乙肝肝硬化失代偿期并发自发性细菌性腹膜炎患者腹水培养病原菌分布及药敏分析.pdf

通信作者：高金祥，：乙肝肝硬化失代偿期并发自发性细菌性腹膜炎患者腹水培养病原菌分布及药敏分析于飞马兴彬闫晓红文新平高金祥滨州医学院附属医院全科医学科山东 滨州 ；滨州医学院附属医院消化内科山东 滨州 【摘要】目的回顾性分析乙型肝炎肝硬化失代偿期并发自发性腹膜炎（）患者腹水培养病原菌分布、药敏状况及临床真实抗生素选择应用情况，为合理选择抗菌药物提供参考。方法收集并分析乙型肝炎肝硬化失代偿期并发 患者的腹水病原菌培养、药敏试验，并针对抗生素的选择及依据药敏结果的调整应用情况，对 个临床科室 名医师行问卷调查，使用 行统计学分析。结果 名患者腹水标本中，分离出病原菌 株，例患者为单一菌感染，例患者为复合菌感染。其中革兰阴性菌 株、革兰阳性菌 株和真菌 株。革兰阴性菌中主要致病菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌的肠杆菌目为主。药敏结果显示，革兰氏阴性菌对美罗培南、替加环素、哌拉西林 舒巴坦、阿米卡星敏感，对复方新诺明、氨苄西林和氨苄西林 舒巴坦，头孢唑林、妥布霉素、左氧氟沙星耐药率较高。革兰阳性菌中主要致病菌为缓症链球菌、金黄色葡萄球菌、人葡萄球菌。革兰阳性菌对万古霉素、利奈唑胺、氯霉素、利福平敏感，对青霉素、氨苄西林、红霉素耐药率较高。抗菌药物使用情况临床问卷调查显示，医师初期会选择使用广谱抗生素（，），但在药敏结果回示后，仅有 名会调整为窄谱抗生素（）。结论乙肝肝硬化失代偿期并发 患者腹水培养的病原菌以革兰阴性菌居多，同时混合菌感染比例增加，尤其是低毒力的条件致病菌。在临床实践过程中仍存在抗生素应用不合理情况，应依据药敏结果及时调整抗菌药物，减少耐药菌的产生。【关键词】乙型肝炎肝硬化失代偿期；自发性腹膜炎；腹水培养；病原菌分布；药敏实验；抗生素应用【中图分类号】【文献标志码】【文章编号】（）：，；，【】，滨州医学院学报 年 月第 卷第 期 ，（，），（），【】；自发性细菌性腹膜炎（，）是肝硬化等终末期肝病患者常见并发症，当病原微生物侵入腹腔造成感染，可迅速发展为肝肾功能衰竭、肝性脑病等病情恶化状态 。患者多数起病隐匿，临床表现多种多样，未经及时治疗，患者病死率接近 。因此 早期诊断及治疗，对提高患者生存率、降低病死率有重要的意义。而迅速控制 的关键在于准确检测病原菌及早期经验性正确使用抗菌药物 。由于 患者存在腹水培养检查阳性率低、周期长等特点，临床诊疗无法快速取得诊疗依据，在一定程度上增加了 漏诊率，造成治疗延误 。并且，长期的经验性应用广谱抗革兰阴性菌与厌氧菌的多药联合治疗，导致临床感染病原菌种类发生变迁，增加了细菌耐药的风险 。同时，依据指南推荐意见 ，药敏结果回示后应及时调整为窄谱抗生素。本研究回顾性地分析了近 年我院乙肝肝硬化失代偿期并发 患者腹水培养病原菌分布、药敏结果及临床真实抗生素选择应用情况，以便更好地指导临床合理选择及应用抗生素。材料与方法 一般资料选取 年 月至 年 月滨州医学院附属医院乙型肝炎肝硬化失代偿期并发 患者腹水培养标本，去除送检不合格标本和同一患者剔除重复分离菌株，共计培养阳性标本 例，其中男 例，女 例，年龄 岁，平均年龄为（）岁。的纳入排除标准 纳入标准依据 年中华医学会肝病学分会制定的 肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南 ，目前早期诊断基于以下症状或体征之一，急性腹膜炎：腹痛、腹部压痛或反跳痛，腹肌张力增大，呕吐、腹泻或肠梗阻；全身炎症反应综合征的表现：发热或体温不升、寒战、心动过速、呼吸急促；无明显诱因肝功能恶化；肝性脑病；休克；顽固型腹水或对利尿剂无反应或肾功能衰竭；急性胃肠道出血。有以下实验室检查异常之一，腹水 计数 ；腹水细菌培养阳性；降钙素原 ，排除其他部位感染。排除标准肠穿孔、肠脓肿等明确腹腔内病变来源；合并恶性肿瘤应用免疫抑制剂患者；入组前周内接受抗菌药物治疗者；临床资料不全者。检测方法 病原菌菌种鉴定所有患者床旁无菌取腹水 ，使用双向血培养瓶 （法国梅里埃生物技术有限公司）进行病原菌培养，采用质谱仪 （法国梅里埃）对病原菌菌种进行鉴定，剔除重复、污染、定植菌株。药敏试验采用全自动微生物药敏仪 （法国梅里埃）及纸片扩散（）法，真菌药敏试验采用微量肉汤稀释法 试剂条（法国梅里埃）。药敏结果判读参考美国临床和实验室标准协会制定的标准。增菌阳性标本转种血平板、中国兰平板及巧克力平板，阴性标本培养。分离所得病原菌进行菌种鉴定和药敏试验。药敏折点依据美国临床实验室标准化委员会（）版文件。质控菌株大肠埃希菌 ，铜绿假单胞菌 ，粪肠球菌 ，肺炎克 雷 伯 菌 ，金 黄 色 葡 萄 球 菌 和 ，肺 炎 链 球 菌 均购自国家卫生健康委员会临床检验中心。统计学方法采用 统计学软件。所得数据以株数（）和百分率（）表示，进行 检验。结果 腹水培养病原菌分布及构成 例乙型肝炎肝硬化失代偿期并发 患者腹水标本中，分离出病原菌 株，其中革兰阴性菌 株（）、革兰阳性菌 株（）和真菌 株（）。革兰阴性菌中主要致病菌为大肠埃希菌（）、肺炎克雷滨州医学院学报 年 月第 卷第 期 ，伯菌（）、阴沟肠杆菌（）的肠杆菌目为主，其次为不发酵糖 杆菌的鲍曼不动杆菌（）。产超广谱 内酰胺酶（，）的大肠埃希菌 株（共 株完成检测），检出率 ，产 的肺炎克雷伯菌 株（共 株完成检测），检出率 。革兰阳性菌中主要致病菌为缓症链球菌（），其次包括金黄色葡萄球菌（）、人葡萄球菌（）（表 ）。例病原菌中，例患者为单一菌感染（），例患者为复合菌感染（）（表）。表 乙肝肝硬化失代偿期并发 患者的病原菌培养结果病原菌菌株数 株构成比 革兰阴性菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 阴沟肠杆菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 洛菲氏不动杆菌 卡他莫拉菌 羽状变形菌 奇异变形菌 施士假单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌 粘质沙雷菌 肠沙门氏菌肠亚种 革兰阳性菌 缓症 口腔链球菌 人葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 屎肠球菌 溶血葡萄球菌 粪肠球菌 咽峡炎链球菌 模仿葡萄球菌 溶血性链球菌 真菌 热带念珠菌 白色念珠菌 主要革兰阴性菌耐药率本研究中大肠埃希菌耐药率比较高的前 位是复方新诺明、氨苄西林和氨苄西林 舒巴坦，分别为 、和 ，敏感药物是美罗培南、替加环素、哌拉西林 舒巴坦、阿米卡星。肺炎克雷伯菌耐药率比较高的前 位是头孢唑林、妥布霉素、左氧氟沙星，分别为 、和 ，敏感药物是美罗培南、头孢哌酮 舒巴坦、哌拉西林 舒巴坦、替加环素、阿米卡星、替加环素。阴沟肠杆菌耐药率比较高的是头孢唑林、头孢西丁、氨苄西林、氨苄西林 舒巴坦、阿莫西林 克拉维酸钾、庆大霉素、复方新诺明，均为 耐药，敏感药物是美罗培南、头孢哌酮 舒巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙星、阿米卡星、替加环素、氨曲南、妥布霉素。鲍曼不动杆菌对复方新诺明、替加环素、头孢哌酮舒巴坦耐药率低，见表 。表 乙肝肝硬化失代偿期并发 患者的混合病原菌感染培养结果案例革兰阴性菌革兰阳性菌真菌 大肠埃希菌羽状球形菌 大肠埃希菌屎肠球菌 大肠埃希菌；铜绿假单胞菌缓症链球菌 鲍曼不动杆菌粪肠球菌 卡他莫拉菌模仿葡萄球菌 大肠埃希菌；肺炎克雷伯菌 粘质沙雷菌；嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌；鲍曼不动杆菌热带念珠菌 主要革兰阳性菌耐药率本研究中缓症链球菌耐药率较高前 位是青霉素、氨苄西林、红霉素，分别为 、和 ，敏感药物是万古霉素、利奈唑胺、氯霉素、利福平。金黄色葡萄球菌和人葡萄球菌耐药率较高是青霉素、氨苄西林、红霉素、克林霉素、头孢唑林，均为 ，敏感药物是万古霉素、替考拉宁、利奈挫胺、氯霉素、阿米卡星、米诺环素、达托霉素、利福平、苯唑西林耐药，见表 。乙型肝炎肝硬化失代偿期并发 患者抗菌药物使用情况调查表在本研究中，本研究调查了乙型肝炎肝硬化失代偿期并发 患者抗菌药物使用的 个相关科室，分别是消化内科、肝胆外科、感染科、全科医学科、重症医学科（急诊重症医学科）、肾内科，共 名医师，分析临床实践中抗菌药物使用情况。调查表为自行设计，共 个问题，见表。结果显示，针对乙肝肝硬化失代偿期并发 患者，所有人均选择在完成腹水送检后，给予经验性使用抗生素治疗（）。在选择经验性抗生素的使用上，名医师选择使用广谱抗生素（），仅有 位医师选择窄谱抗生素（）。在检验科完成并提供药敏结果后，若目前治疗效果好且抗生素在药物“敏感”的范围内，仅有 名医师意愿调整为窄谱抗生素（占 ），更多是继续沿用广谱抗生素（）。滨州医学院学报 年 月第 卷第 期 ，表 乙肝肝硬化失代偿期并发 患者感染主要革兰阴性菌对不同抗菌药物的耐药特点抗菌药物大肠埃希菌耐药菌株 株耐药率 肺炎克雷伯菌耐药菌株 株耐药率 阴沟肠杆菌耐药菌株 株耐药率 鲍曼不动杆菌耐药菌株 株耐药率 头孢唑林 头孢呋辛 头孢西丁 头孢噻肟 头孢他啶 头孢吡肟 氨苄西林 氨苄西林 舒巴坦 哌拉西林 舒巴坦 阿莫西林 克拉维酸钾 头孢哌酮舒巴坦 美罗培南 庆大霉素 复方新诺明 左氧氟沙星 环丙沙星 阿米卡星 替加环素 氨曲南 妥布霉素 表 乙肝肝硬化失代偿期并发 患者感染主要革兰阳性菌对不同抗菌药物的耐药特点抗菌药物缓症链球菌耐药菌株 株耐药率 金黄色葡萄球菌耐药菌株 株耐药率 人葡萄球菌耐药菌株 株耐药率 青霉素 氨苄西林 氯霉素 红霉素 克林霉素 万古霉素 利奈唑胺 替考拉宁 复方新诺明 阿米卡星 米诺环素 达托霉素 庆大霉素 左氧氟沙星 莫西沙星 苯唑西林 利福平 头孢唑林 讨论 是在肝硬化基础上发生的无明确腹腔内病变来源情况下的腹膜炎，也是肝硬化进展至急性失代偿期的重要诱因，发病率约为 ，临床治疗中需尽快完善腹水培养并给予经验性药物治疗 。但腹水培养结果相对滞后，且 致病菌随着不同地域人群、抗生素的广泛应用、反复住院、侵袭性操作等原因，其相应细菌谱发生变化，耐药率也逐年增加 。因此，需根据各地域 致病菌的特点和耐药情况，选择合理的抗感染方案。本研究显示，乙型肝炎肝硬化失代偿期并发 患者腹水培养中，革兰阴性菌占比 ，其中以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌的肠杆菌目为主，与之前的报道一致 ，。这可能与门静脉高滨州医学院学报 年 月第 卷第 期 ，表 乙肝肝硬化失代偿期并发 患者抗菌药物使用情况调查表问题选项 选项 选项 针对乙肝肝硬化失代偿期并发 患者，您是否会在完成腹水送检后，给予经验性使用抗生素治疗？是（，）暂不应用，等待药敏结果（）其他（，）您选择的经验性抗生素多为哪一种类型？广谱抗生素（，）窄谱抗生素（，）其他（，）当您接到检验科告知腹水培养查见细菌，初步类型为革兰氏阳性（阴性）细菌，您是否会调整抗生素应用？立即调整（，）进一步等待药敏结果后调整（，）其他（，）在检验科完成并提供药敏结果后，若您目前经验性使用的抗生素在药物“敏感”的范围内（结果分类为：敏感 中介 耐药），您的下一步计划？治疗效果好，沿用目前抗生素（，）治疗效果好，调整为敏感的窄谱抗生素（，）治疗效果差，调整为敏感的抗生素（，）压、小肠细菌过度生长、肠动力受损和转运时间延迟、肠道通透性增加，导致细菌移位有关 。革兰阳性菌主要以缓症链球菌为主，其次包括金黄色葡萄球菌、人葡萄球菌等。其中缓症链球菌占据 首位，与之前报道不完全一致 。缓症链球菌主要分布于口腔，也可见于肠道、皮肤等，在机体免疫功能低下时成为条件致病菌，如感染性心内膜炎、肝脓肿等 。因此，这可能与乙肝肝硬化失代偿期患者机体免疫力和肠道防御屏障能力下降有关，易受各种低毒力细菌引起的感染 。本研究发现乙肝肝硬化失代偿期 腹水多为单一细菌感染，其中 例为混合细菌感染，占 ，相较其他研究有所增加 。进一步分析混合菌株感染发现，革兰阴性菌株混合阳性菌株占比为 ，其中革兰氏阴性菌以大肠埃希菌为主。两者均为革兰阴性菌株或合并真菌感染占 ，未检出混合菌株均为革兰氏阳性菌或阳性菌合并真菌感染者。因此，在经验治疗时，抗菌药物的覆盖面仍以革兰阴性菌为主，同时需兼顾到革兰阳性菌。在腹水病原菌药敏分析中，革兰阴性菌对美罗培南、替加环素、阿米卡星保持较高的敏感性，同时也对哌拉西林 舒巴坦、头孢哌酮 舒巴坦、头孢吡肟保持有相对较高的敏感性，而对头孢唑林、氨苄西林、氨苄西林 舒巴坦、复方新诺明四种药耐药性较高，这与国内外报道 相近。耐药菌株的增多，可能与产 菌株比例不断上升相关。本单位产 菌株在大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中的检出率分别为 和 。其中大肠埃希菌的检出率和 中国细菌耐药监测结果基本一致，而肺炎克雷伯菌检出率相对较低，接近于 年低峰水平 。革兰阳性菌对万古霉素、利奈唑胺、氯霉素、利福平有较高的敏感性，同时也对替考拉宁、阿米卡星、米诺环素、达托霉素有较高的敏感性，而对青霉素、氨苄青霉素、头孢唑林三种药耐药性较高，也对红霉素、克林霉素有相对较高的耐药性。因此，治疗 的经验性用药可考虑选用第三代头孢联合 内酰胺酶抑制剂或四代头孢、氨基糖苷类抗菌药物。少数严重感染并有基础疾病者，可考虑选用碳青酶烯类抗菌药物或替加环素。若存在或合并革兰阳性菌，可选用或联合利福平、四环素类治疗，必要时可联合替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺治疗。避免使用青霉素及氨苄青霉素类、一二代头孢及磺胺类抗菌药。临床医师在诊疗过程中常以指南作为参考，肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南 指出：一旦获得感染证据，应缩短抗菌药物用药时间，根据体外药敏实验，选择窄谱抗菌药物 。本研究调查了 个相关科室、共 名医师，分析临床实践中抗菌药物使用情况。结果显示，在经验性抗生素的选择上，几乎全部医师选择使用广谱抗生素。但在药敏实验结果回示后，仅有 名医师意愿调整为窄谱抗生素。综上所述，本地域乙肝肝硬化失代偿期并发 患者的致病菌主要呈现出以下特点：致病菌仍以革兰阴性菌为主，同时混合菌感染比例增加，尤其是低毒力的条件致病菌。临床医师应加强合理应用抗菌药物意识，依据药敏试验结果及时调整抗菌药物，避免耐药菌株产生。参考文献 徐小元，丁惠国，李文刚，等 肝硬化诊治指南 临床肝胆病杂志，（）：，：徐小元，丁惠国，李文刚，等 肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南 临床肝胆病杂志，（）：（下转第 页）滨州医学院学报 年 月第 卷第 期 ，（）：，（）：“”：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：王欣晨 结直肠锯齿状病变检出率及人口学与内镜特征研究 上海：上海交通大学，陆宝钿，杨雪竹 佛山地区广基锯齿状腺瘤的临床流行病学特征研究 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