鱼刺引起胆总管结石伴化脓性梗阻性胆管炎1例_赵小刚.pdf

鱼刺引起胆总管结石伴化脓性梗阻性胆管炎 1 例赵小刚夏恩伟吴连明【关键词】鱼刺；胆总管结石；化脓性梗阻性胆管炎胆总管结石是一种较为普遍的消化系统疾病。胆总管结石的形成是多种因素共同作用的结果。因胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫等因素导致胆总管内形成结石称为原发性胆总管结石；由胆囊内落入胆总管内的结石为继发性胆总管结石。此外，对于因胆囊切除、内镜逆行胰胆管造影术、战伤、异物摄入或其他特殊病史后多年出现典型症状的患者，还需要考虑异物迁移伴胆道并发症的鉴别诊断1。我院外科 2021 年 10 月收治鱼刺引起胆总管结石伴发化脓性梗阻性胆管炎 1 例，现报道如下。1病历摘要患者，男，70 岁，因“反复右上腹疼痛 10 年，再发 6 小时”入院。入院前 6 小时患者无明显诱因出现右上腹及心窝部疼痛，疼痛呈持续性绞痛，阵发性加重，向右侧腰背部放射痛。伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，有寒战、发热，无咳嗽、咳痰、胸闷、气促，无腹泻、尿频、尿急、尿痛等不适，为求进一步诊治拟“腹痛待查”收入住院。患者既往 30 年前有胃手术史，具体手术方式不详。查体：体温 38.3；腹部外形平坦，右上腹肌紧张，右上腹压痛，无反跳痛，墨菲征阳性，移动性浊音阴性，双肾区叩击痛阴性。血常规：WBC 计数 14.3109/L；C 反应蛋白 81.6 mg/L，总胆红素 57.9 mol/L。腹部 CT 提示：胆总管下端多发结石伴肝内外胆管扩张；胆总管下端有一条状高密度影，大小约 4 cm，CT 值约 276 HU，见图 1。患者无支架植入病史。为防止病情加重，以胆总管下端结石伴发化脓性梗阻性胆管炎，行急诊腹腔镜下胆囊切除术胆总管切开取石 T 管置管术。术中见胆囊增大，表面充血、水肿，胆总管扩张，胆总管内多发小结石，同时见被结石包裹的鱼刺 1 枚，长约 5 cm，见图 2。图 2术中取出的被结石包裹的鱼刺作者单位：317605浙江玉环市第二人民医院放射科（赵小刚、夏恩伟），外科（吴连明）通信作者：夏恩伟，Email：图 1胆总管 CT 结果1a：横断位示胆总管下端条状高密度影（箭头所示）；1b：斜冠状位重建示胆总管下端长条状高密度影，长约 4 cm（箭头所示）；1c：斜矢状位重建示胆总管下端长条状高密度影（箭头所示）。32|病例报告|中国乡村医药 2023 年 7 月第 30 卷第 14 期乡村医药202314正文.indd322023/7/2513:39:30DOI:10.19542/ki.1006-5180.007376患者术后予抗感染、适当护胃制酸、护肝、维持水电解质平衡等对症支持治疗，好转出院。出院后 1 个月来院复诊，患者精神状态良好，腹部 CT 示 T 管位置良好，胆囊切除术后改变。予拔出 T 管，嘱患者多休息，忌油腻食物，避免剧烈运动。出院后 6 个月电话随访患者恢复良好。2讨论鱼刺引起胆总管结石的病例临床少见且独特。胆总管结石主要表现为腹痛、发热、寒战、黄疸；但由异物引起的胆总管结石，根据异物的性质，可能会出现一些特定的临床症状，如恶心、呕吐、穿孔等。本例患者这一不常见的鱼刺诱发性胆总管下端结石，发病机制可能是由于患者 30 年前胃手术史，Oddi 括约肌丧失功能，鱼刺经由胆总管十二指肠吻合口返流至胆总管下端，从而诱发胆管结石、胆管炎。鉴别诊断：胆总管结石伴发胆管炎需与常见急腹症相鉴别，如胰腺炎、胃肠道穿孔等。胰腺炎：主要症状为上腹部突发持续性剧烈疼痛伴腹胀，恶心、呕吐，多发生于暴饮暴食后。腹部 CT可显示胰腺肿胀，伴或不伴密度改变，肾周筋膜增厚，周围渗出。血清淀粉酶升高有助诊断。胃肠道穿孔：主要症状有急性腹痛，食欲不振，恶心、呕吐等；查体腹肌紧张、板状腹。腹部 CT 或腹部立位平片可见腹腔内或膈下游离气体。临床针对胆总管结石的治疗方式一般有经典术式“开腹胆囊切除+胆总管探查取石+T 管引流术”，微创治疗方法包括内镜逆行胰胆管造影术、Oddi 括约肌切开取石加腹腔镜胆囊切除术，腹腔镜下胆总管探查术联合术中胆道镜取石2。鱼刺滞留一般常见于咽喉部，有时也会下移，滞留于胃肠道或其他脏器，引起相应改变。术后追问病史，患者入院前 3 个月有误食鱼刺病史，当时无不适，未引起重视。老年人一般反应较迟钝、疼痛不敏感、表述不清晰，易误诊、漏诊，故如有误食鱼刺、枣核等，虽然当时无明显不适，也应及时就诊，完善食道 CT、喉部CT、喉镜等相关检查，做到早发现、早处理，以免病变迁移，伴发相应并发症等病变，导致病情加重。参考文献1 YU M，HUANG B，LIN Y，et al.Acute obstructivecholangitisduetofishboneinthecommonbileduct:acasereportandreviewoftheliteratureJ.BMCGastroenterol，2019，19（1）：177.2 黄伟，李大勇，姚远，等.腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆管结石 J.肝胆外科杂志，2019，27（2）：131.（收稿：2022-10-16修回：2023-03-29）（本文编辑：薛芳）垂体结核合并隐性中枢性尿崩症 1 例李霞向茜保玉莲【关键词】垂体结核；中枢性尿崩症；腺垂体功能减退；糖皮质激素；抗利尿激素隐性中枢性尿崩症指多尿、低比重尿等尿崩症典型症状在糖皮质激素缺乏时不表现，予糖皮质激素替代治疗后出现1。本文报道 1 例以头痛、发热、怕冷、乏力为主要表现的垂体结核患者，予糖皮质激素抗感染治疗后出现多尿、多饮及低比重尿，临床考虑垂体结核合并隐性中枢性尿崩症，以期提高临床医生对该病的认识。1病历摘要患者，男，36 岁，因“头痛伴发热、怕冷、乏力 2个月，多尿、多饮 10 余日”于 2021 年 3 月 11 日就诊于我院。2021 年 1 月患者无明显诱因反复出现全头部持续闷痛、跳痛，阵发性加重，伴间歇性发热，自述体温波动于 38.0 39.0 之间，伴纳差、怕冷、乏力、嗜睡、头昏，晨勃正常，但性欲减退。遂就诊外院，头颅 MRI 示垂体、垂体柄炎性改变，垂体后缘、鞍上、双侧下丘脑、右侧侧脑室体部腔内小脓肿形成，视交叉显示欠清。脑脊液示无色微混，葡萄糖 1.4 mmol/L，氯化物 102 mmol/L，白蛋白 4 754 mg/L，白细胞5 120106/L，淋巴细胞百分比 27%，中性粒细胞百分比 43%，潘氏试验（+），免疫蛋白 IgA（+）、IgM（+）、IgG（+）。甲状腺素 63.1 nmol/L，三碘甲状腺原氨酸0.929 nmol/L，血清游离甲状腺素 9.91 pmol/L，游离三碘甲状腺素 2.77 pmol/L。促黄体生成素作者单位：661000个旧，昆明医科大学第五附属医院/红河州滇南中心医院（个旧市人民医院）内分泌代谢科（李霞、向茜），神经内科（保玉莲）通信作者：向茜，Email：33|病例报告|中国乡村医药 2023 年 7 月第 30 卷第 14 期乡村医药202314正文.indd332023/7/2513:39:30