天津市建设工程施工现场安全保证资料(津建安表1-46).docx

（津建安表1）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
安全生产责任制考核表
施工企业：
工程名称： No：
被考核人

性别

年龄

职务（职称）
项目经理
职责范围

考核日期
年 月 日
责任制考核内容
责任制考核情况
1． 项目安全管理保证体系的建立。

2． 各级安全指标完 成的考核。

3． 项目管理人员安全责任制考核。

4． 定期组织安全例会，制定措施研究解决安全生产中的问题。

5． 执行施工方案及安全技术交底的考核。

6． 组织安全检查、文明施工检查等活动。

7． 组织安全培训教育。

考 核 结 果

考核人：

年 月 日

天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表2）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
责任目标考核表
No：
工程名称

项目经理部

施工单位

项目经理

被考核人

考核日期
年 月 日
序号
考核项目
考 核 情 况
1
伤亡事故
控制指标

2
安全达标

3
文明施工目标（级别）

4
其它

考核结果

年 月 日

天津市建设安全监督管理站监制

（津建安表3）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
隐患整改及复查结果登记表
施工企业：
工程名称： No：
下达通知
日 期
通知编号
主要内容
被通知单位
复查时间
及结果
整 改
负责人

填表人： 时间： 年 月 日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表4）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
隐患整改通知单
No：1
工程名称

施工单位

检查日期

工程部位

检查部门

检查形式

参加检查人：
经检查，发现你方存在以下问题：

落实整改人： 检查负责人：

年 月 日 年 月 日
复查意见

复查人： 年 月 日

天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表5）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
隐患整改反馈表
No：
工程名称

施工单位

存在问题项数

施工部位

整改负责人

完成时间
年 月 日

其它
需要
说明
的问
题

整改负责人： 年 月 日

天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表7）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
施工现场违章违纪登记表
No：
工程名称

施工单位

项目经理

施工负责人

违章人员姓名
年 龄
性 别
身份证号
操作证号

1
违章违纪情况

2
处理意见

3
违章违纪处理依据

违章人签字： 安全员：

施工单位负责人： 项目负责人：

年 月 日

天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表8）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
项目部管理人员教育登记表
施工企业： No：
项目部名称

受教育单位

安全教育内容

教育日期
年 月 日
序号
姓 名
性 别
年龄
职 务
职 称
考核成绩
受 教育
者 签名
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

填表人： 日期： 年 月 日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表9）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
生产作业人员教育登记表
施工企业： No：
项目部名称

受教育单位

安全教育内容
法律法规
考核日期
年 月 日
序号
姓 名
性 别
年龄
工 种
入场时间
考核成绩
受教育
者签名
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

填表人： 日期： 年 月 日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表10）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
管理人员上岗复印件
No：
序号001所属单位

项目部名称

岗位

序号002所属单位

项目部名称

岗位

填表人： 日期： 年 月 日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表11）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
项目三级教育记录
施工企业： No：
项目工程部

教育负责人

教育类别：
教育日期
年 月 日
教育地点

主 讲 人

受教育单位

人 数
100

安全教育内容：（见附页）
受教育单位负责人：
项目负责人：
填表人： 时间： 年 月 日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表12）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
各工种安全培训记录
No：
项目工程部

施工单位

序号
考核日期
姓 名
年龄
性别
原工种
现工种
学习及考核内容
考核分数

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

备

注

填表人： 时间： 年 月 日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表13）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
班前安全活动记录
施工企业：
工程名称： No：
班组

出勤人数

施工内容

日期
年 月 日
活动内容

天气

安全技术交底：

制定措施：

班组负责人：
填表人： 时间： 年 月 日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表14）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
安全例会记录
施工企业：
工程名称： No：
会议时间
　 年 月 日
会议地点
项目会议室
会议内容

参加人数

会议范围

主持人

会 议 记 录

记录人：

天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表15）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
伤亡事故登记表
施工企业： No：
工程名称

施工部位

事故发生时间
年 月 日 时 分
事故类别

主要原因分析

伤 害 人
姓 名
伤害情况
（死、重、伤）

性别
年龄

备注

其它
需要
说明
的问
题

整改负责人： 年 月 日

天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表16）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
安全标志登记表
施工企业：
工程名称： No：
序号
标 志 牌 内 容
数量
使 用 情 况
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

备

注

填表人： 时间： 年 月 日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表17）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
消防安全专项检查表
No：
工程名称

工程地点

施工单位

检查时间

施工负责人

参加检查人

消防负责人

序
检查项目
检 查 记 录

1

消 防
责任制

2
消 防
操作规程

3

消防工作
检查记录

4

焊接作业

5

用 火
和电源

6

宿舍防火

7

消 防
管理资料

8
其 它

检查结果

检查负责人： 年 月 日

天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表18）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
动 火 作 业 申 请 表
施工企业：工程名称： No：
作业班组

作业人

监护人

动火时间
月 日至 月 日
灭火器材数量

作
业
部
位
及
简
图

作
业
性
质

防护措施

监护人：
审批意见

保卫部门负责人：
年 月 日

天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表19）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
动火监护记录
施工企业：
工程名称： No：
工程项目

作业班组

作业时间
作 业 性 质
灭火器材品种数量
监护人

备 注

填表人： 时间： 年 月 日
天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表20）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
施工不扰民群众来访登记
施工企业：
工程名称： No：
来访时间
反映问题
解决措施
解决时间
完成负责人

年
月 日

年
月 日

年
月 日

年
月 日

年
月 日

年
月 日

天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表21）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
施工方案变更表
No：
工程名称

施工单位

变更部门

变更日期
年 月 日

变更主要内容：

设计变更人： 审核人： 建设单位负责人：

年 月 日 年 月 日 年 月 日
备 注

天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表22） 天津市建设工程施工现场安全保证资料
电工 安全技术交底
施工企业： No： 1
工程名称

工 种
电工
施工部位
现场用电
交底时间

交底内容

一、操作要求：
1、线路上禁止带负荷接电或断电，禁止带电操作，必须按照规程严格执行；
2、在高压带电区域，严禁非专业人员进行接近与操作，旁边应设警示牌，配电房由专人管理；
3、配电室、外高压中分及线路停电工作时应切断有关电源，操作受柄应上锁或挂警示牌，验电
时应戴绝缘防护用品，检修完毕并全面检查无误后，方可拆除临时短路接地线；
二、设备与安装安装：
1、在安装多台赔电箱和配电盘时，手指不得放在两盘的接合位置处，不得触摸连接螺丝孔；
2、作业人员在做内线安装与操作时必须佩带工具，控制保证好电源的切断，管子穿线时，不得
对管子呼唤、吹气、防止带线弹出勾眼；
三、电气调试：
1、在天气恶劣，雷电交加时，应禁止测定线路的绝缘；
2、当电气材料和设备有要求需要放电时，应穿戴绝缘防护用品 ，用绝缘棒安全放电；
3、在进行耐压实验装置的金属外壳必须接地，被试设备或电缆两端如不在同一地点时，另一端
应有人看守或闭锁。人员撤离后，方可升压；
4、对电力传动装置系统及高低压各型开关调试时，应将有关的开关手柄取下或上锁，防止误合
闸；
四、工程作业注意事项：
1、在外线工程操作，登杆作业时，安全带应拴于瓷瓶或横担上，工具、材料应用绳子吊递、禁
止上下抛扔；
2、架线时在线路上每2-3千米应接地一次，送电前必须拆除。遇雷雨时应停止工作；

被交底人； 交底人： 安全员：

年 月 日 年 月 日 年 月 日

天津市建设安全监督管理站监制

（津建安表23）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
脚手架验收表
No：
工程名称

施工单位

架体种类

架体高度

验收日期
月 日
架体总长度

架体荷载

分段验收高度

施工负责人

参加验收人员

验收项目
施工方案要求
验 收 情 况
脚手架
有关技
术资料
设计搭设简图、专项安全技术措施、安全技术交底等。

架 体
基 础

应平整、夯实、垫
通木板、装底座、
绑扫地杆，有防水
措施。

架体支
撑系统
立杆、大横杆、小横杆架设应符合设计。

架 体
稳 定
剪刀撑设置，架体
与建筑结构拉结应符合设计要求。

安 全
装 置

架 体
防 护
应按标准做好施工层 护栏，脚手板铺设等。

验收结果
搭设负责人
项目负责人
安全技术主管门

年 月 日

年 月 日

年 月 日

天津市建设安全监督管理站监制
（津建安表24）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
模板工程 检查记录
No：
工程名称
滨海高新区研发、孵化和综合
服务中心
检查时间

部位

施工单位

检查负责人

参加检查人

检 查 记 录

检查负责人：