体外膜肺氧合监护护士的发展现状及研究进展_孟德平.pdf

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ECMO 病例数达到了 4 085 例，较 2018 年增加了5386%，增速明显4。作为挽救性治疗措施，ECMO在 2020 年新冠肺炎危重症患者的救治中起到了重要作用，再次获得大众的关注5。ECMO 是一种难度大、风险高的操作技术，护士在 ECMO 术后护理中发挥着不可或缺的作用，高水平的术后监护可以保证 ECMO 的正常运行，提高脱机率和生存率6。本文对 ECMO 术后管理现状、ECMO 监护护士的职责、发展现状及研究进展进行综述，现报告如下。1国内外 ECMO 术后管理现状在过去的十年中，ECMO 的使用量已大大增加，现在被认为是重症监护医学中一种主流的挽救生命的方式。作为复杂且高风险的干预措施，ECMO 的顺利开展，需要多学科专业医务人员的共同协作完成。体外生命支持组织(Extracorporeal Life SupportOrganization，ELSO)是一个代表 ECMO 从业者的国际机构，也是唯一一个编制指南的组织，在指南中规定，ECMO 团队应包括 ECMO 专家、ICU 护士或受过ECMO 专业培训的护士和灌注师、输液师等其他技术人员7。但多数发展中国家由于经济成本、人力资源短缺等条件的限制，ECMO 术后的监护主要由ICU 医师和护士承担，并未配备专科医师、理疗师等技术人员8。一项针对 177 个世界各地的 ECMO中心(护理 ECMO 患者的 ICU)的横断面国际调查显示，59%的中心主要由 ECMO 专科护士负责 ECMO患者的术后监护9。在英国，5 个 ECMO 中心成人VV-ECMO 术后的管理都是由 ECMO 专科护士负责，即一名接受过额外专科训练的 ICU 护士9。近期科威特进行的一项调查研究10 也取得一致的结论，该研究报告 ECMO 术后管理主要由一群具有良好教育和临床背景的 ICU 护士负责，其中 95%的护士拥有 5 年以上 ICU 工作经验。SUTTON 等人11 的研究也显示 73%89%的 ECMO 中心聘用具有ICU 经验和额外接受过 ECMO 专科培训的注册护士作为 ECMO 回路术后监护的主要管理者。在我国，ECMO 工作起步较晚，主要是在大型三甲综合医院开展，虽已成立很多 ECMO 团队，但每个团队的成员组成具有差异性，主要包括心脏外科医师和体外循环师。因 ECMO 作为抢救急危重症患者的技术手段，主要在 ICU 实施，其术后通常由经验丰富的 ICU 护士负责 ECMO 患者的病情监护、管道护理等工作12-13。由此可见，ICU 护士在 ECMO术后管理中起着关键作用。2ECMO 监护护士纵观国内外各类文献资料，已有少数国外文献提及“ECMO 专科护士”的概念7-11，但相关指南、专家共识，均未对“ECMO 护士”或“ECMO 专科护士”进行定义和明确的界定，亦没有国际公认的专科护士培养方案和准入标准。国内文献多以“ECMO 专职护士”“ECMO 团队中的护理人员”“ECMO 专业护士”来意指负责管理 ECMO 的护士13-15。本文将以“ECMO 监护护士”定义负责 ECMO 术后管理的护理人员。3监护护士在 ECMO 术后管理中的职责在 ECMO 术后管理中，护士是 ECMO 护理的一线执行者。护士的角色是多样的、具有挑战性的，并且涉及到多重责任，使用 ECMO 的患者是重症患者中病情更危急的人群，其心肺功能严重受损，需要药物和 ECMO 机器维持，病情进展快，并发症多，护理工作贯穿于患者诊疗的整个过程，包括病情监护、基础/专科护理、突发事件应急处理、转运、术后康复、仪器维护等。31ECMO 运行的管理ECMO 患者病情重，且治疗复杂，术后密切的病情监测和积极有效的护理配合是 ECMO 安全运行的保障，亦是影响患者生命安全的重要因素。监护护士作为 ECMO 护理的一线执行者，一方面对患者呼吸、循环等各系统进行严密监护，早期识别并干预相关并发症;另一方面，还执行特定的程序，做好仪器和管路的管理，如检查体外循环的完整性，及早发现凝块、气泡(空气积聚)或渗漏，并在治疗期间保证患者的安全。此外，在 ECMO上机、撤机阶段，护理人员的配合角色也十分重要。张彬等16 的研究指出，ECMO 术后监护护士应熟练掌握仪器的操作程序，并具有预见性思维，加强对患者的监护，可以达到预防不良反应、改善患者预后的目标。调查17 发现，59%的 ECMO 中心，专科护士除了为 ECMO 患者提供 24 小时护理，还为回路管理的技术方面提供灌流后备支持;84%的中心由护士为危重症患者进行安全的协调和管理，包括多器官系统支持和复杂的血流动力学监测，液体和镇静管理，回路的安全管理，包括持续监测、评估和故障排除，以及预防和应对任何回路突发事件。实施ECMO 治疗的患者其护理工作量较大，并发症发生率高18，出血发生率高达 30%70%19，感染率也有 205%35%20。2020 年 ELSO 制定了成人心脏术后患者体外生命支持专家共识，认为适当的预防措施、科学的围手术期管理、合理的撤机方案，可减42Modern Nurse，March，2023，Vol30，No9少并发症发生率、提高 ECMO 成功率1。多个护理团队研究发现，护理目标管理策略可有效降低 ECMO并发症的发生率21-22。孙瑞祥等23 总结临床管理经验，设置完整的应急风险预案，采用科学的管理方法，合理运用标准化和模块化的核查单，可有效地预防并发症和不良事件的发生，达到安全管理的目的。32术后早期活动近年来，随着技术的发展，ECMO的应用更加安全，在快速康复理念的指导下，医护人员逐渐意识到危重症患者接受物理治疗和早期康复的重要性，提出了“清醒”ECMO 策略，并对如何开展早期活动进行了探究。研究显示，“清醒”ECMO 患者实施早期活动是安全可行的24-26。多项研究27-29 指出，当早期活动由一个有经验的、对ECMO设备和安全程序熟悉的多学科团队实施时，是安全可行的，团队基本成员包括 ECMO 专家、ICU医师、物理治疗师、12 名 ICU 护士。团队成员可以就各自领域相关的安全情况进行评估和监测，ECMO 监护护士观察各管道、穿刺部位情况，评估患者肢体活动能力和运动量，并依据患者生命体征决定终止或继续进行康复锻炼。BYAN 等30 和DENNIS 等31 的研究证明了由护士主导的 ECMO患者的早期活动训练是安全的。英国国家医疗服务体系(National Health Service，NHS)推出了“英国成人静脉静脉体外膜氧合治疗住院患者物理疗法共识”，该“共识”提出护士是物理疗法团队的重要成员，并明确了 ECMO 监护护士在团队中的职责和权力，在实施物理疗法前监护护士应重点评估 ECMO导管的安全性，在实施物理疗法过程中，监护护士对患者生命体征及病情变化的监测尤为重要32。33院内转运ECMO 患者病情危重，变化迅速，然而为寻求或完成更好的诊疗措施需要实行转运。国外不少医院已经将 ECMO 应用于危重症患者的院内转运。良好的团队合作和目标化的管理是实现ECMO 院内转运的关键，转运前病情评估和预处理是 ECMO 安全转运的基础，转运中同质化护理是安全转运的保障33。多数学者认为，ICU 专科护士应该是 ECMO 转运团队的主要成员，且数量在 2 名以上，并明确指出 ECMO 监护护士在整个 ECMO 转运过程的职责:(1)转运前应评估患者的整体状况，检查呼吸机等仪器运行情况，并协助拟出转运流程;(2)转运中严密监测患者的生命体征，做好人工气道及管路管理，关注仪器运行是否正常，并进行必要的预处理34-36。潘红等37 认为，为保证 ECMO 监测和治疗的连续性，要求 ECMO 转运团队的护理人员应该为该患者的责任护士，即 ECMO 监护护士。ELSO 也制定了指南，以指导 ECMO 转运的顺利执行38。由于转运的特性和患者病情的不稳定性，ECMO 患者在转运中比较容易发生高风险或危及生命的不良事件，且转运不良事件发生率较高。王淑芹等39 的调查发现，ECMO 患者院内转运不良事件发生率高达 3421%，发生的原因主要与转运人员、转运设备和患者相关，不过大多数不良事件是可以通过采取措施来避免的，如对 ECMO 团队进行规范培训，转运前进行充分评估，设置完善的转运流程，提高团队的有效配合度等。4ECMO 术后监护工作量研究目前，国内外大多数关于护理工作量和人员配备的研究都是使用护理活动评分(Nursing ActivitiesScore，NAS)来设计和执行的。LUCCHINI 等人40 调查了 ECMO 支持治疗的 ICU 患者的护理工作量，最高 NAS 评分与 ECMO 的存在有关。ECMO 中心的护士除了为危重症患者提供标准护理外，还应执行特定的程序;由于病情严重，患者亲属也需要护士给予足够的情感支持和同理心等。以上因素决定了ECMO 患者的护理工作量较一般危重症患者的工作量大。意大利一项回顾性观察研究41 显示，ECMO患者的护患比应保证为 11。国内关于 ECMO 患者护理工作量相关研究较少，张帅等13 运用护理活动评估量表对 ICU 使用 ECMO 的患者进行工作量推算，结果发现每日 ECMO 监护护士护理患者时间占比为 4297%，表示护士一天专门为 ECMO 患者提供 1031 h 的护理服务(护患比为 1 1)。每日所需直接参与护理患者的理想护士人数为 228 人次，约为 3 人，与国外 COMBES 等人42 的研究结果相当。5ECMO 监护护士培训现状51缺乏 ECMO 监护护士准入标准目前，在 ICU负责 ECMO 术后管理的都是 ICU 专科护士，ECMO技术应用具有高风险、高难度、高责任感的特点，需要经过专业培训才能胜任。ICU 专科护士的主要职责是解决危重症患者的专科护理问题，而对 ECMO技术掌握不熟练，易发生风险。国外研究43 建议，ECMO 监护护士应接受专科培训，并且之后定期接受ECMO 理论和实践方面的培训。国内研究44 指出，为更好地为 ECMO 患者提供优质、专业化的护理，亟需建立标准化 ECMO 专科护士管理体系。2020年美国体外循环技术协会董事会与美国体外循环技术协会委托国际血液管理委员会为成人 ECMO 的医护人员开发知识和技能认证考试45，这些知识、技能和能力与安全的 ECMO 患者护理和回路管理相一致，希望此认证考试对 ECMO 术后监护护士的准入问题有一定的指导意义。52缺乏标准化培养方案2014 年 ELSO 在发布52当代护士 2023 年 3 月第 30 卷第 9 期(下旬刊)的 ECMO 指南46 中明确指出，在 ECMO 患者主要由 ICU 护士管理的临床环境中，必须对他们进行ECMO 患者和回路管理方面的专门培训。在一项质性研究中，ECMO 护士表示接受 ECMO 管理方面的专业培训使他们精通 ECMO 护理，有能力在 ECMO术后监护中发挥作用。ELSO 发布了 ECMO 培训大纲，但指南中以护士尤其是术后监护护士为主的培训较少，多数以多学科团队建设为主开展。目前，尚缺乏标准化的 ECMO 监护护士培养方案，国内外各ECMO 中心或医院均倾向于根据个体特点和性质，依据 ECMO 相关指南，提出培训计划，制定培训实施方案，采用师徒带教的方式进行培训，培训内容多以 ECMO 的理论基础、病情观察要点、突发事件的应急处理、并发症的预防为主。查阅文献资料显示，多数研究以 ECMO 建立的手术配合为主要内容，鲜有针对 ECMO 术后监护护士的培训研究。MOLL等47 报道 ECMO 护士每隔 6 个月进行 6 h 的 ECMO授课及练习，年终考核要求完成一个书面或实践操作测试，并在 1 个灌注师的床旁监管下，完成 60 h的 ECMO 管路和患者管理，检验其独立管理超过 1例患者的能力。王昭昭等48 通过查验表分析和文献总结，建立 ECMO 护理标准流程，采用反复模拟演练的形式对 ECMO 监护护士进行反复培训，直至全员掌握，可有效提高 ECMO 救治效率。鉴于目前ECMO 监护护士的培训现状，需要制定一套完整的、针对性和实用性强的培养方案，使 ECMO 护士得到系统的教育。6ECMO 监护护士面临的挑战ECMO 监护护士在为 ECMO 患者提供护理时遇到了重大挑战，从而影响了他们的角色表现。61工作超负荷普通护士的短缺影响了接受过ECMO 护理培训护士的工作量，通常 ECMO 护士除了护理 ECMO 患者，还要照顾其他的患者，这增加了 ECMO 护士的工作量，从而导致职业倦怠。多项研究13，16-17 建议，在 ECMO 护理中护士与患者的比例为 11，为了解决工作量的问题，应增加护理人员的配备数量。62缺乏结构化系统ECMO 护士面临一系列结构性的挑战，如人员不足带来的职责不明确、频繁暴露于严重感染患者甚至传染病患者、提供移动性照顾导致的身体疲劳和精神痛苦、连续工作时间较长、收入与付出不相符等等，导致 ECMO 护士对工作满意度较低。为了克服这些问题，将需要建立一个结构化的系统，为 ECMO 护士提供有利和支持的环境，承认和奖励高度专业化的 ECMO 护士49。7总结与展望随着医学技术的发展，ECMO 技术的发展规模日趋壮大，其应用范围已从原有的心脏手术拓展到心肺功能的辅助治疗。新技术的发展对于 ECMO监护护士的要求也不断提高。未来不仅需要国家政策和医疗机构强有力的支持，更需一大批素质全面、技术过硬的 ECMO 专科护士，才能成功救治更多的危重症患者。如何建立本土化的护理实践模式、护士专科培训方案等诸多问题亟待解决，护士要结合自身实际，构建专科护士核心能力，明确角色责任和职能，提升自身理论与实践技能，发挥职业价值，为危重症患者提供最专业的护理照护，保障患者的生命健康，为推动我国 ECMO 专科的发展贡献力量。参考文献 1吉冰洋，闫姝洁2020EACTS/STS/AATS 成人心脏术后体外生命支持专家共识 解读J 中国体外循环杂志，2021，19(1):5-7 2龙村ECMO:体外膜肺氧合M2 版北京:人民卫生出版社，2016:1-3 3Extracorporeal Life Support Organization ECLS egistry eport 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