问题导向干预对患者并发症预防的重视度仍不够，仍需改进；另一方面可能是因为本研究为单中心研究，样本量较少，较为局限。本研究结果显示，观察组患者干预后的主观幸福感更佳，且心理压力明显减轻，表明问题导向干预可明显改善肝癌介入治疗患者的主观幸福感和心理状态。分析原因是，问题导向干预通过对患者的病情进行分析，制订个体化护理方案，鼓励患者主动表达自身需求，对护理计划提供建议和想法，提高患者的参与感，再向患者家属普及相关知识，出院后还可对患者的行为起到监督作用，为其营造轻松和谐的康复环境，从而提高患者的生活幸福感，降低心理压力。这与李静等20针对胃癌根治术后患者采取以问题为导向干预的结果一致。此外，中晚期肝癌患者多由肝炎发展而来，具有多年就医史，部分患者认为即便经手术治疗，术后康复也会受诸多因素影响，生活质量仍无法有效改善，进而产生消极、绝望等情绪，不利于临床护理工作的开展。本研究结果显示，观察组患者干预后的生活质量得到明显改善，提示问题导向干预可提高患者对生活的兴趣，并缓解其消极情绪。分析原因是，问题导向干预通过提问的方式了解患者的个体情况，寻找可能影响术后康复的因素，并以此为依据，反向制订护理计划，明确护理目标的同时发掘患者自身解决问题的能力；此外，干预过程中重视患者的各方面需求，通过正确引导激发患者与疾病抗争的信心，提高其健康信念，从而促进患者康复，改善生活质量。研究证明，问题导向干预最大的难点是问题的收集与归纳，考虑该护理方案遵循个体化原则，充分尊重患者的多元性需求，并给予针对性干预，操作较为繁琐，且部分患者对问题的描述较为模糊，对结果存在一定影响，后续的护理工作应根据既往的经验制订简洁明了的问卷调查表，以选择题的方式让患者勾选，同时保留备注项以便补充说明个体化需求。表表5 5干预前后两组患者干预前后两组患者QLICP-LIQLICP-LI量表评分的比较量表评分的比较维度躯体功能心理功能社会功能共性状态和不良反应临床症状全身表现并发症不良反应特异心理注：*与本组干预前比较，P0.05时间干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后观察组（n=80，x-s）20.143.2635.124.25*40.125.2354.155.28*15.423.5626.453.47*20.143.5431.263.48*12.242.1521.363.49*21.253.1435.254.78*5.121.248.241.56*3.120.584.560.64*5.100.788.561.23*对照组（n=80，x-s）19.873.4726.123.46*41.584.1247.454.89*15.103.5121.234.25*19.893.4724.153.58*12.462.5817.462.46*21.173.4727.463.58*5.101.456.891.27*3.100.343.910.42*5.020.756.120.89*t值0.50714.6891.9618.3270.5738.5100.45112.7370.5868.1700.15312.1010.0946.0030.2667.5950.66114.375P值0.6130.010.0520.010.5680.010.6530.010.5590.010.8790.010.9250.010.7910.010.5090.01564ONCOLOGY PROGRESS,Mar 2023 V ol.21 No.5综上所述，围手术期问题导向干预可促进肝癌介入治疗患者术后胃肠功能的恢复，提高主观幸福感，减轻心理压力，提高生活质量及护理满意度。参参 考考 文文 献献1 金丹,刘丽,吴明勇,等.经导管动脉化疗栓塞术及热灌注化疗栓塞术治疗晚期肝癌疗效及对患者肝功能影响J.现代仪器与医疗,2019,25(3):56-60.2 何伟,赵许亚,李俊祥,等.肝癌介入治疗对原发性肝癌中晚期患者的效果及肝功能的影响J.实用临床医药杂志,2017,21(3):71-74.3 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