建筑施工安全表格.docx

建设职工伤亡事故综合统计月报表
项目名称： 年 月 筑建安2002

事故
件数
伤 亡合计
（人）
土石方
工程
模板
脚手架
洞口与
临边
井字架与
龙门架
塔吊
施工机具
现场临时用电线路
外电线路
拆除
其它
(件)

死
亡
重
伤
轻
伤
死
亡
重
伤
轻
伤
死
亡
重
伤
轻
伤
死
亡
重
伤
轻
伤
死
亡
重
伤
轻
伤
死
亡
重
伤
轻
伤
死
亡
重
伤
轻
伤
死
亡
重
伤
轻
伤
死
亡
重
伤
轻
伤
死
亡
重
伤
轻
伤
死
亡
重
伤
轻
伤
死
亡
重
伤
轻
伤
事故类别
序
号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37+
总 计
1

物体打击
2

车辆伤害
3

机具伤害
4

起重伤害
5

触 电
6

高处坠落
7

坍 塌
8

中毒和窒息
9

火灾和爆炸
10

其它伤害
lI

单位负责人签章： 填表人签章： 电话： 填表日期： 年 月 日
注：1、此报表由项目部每月填一式两份，一份报公司、一份留项目存档，公司根据各项目部报表每月汇总报当地建设行政主管部门，当地建设行政主管部门每月汇总报各地、州、各地、州汇总报省，省属各企业每月汇总后直接报省建设厅建筑管理处。
2、发生重大伤亡事故后，按部要求四级事故24小时内要报到建设部、三级以上事故2小时内报到建设部、各企业要严格的执行此规定。

筑建安资 55

建设职工伤亡事故综合统计报表
筑建安2002
单 位
职工平均人数(人)
伤亡事故数(件)
伤 亡 人 员 (人)
受伤害
人损失
工作日总数(工日)
直接
经济
损失
(万元)
总计
总包及其它
非分包职工
分
包
人
员
总计
一级
重大事故
一级
重大事故
三级
重大事故
四级
重大事故
总 计
总包及其它非分包人员
分包人员
死亡
重伤
轻伤
小 计
临时工
死亡
重伤
轻伤
. 小计
其中：临时工
死亡
重伤
轻伤
死亡
重伤
轻伤

序号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ll

15
16
17
18
19
20
2l
22
23
总 计
l

一、工程建设
2

l、建筑施工企业
3

其中：国有企业
4

公有制企业
5

乡镇集体企业
6

民营企业
7

其它类型企业
8

2、市政工程施工企业
9

其中：国有企业
10

乡镇集体企业
1l

其它类型企业
12

3、房屋维修企业
13

其中：国有企业
14

乡镇集体企业
15

其它类型企业
16

4、建筑制品(工业)企业
17

二、城市公用事业
18

其中：国有企业
19

乡镇集体企业
20

其官类利仑、lI，
21

单位负责人签章：
填表人签章：
电话：
填表日期： 年 月 日
注：l、此报表由公司根据各项目部报表每月汇总报当地建设行政主管部门，当地建设行政主管部门每月汇总报各地、州、各地、州汇总报省、省属各企业每月汇总后直接报省建设厅房建筑管理处。
2、发生重大伤亡事故后，按部要求四级事故24小时内要报到建设部，三级以上事故2小时内报到建设邵、各企业要严格的执仃此规定。
筑建安资 56

建设系统企业职工伤亡事故快报表
筑建安2002
事故发生的时间
年 月 日 时 分
事故发生的工程名称

发生地点

建设单位

法人代表

设计单位

资质等级

监理单位

资质等级

事故发生的企业(包括总、分包企业)
名 称
经济性质
资质等级
主管部门
业 别
法人代表
总包：

分包：

事故伤亡人员 人；其中：死亡 人，重伤 人，轻伤 人
姓 名
伤亡程度
用工形式
工 种
级 别
性 别
年 龄
事故类别

事故的简要经过及原因初
步分析(必须说明在从事
何种工程时发生的事故，
事故发生在现场或工程部
位及起因)

事故发生后采取的措施及
事故控制的情况

报告单位

报告时间

填表人： 填表时间 年 月 日

筑建安资 57

工 伤 事 故 登 记 表
筑建安2002
工程名称

施工单位

发生事故时间

事故类别

发生事故地点

直接经济损失
事故发生的经过及原因

伤亡人员基本情况(姓名、性别、年龄、工种、用工性质、安全教育、伤害程度)：

事故发生后采取的主要措施：

有关责任人的处理情况：

项目经理签名 安全员签名
年 月 日

筑建安资 58

伤亡事故情况登记台帐
施工单位及工程名称： 筑建安2002

性
定
籍
工种
发生事故的日期
发
生
事
故
的
地点
受
事
伤
总包

直损
休工天数
姓 名
别
龄
贯
或职务

伤部位
故
类
别
害
程
度
或

分包
事故简述、事故调查报告编号

接经济失
起止
合计

填表人： 填表日期： 年 月 日
筑建安资 59

三 级 动 火 作 业 审 批 表
筑建安2002
工程名称

施工单位

作业班组

动火时间
年 月 日至
年 月 日
动火级别

申请人

动火作业人

监护人

动火作业部位及内容

防

火

措

施

审
批
意
见

审批人

审批日期
年 月 日

筑建安资 60
说 明

一、禁火区域划分：
1、凡属下列情况之一的属一级动火：
①禁火区域内； ②油罐、油箱、油槽车和贮存过可燃气体，易燃气体的容器以及连接在一起的辅助设备； ③各种受压设备； ④危险性较大的登高焊、割作业； ⑤比较密封的室内、容器内，地下室等场所； ⑥堆有大量可燃和易燃物资的场所。
2、凡属下列情况之一的为二级动火：
①在具有一定危险因素的非禁火区域内进行临时焊、割等作业；②小型油箱等容器； ③登高焊、割作业。
3、在非固定的、无明显危险因素的场所进行用火作业，均属三级动火作业。
二、动火审批：
l、一级动火作业应由所在单位主管防火工作的负责人填写动火申请表并附上安全技术措施方案，报上一级主管及所在地区消防部门审查批准后，方可动火。一级动火的最长审批期限不得超过一天，期满应重新办证，否则视作无证动火。
2、二级动火作业由所在工地负责人填写动火申请表和编制安全技术措施方案，报本单位主管部门审查批准后，方可动火。二级动火的最长审批期限不得超过三天，期满应重新办证，否则视作无证动火。
3、三级动火作业由所在班组负责人填写动火申请表，经工地负责人审查批准后，方可动火。三级动火的最长审批期限不得超过七天，期满应重新办证，否则视作无证动火。

落地式外脚手架验收记录
筑建安2002
工程名称

施工单位

施工地点

班组负责人

架体类型

建筑物总高
(m)
架体搭
设高度
(m)
层 数

验收部位

序号
项目
验 评 标 准
验收结果
l
材质
钢管、扣件、螺栓、螺母、垫圈是否符合国家有关标准

2
基础
基础是否平整、夯实，并有排水措施，是否设置底座、垫木

3
扫地杆
离地20±5cm通长

4
架体与建筑物拉结
脚手架高度7m以上，每水平长度7m，竖向高度4m设置一处拉结

脚手架
构 造
参 数
单 位
(m)
用途
构造
形式
离墙距离
立杆间距
操作层小
横杆距离
大横杆步距
小横杆挑向墙
面的悬臂高度

纵向
横向
砌筑
单排

1.8
1.3
1.2
1.2～1.5

5
双排
O.5
≤1.5
≤1.5
≤0.75
1.5
0.35～0.45

装修
单排

1.5
1.2
≤1.5
1.35

双排
0.5
2.0
1.3
≤1.0
1.8

6
施工层脚手板铺设
横铺时(垂直建筑物)两端压紧，缝隙≯10cm
直铺时(平行建筑物)无探头板，缝隙≯lOcm

7
防护栏及挡脚板
和密目式安全网
防护栏杆
高120cm通长
挡脚板高30cm系牢通长。

脚手架外侧满挂密目式安全网，网边连结牢固，不留间隙

8
剪刀撑设置
沿转角处(25m以上高架)或两端(25m以下低架)设置，与地夹角成450～600

9
通 道
人行通道坡度l：3，运送材料斜道l：6，转弯平台≮6m2

10
卸料平台
是否符合施工方案，平台支撑系统是否与脚手架连接，是否设置
防护栏杆、挡脚板，是否设置限荷标志

11
特殊部位处理
是否按方案、规范对特殊部位进行加强处理

12
架体防电、避雷
是否按方案、规范设置必要防电、避雷措施

验收结论

验收人签字： 公司安全部门： 项目负责人： 方案编制人：
项目施工员： 项目安全员：
注：脚手架在使用过程中(必须有定期的检查，保养制度)。 年 月 日

筑建安资 61
悬挑式脚手架验收记录
筑建安2002
工程名称

施工单位

施工地点

班组负责人

建筑物总高
米
层 数

验收部位

序号
项目
验 收 内 容
结 果
1
悬挑
梁与
架体
稳固
外挑杆件与建筑物连接是否牢固，立杆底部是否稳固，有
无位移，架体与建筑物拉接是否符合规定，悬挑梁安装
是否符合设计方案要求。

2
脚手板
脚手板材质是否符合要求，板面是否平稳，有无探头板。

3
荷载
荷载是否有计算，有无超载堆放现象，有无限载标牌。

4
杆件间距
立杆间距是否符合方案要求，
立杆、大横杆、小横杆、剪刀撑是否按规范要求搭设

5
架体防护
施工层是否设置防护栏杆及挡脚板，安全网是否符合规范要求。

6
屋间防护
作业层是否设防护层，作业层脚手板与建筑物之间防护是否严
密，平网材质是否符合规范要求

7
材质
钢管、扣件、螺栓、螺母、垫圈是否符合国家有关标准

8
施工组
织设计
是否有设计方案、计算书

验 收

结 论

验收人签字：

公司安全部门： 项目负责人：

方案编制人： 项目施工员：

项目安全员：
注：脚手架在使用过程中，必须有定期检查、保养制度。 年 月 日

筑建安资 62
门式钢管脚手架搭设验收记录
筑建安2002
工程名称

施工单位

工程地点

班组负责人

建筑物总高
米
层 数

验收部位

序号
项目
验 收 内 容
结 果
l
基础
符合规范6.8.2条的规定和施工组织设计的要求

2
架体与建筑
物拉接
竖向≤4m，水平向≤6m，特殊部位加密

3
交叉支撑
门架内外侧均设交叉支撑并锁牢，上下榀必须设置连接
捧和锁臂

4
水平架
顶层和连墙件设置层，防护棚设置处连续设置H≤45m，
两步一设，H>45m时一步一设

5
底座
底座门架立杆下端应设固定或可调底座

6
剪刀撑
H≥20m时，外侧连续设置，倾角为450～600，与门架立
杆扣紧，宽度4～8m

7
水平加固杆
H≥20m时，每隔4步设置，与门架立杆扣牢

8
扫地杆和
封口杆
内外侧连续设置，底步门架应加封口杆

9
垂直度
水平度
允许偏差在规范要求范围内

10
脚手板
操作层必须满铺，无探头板

11
门架、配件质量
符合标准及施工组织设计，并有合格证明，旧门架符合
A、B类规定

12
栏杆、挡脚
板、安全网
按落地式钢管架要求设置

13
洞口
高小于2个门架，宽不宜大于1跨距，并加固

14
通道
连接牢固，附加扶手“之”字设置

15
转角处连接
每步内外两侧用水平杆连接

16
门架与墙面
距离
>150mm应作防护

验 收
结 论

验
收
人
员
公司安全部门： 项目负责人：
方案编制人： 项目施工员：
项目安全员：
注：脚手架在使用过程中必须有定期的检查，保养制度。 年 月 日
筑建安资 63
挂脚手架验收记录
筑建安2002
工程名称

施工单位

工程地点

班组负责人

建筑物总高
米
层数

验收部位

序号
项目
验 收 内 容
结 果
1
制作
组装
架体制作与组装是否符合设计的要求
悬挂点部件材质、埋设部位、间距是否满足设计要求

2
材质
材质是否符合设计要求，杆件有无变形、开焊及锈蚀

3
脚手板
脚手板材质是否符合要求，是否铺满铺严，与脚手架绑扎牢固，无探头板

4
荷载
荷载有无计算，是否有超载现象

5
架体
防护
每片脚手架外侧是否设置防护栏杆及挡脚板，并用密目网封闭，
脚手板底部是否设置防护层。

6
挂装机械
倒链、手扳葫芦、滑轮式起重机械运行试验记录

验 收

结 论

验收人签字：

公司安全部门： 项目负责人：

方案编制人： 项目施工员：

项目安全员：

注：脚手架在使用过程中，必须有定期检查、保养制度。 年 月 日

筑建安资 64
吊篮脚手架验收记录
筑建安2002
工程名称

施工单位

班组负责人

验收部位

验 收 项 目
验 收 结 果
验 收 项 目
验 收 结 果
材料规格

与建筑物拉接点

脚手板厚度及铺设

里皮距建筑物间距

排木材料及间隙

吊点分布均匀

立杆间距

吊点距支点距离

大模杆数量及内外护栏

挑梁长度
间距及材料

大小面斜撑设置

吊钩保险

吊篮规格是否符合规范、方案
长×宽×高(m)

升降倒链起重量

挑梁端头防钢丝绳脱落措施

吊篮负荷及试验

承重、保险绳(环)规格

扣件紧固

两吊篮连接间隙

作业面防护

预埋环规格(12mm)

管理措施交底

验收
结论

验收人签字：

公司安全部门： 项目负责人：

方案编制人： 项目施工员：

项目安全员：

注：脚手架在使用过程中，必须有定期检查、保养制度。 年 月 日

筑建安资 65
附着式升降脚手架验收记录
筑建安2002
工程名称

施工单位

安装单位

安装负责人

验收项目
验 收 内 容
验收结果
附 着

支 撑

装 置
1.随着支撑装置数量是否足够

2.穿墙螺栓是否已紧固

3.两支撑杆是否均已受力

4.是否所有附着支撑装置均已受力

架 体
1.架体高度是否符合方案要求

2.步距、柱距是否均匀

3.钢管、扣件材质是否符合方案要求，有无严重锈蚀和变形
情况

4.油漆防锈是否符合方案要求

防 护
1.操作层脚手板是否按方案要求铺设

2.脚手板铺设是否严密，探头板是否按要求处理

3.底部封闭是否符合方案要求

安全网
1.安全网是否符合规范、标准

2.安全网是否按规范、标准搭设

验 收
结 论

验收人签字：
公司安全部门： 项目负责人：
方案编制人： 项目施工员：
项目安全员：
注：脚手架在使用过程中，必须有定期检查、保养制度。 年 月 日
筑建安资 66

工程名称：
基坑边坡观测记录
施工单位： 筑建安2002
观测日期
差值(mm)
高差(m)
差值(mm)
水平角
差值(秒)
平距(m)
差值(mm)
高差(mm)
差值(mm)
测量单位
测量人：
筑建安资 67
记录人：
审核人：

模 板 工 程 验 收 记 录
筑建安2002
工程名称

施 工 单 位

工程地点

班 组 负 责 人

施工部位

验 收 内 容
项 目 名 称
检 查 情 况
模板及其支架必须具有足够的强度、刚度
和稳定性，其支架的支撑部分应有足够的支撑
面积。安装在基土上，基土必须坚实并有排水
措施；对湿陷性黄土，必须有防水措施；对冻
土，必须有防冻措施。

模板接缝宽度

模板表面清理及隔离措施

轴线位移(基础、柱、墙、梁)

标高

载面尺寸(基础、柱、墙、梁)

垂直度

表面平整度

验收
结论

验收
人员
项目经理

技术负责人

施 工 员

质 检 员

安 全 员

验收日期： 年 月 日

筑建安资 68
说 明

一、此表由项目技术负责人负责填写，变项目安全员留存一份。
二、模板工程安装后，应由现场技术负责人组织，按照施工方案进行验收。
三、模板安装之前，应由现场技术人员对班组进行安全技术交底，并作好交底记录。

模 板 拆 除 申 请 表
筑建安2002
工程名称

施工单位

工程地点

施工班组

申请日期

班组负责人

施工部位

混凝土浇筑日期

混凝土强度等级

混凝土强度报告

安

全

技

术

措

施

项目施工员

项目质检员

审

批

意

见

项目经理

项目技术负责人

批准日期： 年 月 日

筑建安资 69
说 明

一、由拆模班组负责人填写“模板拆除申请表”交项目施工员。
二、由项目施工员及质检员对照申请拆除的部位查阅混凝土强度试验报告并认真填写，当达到拆模强度要求时，填写安全技术交底措施，并对施工班组进行交底。
三、由项目技术负责人填写明确的审批意见后交项目经理签字同意后，方可进行板模拆除工作。
四、此表交由项目安全员留存。

施工现场临时用电验收记录
筑建安2002
工 程 名 称

施 工 单 位

工 程 地 点

班组负责人

序号
验 收 项 目
验 收 内 容
结 果
1
临时用电施工组织设计
是否按临时施工用电组织设计要求实施总体布设，用电档案资料齐全

2
工地临近高压线防护
工地临近高压线要有可靠的防护措施，防护要严密，达到安全要求

3
支线架设
配电箱引入引出线要采用套管或横担；
进出电线要排列整齐，匹配合理；
严禁使用绝缘差、老化、破皮电线，防止漏电；
应采用绝缘子固定，或架空、敷设；
线路过道要有可靠的保护；
线路直接埋地，敷设深度不小于0.6m，引出地面从2m高度至地下
O.2m处，必须架设防护套管

4
现场照明
手持照明灯应使用36V以下安全电压；
危险场所使用36V安全电压，特别危险场所采用12V；
照明导线应固定在绝缘子上，照明专用回路应设漏电保护；
现场照明灯要用绝缘橡套电缆，生活照明采用护套绝缘导线；
照明线路及灯具距地面不能小于规定距离，严禁使用电炉；
防止电线绝缘差、老化、破皮、漏电，严禁用磺钨灯取暖

5
架设低压干线
不准采用竹质电杆，电杆应设横担和绝缘子；
电线不能架设在脚手架或树上等处，电缆线供电应采用五芯电缆线；
架空线离地按规定有足够的高度

6
电箱配电箱
配电箱制作要统一，做到有色标，有编号；
电箱制作要内外油漆，有防雨措施，门锁齐全；
金属电箱外壳要有接地保护，箱内电气装置齐全可靠；
线路、位置安装要合理，有地排、零排，电线进出配电箱应下进下出

7
开关箱熔丝
开关箱要符合一机、一闸、一漏、一箱，箱内无杂物、不积灰；
配电箱与开关箱之间距离30m左右，用电设备与开关箱超过3m应加
随机开关，配电箱的下沿离地面不小于1.2m，箱内严禁动力、照明混用；
严禁用其它金属丝代替熔丝，熔丝安装要合理

8
接地或接零
严禁接地接零混接，接地体符合要求，二根之间距离不小于2.5m，电
阻值为4Ω，接地体不宜用螺纹钢，应采用TN-S系统的保护接零

9
变配电装置
露天变压器设置符合规范要求，配电间安全防护措施和安全用具、警告标志齐全；配电闸门要朝外开，高处正中装20cm×30cm玻璃

验 收
结 论

验收人签字：
公司安全部门： 项目负责人：
方案编制人： 项目机电工长：
项目安全员：
验收日期： 年 月 日
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据或文字说明。
筑建安资70
电气绝缘电阻测试记录
筑建安2002
工程名称

施工单位

工程地点

班组负责人

计量单位
MΩ(兆欧)
测试日期
年 月 日
仪表型号

天气情况

气温
℃
测试项目
相 间
相 对 零
相 对 地
零对地
测试内容
A—B
B—C
C—A
A—N
B—N
C—N
A—E
B—E
C—E
N—E

_
， 、

测
试
结
果

参
加
人
员
签
字

方案编制人： 项目机电工长：

项目安全员： 测试人：

测试人： 填表人：

筑建安资 71
说 明

一、由项目电气施工负责人组织进行电气绝缘电阻测试，将测试数据认真记录于此表，交由项目安全员留存。
二、表中A代表第一相、B代表第二相、C代表第三相、N代表零线(中性线)、NE代表接地线。

电气接地电阻测试记录
筑建安2002
工程名称

施工单位

工程地点

班组负责人

计量单位

天气情况

气温
℃
仪表型号

测试日期

接地类型

测试内容
防雷接地
保护接地
重复接地
接 地
接 地

设 计 要 求
≤ Ω
≤ Ω
≤ Ω
≤ Ω
≤ Ω
测 试
结 论

参
加
人
贝
签
字

方案编制人： 项目机电工长：

项目安全员： 测试人：

测试人： 填表人：

筑建安资 72
说 明

一、由项目电气负责人组织进行电气接地电阻测试，将数据填入此表，交由项目安全员留存。
二、本表适用于各种类型接地电阻的测试。

电 工 巡 视 维 修 记 录
筑建安2002
工程名称

施工单位

工程地点

日 期
值 班 电 工
检 查 情 况
维 修 记 录
复 查 结 果
复 查 人 员
复 查 日 期

筑建安资 73
说 明

一、此表由当日值班电工负责填写，下班后交班组负责人检查，每周由班组负责人将此表交由项目专职安全员留存。
二、值班电工在巡视时发现问题应立即向班组负责人及项目电气负责人、项目专职安全员汇报，并作好记录。
三、由项目电气负责人及项目专职安全员对维修结果进行复查。

型钢井架物料提升机安装验收记录
筑建安2002
工程名称

施工单位

安装地点

验收时间

出厂合格证号

操作证号

验 收 项 目
验 收 结 果
验 收 项 目
验 收 结 果
卷扬机规格、机况

钢丝绳质量

基础是否按图施工

基础水平偏差

井
架
质
量
防腐质量

螺栓坚固质量

变形情况

对角线偏差

缆风绳安装质量

附着装置安装质量

垂直偏差
甲方向

乙方向

安
全
运
行
装
置
超高限位

下降限位装置

架体外侧防护

断绳保护装置

楼层停靠装置

进料口防护棚

进料口安全门

卸料平台防护门栏

吊篮安全门

运
空载运行情况

制动效果

行